Broncoscopia sistematica: l'approccio dei quattro punti di riferimento

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo per navigare nel labirinto bronchiale in modo strutturato, suddividendo la broncoscopia in un approccio graduale, l'approccio dei quattro punti di riferimento.

Abstract

La broncoscopia flessibile è una procedura tecnicamente difficile ed è stata identificata come la procedura più importante che dovrebbe essere integrata in un programma di formazione basato sulla simulazione per pneumologi. Tuttavia, per soddisfare questa domanda sono necessarie linee guida più specifiche che regolano la formazione in broncoscopia. Per garantire ai pazienti un esame competente, proponiamo un approccio sistematico e graduale, suddividendo la procedura in quattro "punti di riferimento" per supportare gli endoscopisti alle prime armi nella navigazione nel labirinto bronchiale. La procedura può essere valutata sulla base di tre misure di esito stabilite per garantire un'ispezione approfondita ed efficace dell'albero bronchiale: completezza diagnostica, progresso strutturato e tempo di procedura.

L'approccio graduale, basato sui quattro punti di riferimento, è utilizzato in tutti i centri di simulazione in Danimarca ed è in fase di implementazione nei Paesi Bassi. Per fornire un feedback immediato ai broncoscopisti alle prime armi durante la formazione e per alleviare i vincoli di tempo dei consulenti, suggeriamo che gli studi futuri dovrebbero implementare l'intelligenza artificiale come strumento di feedback e certificazione durante la formazione di nuovi broncoscopisti.

Introduzione

Il cancro del polmone è la principale causa di mortalità per cancro¹. La broncoscopia flessibile è essenziale per navigare attraverso l'albero bronchiale e identificare i segmenti corretti per la diagnosi e la stadiazione del cancro del polmone e l'assegnazione al trattamento corretto per il paziente². Minori rese di materiale diagnostico per biopsia, tassi di complicanze più elevati e un maggiore disagio del paziente si osservano nella prima parte della curva di apprendimento di un tirocinante ^3,4,5. Per garantire una pratica indipendente/non supervisionata sui pazienti, devono essere soddisfatti livelli di istruzione soddisfacenti. Una modalità di formazione per garantire la competenza di base è l'apprendimento basato sulla padronanza basato sulla simulazione, in cui il tirocinante si esercita fino a quando non vengono soddisfatti i criteri di competenza⁶. Sono stati sviluppati diversi strumenti per valutare le prestazioni della broncoscopia ^7,8 e sono state stabilite le seguenti misure di prestazione: (1) completezza diagnostica (DC)-proporzione dei segmenti visualizzati⁹; (2) progresso strutturato (SP) - numero di segmenti visitati nell'ordine di progressione corretto¹⁰; e (3) tempo di procedura (PT)-tempo che intercorre tra il passaggio attraverso le corde vocali e la fine della procedura⁹.

I broncoscopisti alle prime armi possono essere confusi dal labirinto, assomigliando a bronchi simili, e molti non riescono a completare un corso di broncoscopia basata sulla simulazione¹¹, anche se è stata identificata come la procedura tecnica più importante da imparare in medicina polmonare¹². Pertanto, attraverso questo protocollo, proponiamo una progressione graduale e strutturata attraverso l'albero bronchiale (Figura 1), basandosi su quattro punti di riferimento come guida. Suggeriamo che gli operatori alle prime armi vengano istruiti secondo questo approccio per garantire la visualizzazione di tutti i segmenti bronchiali in modo strutturato, nel minor tempo possibile, con una corretta gestione dell'endoscopio.

Protocollo

Secondo la legge danese, uno studio educativo senza la partecipazione dei pazienti non richiede l'approvazione etica.

1. Gestione dell'ambito di applicazione

1. Tenere il broncoscopio nella mano sinistra con il pollice sinistro sulla leva dello sterzo e l'indice sinistro sul pulsante di aspirazione. Utilizzare la mano destra per tenere la parte distale del broncoscopio.
2. Tenere il cannocchiale con il braccio e il polso dritti, in modo che il pulsante di aspirazione sia rivolto direttamente in avanti e la leva dello sterzo sia in posizione neutra, è definito come posizione neutra o 0°. Ruotando il polso, ruotare il cannocchiale dalla posizione neutra/0°.
3. Muovere il pollice verso l'alto e verso il basso sulla leva per flettere ed estendere l'estremità distale dell'endoscopio. Muovi il polso e le mani, non il braccio e il corpo.

2. Progressi strutturati: angolo dell'ambito di applicazione e quattro punti di riferimento

1. Entra nelle vie respiratorie attraverso la bocca o le narici. Passare le corde vocali ed entrare nella trachea.
2. Individuare sistematicamente i quattro punti di riferimento dai punti di riferimento da 1 a 4 e annotare l'angolazione corretta dell'endoscopio in ciascuna posizione (Tabella 1).
   NOTA: L'approccio dei quattro punti di riferimento è progettato in modo memorabile per ridurre il carico cognitivo per i nuovi broncoscopisti. Si basa su un abbinamento tra l'angolo del broncoscopio e il modo in cui accedere ai diversi lobi/punti di riferimento. L'approccio, quindi, fornisce ai tirocinanti alle prime armi uno strumento di formazione di base per navigare attraverso il labirinto bronchiale. Ad esempio, sapendo se il broncoscopio è tenuto con un angolo di 90° verso destra, è possibile determinare la posizione corretta per ispezionare il lobo superiore destro. Quando si visualizza il lobo o il punto di riferimento, è necessario allontanarsi dall'angolo designato per ispezionare i singoli segmenti.
3. Trova i segmenti in ordine cronologico da 1 a 10, prima il lato destro, poi il lato sinistro in base ai quattro punti di riferimento.

