Систематическая бронхоскопия: подход «Четыре вехи»

Резюме

Здесь мы представляем протокол для навигации по бронхиальному лабиринту в структурированном виде, разделяя бронхоскопию на поэтапный подход - подход четырех ориентиров.

Аннотация

Гибкая бронхоскопия является технически сложной процедурой и была определена как наиболее важная процедура, которая должна быть интегрирована в программу обучения пульмонологов на основе симуляции. Тем не менее, для удовлетворения этого спроса необходимы более конкретные руководящие принципы, регулирующие обучение бронхоскопии. Чтобы обеспечить пациентам грамотное обследование, мы предлагаем системный, поэтапный подход, разбивая процедуру на четыре «ориентира» для помощи начинающим эндоскопистам, ориентирующимся в бронхиальном лабиринте. Процедура может быть оценена на основе трех установленных критериев исхода, чтобы обеспечить тщательный и эффективный осмотр бронхиального дерева: диагностическая полнота, структурированный прогресс и время процедуры.

Поэтапный подход, основанный на четырех ориентирах, используется во всех симуляционных центрах Дании и внедряется в Нидерландах. Чтобы обеспечить мгновенную обратную связь с начинающими бронхоскопистами во время обучения и снять временные ограничения с консультантов, мы предлагаем, чтобы в будущих исследованиях искусственный интеллект был внедрен в качестве инструмента обратной связи и сертификации при обучении новых бронхоскопистов.

Введение

Рак легких является основной причиной смертности от рака¹. Гибкая бронхоскопия необходима для навигации по бронхиальному дереву и определения правильных сегментов для диагностики и определения стадии рака легких, а также для назначения правильного лечения пациенту². Более низкий выход диагностического биопсийного материала, более высокая частота осложнений и повышенный дискомфорт пациента наблюдаются на ранней стадии кривой обучения обучаемого ^3,4,5. Для обеспечения независимой/неконтролируемой практики с пациентами должен быть достигнут удовлетворительный уровень образования. Одним из методов обучения, обеспечивающих базовую компетентность, является обучение на основе моделирования, при котором обучаемый практикуется до тех пор, пока не будут достигнуты критерии владения языком⁶. Было разработано несколько инструментов для оценки эффективности бронхоскопии^7,8, и были установлены следующие показатели эффективности: (1) диагностическая полнота (ДК) – доля визуализированных сегментов⁹; (2) структурированный прогресс (SP) – количество посещенных сегментов в правильном порядке прогрессии¹⁰; и (3) время процедуры (PT) – время от прохождения через голосовые связки до окончания процедуры⁹.

Начинающие бронхоскописты могут быть сбиты с толку лабиринтом, похожим на похожие бронхи, и некоторые из них не могут пройти курс по симуляционной бронхоскопии¹¹, несмотря на то, что она была определена как наиболее важная техническая процедура, которую необходимо изучить в пульмонологии12. Таким образом, с помощью этого протокола мы предлагаем поэтапную, структурированную прогрессию через бронхиальное дерево (рис. 1), опираясь на четыре ориентира в качестве ориентира. Мы предлагаем обучать начинающих операторов в соответствии с этим подходом, чтобы обеспечить визуализацию всех бронхиальных сегментов структурированным образом, в кратчайшие сроки, при правильном обращении с эндоскопом.

протокол

В соответствии с датским законодательством, образовательное исследование без участия пациентов не требует этического одобрения.

1. Обращение с прицелом

1. Держите бронхоскоп в левой руке большим пальцем левой руки на рычаге рулевого управления и указательным пальцем левой руки на кнопке всасывания. Правой рукой придерживайте дистальную часть бронхоскопа.
2. Удержание прицела прямой рукой и запястьем так, чтобы кнопка всасывания была направлена прямо вперед, а рычаг рулевого управления находился в нейтральном положении, определяется как нейтральное положение или 0°. Поворачивая запястье, поверните прицел из нейтрального положения/0°.
3. Перемещайте большой палец вверх и вниз рычага, чтобы согнуть и раздвинуть дистальный конец эндоскопа. Двигайте запястьем и кистями, а не рукой и телом.

