Broncoscopia Sistemática: a Abordagem dos Quatro Marcos

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para navegar no labirinto brônquico de forma estruturada, dividindo a broncoscopia em uma abordagem passo a passo - a abordagem dos quatro pontos de referência.

Resumo

A broncoscopia flexível é um procedimento tecnicamente difícil e tem sido apontada como o procedimento mais importante que deve ser integrado a um programa de treinamento baseado em simulação para pneumologistas. No entanto, diretrizes mais específicas que regem o treinamento em broncoscopia são necessárias para atender a essa demanda. Para garantir aos pacientes um exame competente, propomos uma abordagem sistemática e escalonada, dividindo o procedimento em quatro "pontos de referência" para apoiar os endoscopistas novatos a navegar no labirinto brônquico. O procedimento pode ser avaliado com base em três medidas de desfecho estabelecidas para garantir uma inspeção completa e eficaz da árvore brônquica: completude diagnóstica, progresso estruturado e tempo de procedimento.

A abordagem stepwise baseada nos quatro pontos de referência é usada em todos os centros de simulação na Dinamarca e está sendo implementada na Holanda. Para fornecer feedback instantâneo aos broncoscopistas novatos durante o treinamento e para aliviar as restrições de tempo dos consultores, sugerimos que estudos futuros implementem a inteligência artificial como uma ferramenta de feedback e certificação ao treinar novos broncoscopistas.

Introdução

O câncer de pulmão é a principal causa de mortalidade por câncer¹. A broncoscopia flexível é essencial para navegar pela árvore brônquica e identificar os segmentos corretos para o diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão e alocação para o tratamento correto do paciente². Menores rendimentos de material de biópsia diagnóstica, maiores taxas de complicações e maior desconforto do paciente são observados na parte inicial da curva de aprendizado de um estagiário ^3,4,5. Para garantir uma prática independente/não supervisionada nos pacientes, níveis educacionais satisfatórios devem ser alcançados. Uma modalidade de treinamento para garantir a competência básica é o aprendizado de domínio baseado em simulação, onde o estagiário pratica até que os critérios de proficiência sejam atendidos⁶. Vários instrumentos foram desenvolvidos para avaliar o desempenho da broncoscopia^7,8, e as seguintes medidas de desempenho foram estabelecidas: (1) completitude diagnóstica (CD)-proporção de segmentos visualizados⁹; (2) progresso estruturado (PP) – número de segmentos visitados na ordem de progressão correta¹⁰; e (3) tempo de procedimento (TP) - tempo desde a passagem pelas pregas vocais até o final do^{procedimento9}.

Broncoscopistas novatos podem ser confundidos com o labirinto, parecendo brônquios semelhantes, e muitos não conseguem concluir um curso de broncoscopia baseada em simulação¹¹, embora tenha sido identificado como o procedimento técnico mais importante para aprender em medicina pulmonar¹². Portanto, por meio desse protocolo, propomos uma progressão estruturada e escalonada através da árvore brônquica (Figura 1), tendo quatro pontos como guia. Sugerimos que operadores iniciantes sejam ensinados de acordo com essa abordagem para garantir a visualização de todos os segmentos brônquicos de forma estruturada, no menor espaço de tempo, com manuseio correto do escopo.

Protocolo

Seguindo a lei dinamarquesa, um estudo educacional sem a participação de pacientes não requer aprovação ética.

1. Tratamento do âmbito de aplicação

1. Segure o broncoscópio na mão esquerda com o polegar esquerdo na alavanca de direção e o indicador esquerdo no botão de sucção. Use a mão direita para segurar a parte distal do broncoscópio.
2. Segurar o escopo com um braço e pulso retos, de modo que o botão de sucção esteja apontando diretamente para frente e a alavanca de direção esteja na posição neutra, é definido como a posição neutra ou 0°. Ao torcer o pulso, gire o escopo da posição neutra/0°.
3. Mova o polegar para cima e para baixo na alavanca para flexionar e estender a extremidade distal do endoscópio. Mova o pulso e as mãos, não o braço e o corpo.

2. Progresso estruturado: ângulo do escopo e dos quatro marcos

1. Entrar nas vias aéreas pela boca ou narinas. Passe as cordas vocais e entre na traqueia.
2. Localizar sistematicamente os quatro pontos de referência dos pontos 1 a 4 e observar o ângulo correto do endoscópio em cada posição (Tabela 1).
   NOTA: A abordagem dos quatro pontos de referência é projetada de forma memorável para diminuir a carga cognitiva para novos broncoscopistas. Baseia-se em um pareamento entre o ângulo do broncoscópio e como acessar os diferentes lóbulos/pontos de referência. A abordagem, portanto, fornece aos estagiários novatos uma ferramenta básica de treinamento para navegar pelo labirinto brônquico. Como exemplo, sabendo-se se o broncoscópio é mantido em um ângulo de 90° para a direita, a posição correta para inspecionar o lobo superior direito pode ser determinada. Ao visualizar o lóbulo ou ponto de referência, deve-se adiar do ângulo designado para inspecionar os segmentos individuais.
3. Encontre os segmentos cronologicamente de 1 a 10, primeiro o lado direito e depois o lado esquerdo de acordo com os quatro pontos de referência.

