Bronchoscopie systématique : l’approche des quatre points de repère

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour naviguer dans le labyrinthe bronchique de manière structurée, en divisant la bronchoscopie en une approche par étapes - l’approche des quatre points de repère.

Résumé

La bronchoscopie flexible est une procédure techniquement difficile et a été identifiée comme la procédure la plus importante qui devrait être intégrée dans un programme de formation basé sur la simulation pour les pneumologues. Cependant, des lignes directrices plus spécifiques qui régissent la formation en bronchoscopie sont nécessaires pour répondre à cette demande. Pour garantir aux patients un examen compétent, nous proposons une approche systématique et progressive, divisant la procédure en quatre « points de repère » pour aider les endoscopistes novices à naviguer dans le labyrinthe bronchique. La procédure peut être évaluée sur la base de trois mesures de résultats établies pour assurer une inspection approfondie et efficace de l’arbre bronchique : l’exhaustivité du diagnostic, les progrès structurés et la durée de la procédure.

L’approche par étapes, basée sur les quatre points de repère, est utilisée dans tous les centres de simulation au Danemark et est en cours de mise en œuvre aux Pays-Bas. Afin de fournir une rétroaction instantanée aux bronchoscopistes débutants lors de la formation et d’alléger les contraintes de temps des consultants, nous suggérons que les études futures mettent en œuvre l’intelligence artificielle comme outil de rétroaction et de certification lors de la formation de nouveaux bronchoscopistes.

Introduction

Le cancer du poumon est la principale cause de mortalité par cancer¹. Une bronchoscopie flexible est essentielle pour naviguer dans l’arbre bronchique et identifier les segments appropriés pour le diagnostic et la stadification du cancer du poumon et l’attribution au traitement approprié pour le patient². Des rendements plus faibles de matériel de biopsie diagnostique, des taux de complications plus élevés et une augmentation de l’inconfort du patient sont observés dans la première partie de la courbe d’apprentissage d’un stagiaire ^3,4,5. Pour assurer une pratique indépendante ou non supervisée sur les patients, des niveaux d’éducation satisfaisants doivent être atteints. Une modalité de formation pour garantir les compétences de base est l’apprentissage de la maîtrise basé sur la simulation, où le stagiaire pratique jusqu’à ce que les critères de compétence soient remplis⁶. Plusieurs outils ont été mis au point pour évaluer la performance de la bronchoscopie^7,8, et les mesures de performance suivantes ont été établies : (1) complétude diagnostique (DC) - proportion de segments visualisés⁹ ; (2) progrès structuré (SP) - nombre de segments visités dans l’ordre de progression correct¹⁰ ; et (3) le temps d’intervention (PT) - temps écoulé entre le passage par les cordes vocales et la fin de l’intervention⁹.

Les bronchoscopistes débutants peuvent être déroutés par le labyrinthe, qui ressemble à des bronches similaires, et plusieurs d’entre eux ne parviennent pas à suivre un cours de bronchoscopie par simulation¹¹, même s’il a été identifié comme la procédure technique la plus importante à apprendre en médecine pulmonaire¹². C’est pourquoi, à travers ce protocole, nous proposons une progression progressive et structurée à travers l’arbre bronchique (Figure 1), en nous appuyant sur quatre points de repère comme guide. Nous suggérons que les opérateurs novices soient formés selon cette approche pour assurer la visualisation de tous les segments bronchiques de manière structurée, dans les plus brefs délais, avec une manipulation correcte de l’endoscope.

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Protocole

Selon la loi danoise, une étude éducative sans la participation des patients ne nécessite pas d’approbation éthique.

1. Manipulation de la portée

1. Tenez le bronchoscope dans la main gauche avec le pouce gauche sur le levier de direction et l’index gauche sur le bouton d’aspiration. Utilisez la main droite pour tenir la partie distale du bronchoscope.
2. Tenir la lunette avec un bras et un poignet tendus, de sorte que le bouton d’aspiration pointe directement vers l’avant et que le levier de direction soit en position neutre, est défini comme la position neutre ou 0°. En tournant le poignet, tournez la lunette de visée à partir de la position neutre/0°.
3. Déplacez le pouce de haut en bas du levier pour fléchir et étendre l’extrémité distale de l’endoscope. Bougez le poignet et les mains, pas le bras et le corps.

2. Progression structurée : angle du périmètre et des quatre repères

1. Entrez dans les voies respiratoires par la bouche ou les narines. Passez les cordes vocales et entrez dans la trachée.
2. Trouvez systématiquement les quatre points de repère des points de repère 1 à 4 et notez l’angle correct de l’endoscope dans chaque position (Tableau 1).
   REMARQUE : L’approche des quatre points de repère est conçue de manière mémorable pour diminuer la charge cognitive des nouveaux bronchoscopistes. Il est basé sur un appariement entre l’angle du bronchoscope et la façon d’accéder aux différents lobes/points de repère. L’approche fournit donc aux stagiaires novices un outil d’entraînement de base pour naviguer dans le labyrinthe bronchique. Par exemple, en sachant si le bronchoscope est tenu à un angle de 90° vers la droite, il est possible de déterminer la position correcte pour inspecter le lobe supérieur droit. Lors de la visualisation du lobe ou du point de repère, il faut s’éloigner de l’angle désigné pour inspecter les segments individuels.
3. Trouvez les segments chronologiquement de 1 à 10, le côté droit en premier, puis le côté gauche en fonction des quatre points de repère.