3. Broncoscopia sistematica: l'approccio dei quattro punti di riferimento

1. Punto di riferimento 1: La carena con il bronco principale destro e sinistro visto dalla trachea (Figura 2)
   1. Posizionare il broncoscopio nella parte distale della trachea con un angolo di 0°, la posizione neutra. Se l'orientamento viene perso, tornare al punto di riferimento 1 per riorientare.
2. Punto di riferimento 2: segmenti 1, 2 e 3 a destra (lobo superiore) (Figura 3)
   1. Ruotare l'endoscopio di 90° verso destra e allo stesso tempo flettere l'estremità distale del broncoscopio verso l'alto spingendo il pollice sinistro verso il basso per indagare il lobo superiore. Questo punto di riferimento assomiglia alla stella Mercedes.
   2. Quando si visualizza la stella Mercedes, allontanarsi dall'angolo di 90° per ispezionare i segmenti 1, 2 e 3.
3. Punto di riferimento 3: segmenti destro 4 e 5 (lobo medio) più 6, 7, 8, 9 e 10 (lobo inferiore) (Figura 4)
   1. Passare al bronco intermedio posizionando l'estremità distale dell'endoscopio con un angolo di 45° verso destra per vedere i segmenti 4 e 5 (numeri dal lato laterale ad angolo obliquo).
   2. Anche in questo caso, allontanarsi dall'angolo di 45° per ispezionare i segmenti 4 e 5. Tornare all'angolo di 45° ed estendere la punta dell'endoscopio spingendo la lama di stufato verso l'alto con il pollice sinistro per ispezionare il segmento 6 (appena opposto al lobo centrale).
   3. Ruotare il cannocchiale con un angolo di 0° e passare al lobo inferiore. Il segmento 7 si trova medialmente e i segmenti 8, 9 e 10 (numeri dal lato laterale ad angolo obliquo) in basso. Allontanarsi dall'angolo di 0° per ispezionare i segmenti 7-10.
4. Punto di riferimento 4: Segmenti sinistri 1+2, 3, 4 e 5 (lobo superiore), più i segmenti 6, 8, 9 e 10 (lobo inferiore) (Figura 5)
   1. Spostare il broncoscopio sul bronco principale sinistro (angolo di 90° a sinistra), verso l'alto per vedere il lobo superiore e verso il basso per vedere il lobo inferiore.
   2. Tenere il cannocchiale a un angolo di 90° per ispezionare il lobo superiore sinistro con la lingula. Allontanarsi dall'angolo di 90° per ispezionare i segmenti 1+2 e 3 (lobo superiore sinistro) e i segmenti 4 e 5 (lingula).
   3. Tornare al bronco principale sinistro, ruotare l'endoscopio a un angolo di 45° ed estendere l'estremità del broncoscopio per ispezionare il segmento 6, che si trova in opposizione ai segmenti 4 e 5 (lingula).
   4. Ruotare l'oscilloscopio con un angolo di 0° per visualizzare il lobo inferiore con i segmenti 8, 9 e 10. Allontanarsi dall'angolo di 0° per ispezionare i segmenti.
      NOTA: Non c'è il segmento 7 sul lato sinistro, poiché quest'area è riempita dal cuore. I segmenti 4 e 5 più 8, 9 e 10 seguono la stessa numerazione del lato destro e sono numerati dal lato laterale con un angolo obliquo (Figura 6).

Risultati

L'approccio dei quattro punti di riferimento è stato insegnato al CAMES dal 2011, dove il corso di broncoscopia basato sulla simulazione si conclude con il superamento di un test finale¹³. Dal 2015 al 2017, 77 partecipanti si sono iscritti al corso, di cui solo 33 (43%) lo hanno completato¹¹. Il basso tasso di completamento è dovuto a diversi fattori: vincoli di tempo, il fatto che il corso non sia obbligatorio, il congedo di maternità e l'assenza di tempo protetto per l...

Discussione

Proponiamo un'ispezione sistematica e completa dei segmenti bronchiali, suddividendo la broncoscopia in quattro punti di riferimento per aiutare a guidare i broncoscopisti alle prime armi attraverso il labirinto bronchiale. Poiché sono necessarie linee guida più specifiche che regolano l'addestramento in broncoscopia¹⁴, proponiamo che il nostro approccio sistematico e graduale sia valutato utilizzando tre misure di esito di base: DC, SP e PT.

DC e PT sono misure di e...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Evis Exera II	Olympus	Not provided	Endoscopy Tower
BF-Q180 Bronchoscope	Olympus	Not provided	Flexible Bronchoscope
CLA Broncho Boy	CLA	Not provided	Bronchial Tree Phantom