3. Broncoscopia sistemática: a abordagem dos quatro marcos

1. Ponto de referência 1: A carina com o brônquio principal direito e esquerdo visto da traqueia (Figura 2)
   1. Localize o broncoscópio na parte distal da traqueia em um ângulo de 0° - a posição neutra. Se a orientação for perdida, volte ao marco 1 para reorientar.
2. Ponto 2: Segmentos 1, 2 e 3 direitos (lobo superior) (Figura 3)
   1. Gire o endoscópio 90° para a direita e, ao mesmo tempo, flexione a extremidade distal do broncoscópio para cima, empurrando o polegar esquerdo para baixo para investigar o lobo superior. Este marco lembra a estrela da Mercedes.
   2. Ao visualizar a estrela Mercedes, adie do ângulo de 90° para inspecionar os segmentos 1, 2 e 3.
3. Ponto 3: Segmentos 4 e 5 direitos (lobo médio) mais 6, 7, 8, 9 e 10 (lobo inferior) (Figura 4)
   1. Passar para o brônquio intermédio colocando a extremidade distal do endoscópio em um ângulo de 45° à direita para ver os segmentos 4 e 5 (números do lado lateral em um ângulo oblíquo).
   2. Novamente, adie do ângulo de 45° para inspecionar os segmentos 4 e 5. Volte para o ângulo de 45° e estenda a ponta do endoscópio empurrando o lewer de guisagem para cima com o polegar esquerdo para inspecionar o segmento 6 (logo oposto ao lobo médio).
   3. Gire o escopo para um ângulo de 0° e progrida para o lobo inferior. O segmento 7 está localizado medialmente e os segmentos 8, 9 e 10 (números do lado lateral em um ângulo oblíquo) na parte inferior. Adiar do ângulo de 0° para inspecionar os segmentos 7-10.
4. Ponto 4: Segmentos esquerdos 1+2, 3, 4 e 5 (lobo superior), mais os segmentos 6, 8, 9 e 10 (lobo inferior) (Figura 5)
   1. Mova o broncoscópio para o brônquio principal esquerdo (ângulo de 90° para a esquerda), para cima para ver o lobo superior e para baixo para ver o lobo inferior.
   2. Mantenha o escopo em um ângulo de 90° para inspecionar o lobo superior esquerdo com a língula. Adiar do ângulo de 90° para inspecionar os segmentos 1+2 e 3 (lobo superior esquerdo) e os segmentos 4 e 5 (língula).
   3. Volte para o brônquio principal esquerdo, gire o escopo para um ângulo de 45° e estenda a extremidade do broncoscópio para inspecionar o segmento 6, que é oposto aos segmentos 4 e 5 (língula).
   4. Gire o escopo para um ângulo de 0° para visualizar o lobo inferior com os segmentos 8, 9 e 10. Adie do ângulo de 0° para inspecionar os segmentos.
      NOTA: Não há segmento 7 no lado esquerdo, pois esta área é preenchida pelo coração. Os segmentos 4 e 5 mais 8, 9 e 10 seguem a mesma numeração do lado direito e são numerados do lado lateral em um ângulo oblíquo (Figura 6).

Resultados

A abordagem dos quatro marcos é ensinada no CAMES desde 2011, onde o curso de broncoscopia baseada em simulação é concluído com a aprovação em um teste final¹³. De 2015 a 2017, 77 participantes ingressaram no curso, dos quais apenas 33 (43%) concluíram¹¹. A baixa taxa de conclusão deveu-se a vários fatores: restrição de tempo, não obrigatoriedade do curso, licença-maternidade e tempo livre para treinar. Dos que concluíram o curso, 14 (42%) acharam que o fator...

Discussão

Propomos uma inspeção sistemática e completa dos segmentos brônquicos, dividindo a broncoscopia em quatro pontos para ajudar a guiar broncoscopistas novatos pelo labirinto brônquico. Como diretrizes mais específicas que regem o treinamento em broncoscopia^{são necessárias 14}, propomos que nossa abordagem sistemática e passo a passo seja avaliada por meio de três medidas básicas de desfecho: CD, PS e TP.

DC e TP são medidas de desfecho estabelecidas e as prime...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Evis Exera II	Olympus	Not provided	Endoscopy Tower
BF-Q180 Bronchoscope	Olympus	Not provided	Flexible Bronchoscope
CLA Broncho Boy	CLA	Not provided	Bronchial Tree Phantom