3. Bronchoscopie systématique : l’approche des quatre points de repère

1. Point de repère 1 : La carène avec les bronches principales droite et gauche vue de la trachée (Figure 2)
   1. Placez le bronchoscope dans la partie distale de la trachée à un angle de 0° - la position neutre. Si l’orientation est perdue, retournez au point de repère 1 pour vous réorienter.
2. Point de repère 2 : segments 1, 2 et 3 à droite (lobe supérieur) (Figure 3)
   1. Tournez l’endoscope de 90° vers la droite tout en fléchissant l’extrémité distale du bronchoscope vers le haut en poussant le pouce gauche vers le bas pour examiner le lobe supérieur. Ce point de repère ressemble à l’étoile Mercedes.
   2. Lorsque vous visualisez l’étoile Mercedes, reportez-vous à l’angle de 90° pour inspecter les segments 1, 2 et 3.
3. Point de repère 3 : Segments 4 et 5 de droite (lobe médian) plus 6, 7, 8, 9 et 10 (lobe inférieur) (Figure 4)
   1. Passez à la bronche intermédiaire en plaçant l’extrémité distale de l’endoscope à un angle de 45° vers la droite pour voir les segments 4 et 5 (chiffres du côté latéral à un angle oblique).
   2. Encore une fois, reportez-vous à partir de l’angle de 45° pour inspecter les segments 4 et 5. Revenez à l’angle de 45° et étendez l’extrémité de l’endoscope en poussant l’aiguille vers le haut avec le pouce gauche pour inspecter le segment 6 (juste à l’opposé du lobe central).
   3. Tournez la lunette à un angle de 0° et progressez vers le lobe inférieur. Le segment 7 est situé médialement, et les segments 8, 9 et 10 (chiffres du côté latéral à un angle oblique) en bas. Reportez à partir de l’angle de 0° pour inspecter les segments 7 à 10.
4. Point de repère 4 : segments de gauche 1+2, 3, 4 et 5 (lobe supérieur), plus les segments 6, 8, 9 et 10 (lobe inférieur) (Figure 5)
   1. Déplacez le bronchoscope vers la bronche principale gauche (angle de 90° vers la gauche), vers le haut pour voir le lobe supérieur et vers le bas pour voir le lobe inférieur.
   2. Gardez la lunette à un angle de 90° pour inspecter le lobe supérieur gauche avec la lingula. Différer à partir de l’angle de 90° pour inspecter les segments 1+2 et 3 (lobe supérieur gauche) et les segments 4 et 5 (lingula).
   3. Retournez à la bronche principale gauche, tournez la lunette à un angle de 45° et étendez l’extrémité du bronchoscope pour inspecter le segment 6, qui est opposé aux segments 4 et 5 (lingula).
   4. Tournez la lunette à un angle de 0° pour visualiser le lobe inférieur avec les segments 8, 9 et 10. Différez à partir de l’angle de 0° pour inspecter les segments.
      REMARQUE : Il n’y a pas de segment 7 sur le côté gauche, car cette zone est remplie par le cœur. Les segments 4 et 5 ainsi que 8, 9 et 10 suivent la même numérotation que pour le côté droit et sont numérotés à partir du côté latéral à un angle oblique (figure 6).

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Résultats

L’approche des quatre points de repère est enseignée au CAMES depuis 2011, où le cours de bronchoscopie par simulation se termine par la réussite d’un test de finalisation¹³. De 2015 à 2017, 77 participants se sont inscrits au cours, dont seulement 33 (43%) l’ont terminé¹¹. Le faible taux d’achèvement est dû à plusieurs facteurs : les contraintes de temps, le fait que le cours ne soit pas obligatoire, le congé de maternité et l’absence de temps protég?...

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Discussion

Nous proposons une inspection systématique et complète des segments bronchiques, en divisant la bronchoscopie en quatre points de repère pour aider à guider les bronchoscopistes débutants à travers le labyrinthe bronchique. Étant donné qu’il est nécessaire d’avoir des lignes directrices plus spécifiques qui régissent l’entraînement à la bronchoscopie¹⁴, nous proposons que notre approche systématique et progressive soit évaluée à l’aide de trois mesures de résultats de bas...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Evis Exera II	Olympus	Not provided	Endoscopy Tower
BF-Q180 Bronchoscope	Olympus	Not provided	Flexible Bronchoscope
CLA Broncho Boy	CLA	Not provided	Bronchial Tree Phantom