2. Структурированный прогресс: угол охвата и четыре вехи

1. Проникают в дыхательные пути либо через рот, либо через ноздри. Пропустите голосовые связки и войдите в трахею.
2. Систематически находите четыре ориентира от ориентиров 1 до 4 и отмечайте правильный угол наклона эндоскопа в каждом положении (табл. 1).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Подход «четыре ориентира» разработан таким образом, чтобы снизить когнитивную нагрузку для новых бронхоскопистов. Он основан на сопоставлении угла бронхоскопа с тем, как получить доступ к различным долям/ориентирам. Таким образом, этот подход предоставляет начинающим обучающимся базовый тренировочный инструмент для навигации по бронхиальному лабиринту. Например, зная, что бронхоскоп находится под углом 90° вправо, можно определить правильное положение для осмотра правой верхней доли. При визуализации лепестка или ориентира следует отклониться от заданного угла, чтобы рассмотреть отдельные сегменты.
3. Найдите отрезки в хронологическом порядке от 1 до 10, сначала правая сторона, затем левая часть в соответствии с четырьмя ориентирами.

3. Систематическая бронхоскопия: подход четырех ориентиров

1. Ориентир 1: Киль с правым и левым главным бронхом, вид из трахеи (рис. 2)
   1. Расположите бронхоскоп в дистальной части трахеи под углом 0° - нейтральное положение. Если ориентация потеряна, вернитесь к ориентиру 1, чтобы переориентироваться.
2. Ориентир 2: правые сегменты 1, 2 и 3 (верхняя доля) (рис. 3)
   1. Поверните эндоскоп на 90° вправо, одновременно сгибая дистальный конец бронхоскопа вверх, нажимая большим пальцем левой руки вниз, чтобы исследовать верхнюю долю. Эта достопримечательность напоминает звезду Мерседеса.
   2. При визуализации звезды Mercedes отложите угол 90°, чтобы осмотреть сегменты 1, 2 и 3.
3. Ориентир 3: правые сегменты 4 и 5 (средняя доля) плюс 6, 7, 8, 9 и 10 (нижняя доля) (рис. 4)
   1. Переходите к промежуточному бронху, расположив дистальный конец эндоскопа под углом 45° вправо, чтобы увидеть сегменты 4 и 5 (цифры с боковой стороны под косым углом).
   2. Опять же, отложите угол 45°, чтобы осмотреть сегменты 4 и 5. Вернитесь к углу 45° и вытяните кончик эндоскопа, толкая тушеный левый левый левый левый левый сегмент (прямо напротив средней доли).
   3. Поверните прицел под углом 0° и перейдите к нижнему лепестку. Сегмент 7 расположен медиально, а сегменты 8, 9 и 10 (номера с боковой стороны под косым углом) внизу. Отложите от угла 0°, чтобы осмотреть сегменты 7-10.
4. Ориентир 4: Левые сегменты 1+2, 3, 4 и 5 (верхний лепесток), а также сегменты 6, 8, 9 и 10 (нижний лепесток) (рис. 5)
   1. Переместите бронхоскоп к левому главному бронху (угол 90° влево), вверх, чтобы увидеть верхнюю долю, и вниз, чтобы увидеть нижнюю долю.
   2. Держите эндоскоп под углом 90°, чтобы осмотреть левую верхнюю долю с помощью лингулы. Отойдите от угла 90°, чтобы осмотреть сегменты 1+2 и 3 (левая верхняя доля) и сегменты 4 и 5 (лингула).
   3. Вернитесь к левому главному бронху, поверните эндоскоп под углом 45° и вытяните конец бронхоскопа, чтобы осмотреть сегмент 6, который находится напротив сегментов 4 и 5 (лингула).
   4. Поверните осциллограф под углом 0°, чтобы визуализировать нижний лепесток с сегментами 8, 9 и 10. Отложите угол 0°, чтобы осмотреть сегменты.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Сегмент 7 с левой стороны отсутствует, так как эта область заполнена сердцем. Сегменты 4 и 5, а также 8, 9 и 10 имеют ту же нумерацию, что и правая сторона, и нумеруются с боковой стороны под косым углом (рис. 6).

Результаты

С 2011 года в CAMES преподается подход четырех ориентиров, где курс бронхоскопии, основанный на моделировании, завершается сдачей заключительного теста¹³. С 2015-2017 гг. на курс поступило 77 участников, из которых только 33 (43%) завершили его^11. Низкий процент завершения об?...

Обсуждение

Мы предлагаем систематическое и полное обследование бронхиальных сегментов, разделив бронхоскопию на четыре ориентира, чтобы помочь начинающим бронхоскопистам пройти через бронхиальный лабиринт. Поскольку необходимы более конкретные рекомендации, регулирующие обучение бронхоскоп...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Evis Exera II	Olympus	Not provided	Endoscopy Tower
BF-Q180 Bronchoscope	Olympus	Not provided	Flexible Bronchoscope
CLA Broncho Boy	CLA	Not provided	Bronchial Tree Phantom