Escisión artroscópica de quistes del ligamento cruzado posterior mediante doble abordaje posteromedial

Resumen

Presentamos un abordaje quirúrgico para el tratamiento de los quistes del ligamento cruzado posterior mediante un abordaje artroscópico doble posteromedial.

Resumen

Los quistes del ligamento cruzado de la rodilla son una afección poco frecuente. Los quistes del ligamento cruzado posterior de la rodilla son menos comunes que los quistes del ligamento cruzado anterior. En pacientes con quistes aislados asintomáticos del ligamento cruzado de la rodilla, se recomienda un tratamiento conservador. Los quistes sintomáticos del ligamento cruzado de la rodilla se manifiestan principalmente como dolor de hiperflexión de rodilla, dolor de enderezamiento, molestias en la rodilla después de estar de pie durante mucho tiempo o caminar durante mucho tiempo, etcétera, lo que afecta gravemente la calidad de vida, se puede realizar un tratamiento quirúrgico. Los tratamientos quirúrgicos se pueden dividir en punción de quiste guiada por ultrasonido y procedimiento de extracción de líquido y cistectomía artroscópica. Los quistes son en su mayoría lobulados con una pared de quiste de múltiples capas, la extracción de líquido del quiste no elimina la pared del quiste por completo, sino que simplemente extrae el líquido del quiste, lo que lleva a una alta tasa de recurrencia. La cirugía artroscópica puede extirpar completamente la pared del quiste con poco traumatismo, una baja tasa de recurrencia y una rápida recuperación postoperatoria, por lo que la resección artroscópica es el método de tratamiento más común y preferido. Dado que los quistes del ligamento cruzado posterior ocurren principalmente detrás del ligamento, eliminamos la pared del quiste agregando un enfoque posteromedial doble a la articulación de la rodilla, y la pared del quiste se elimina bajo visión directa, que es fácil de operar, la pared del quiste se elimina por completo, el trauma es pequeño, la recuperación postoperatoria es rápida y no hay recurrencia. En este caso, se extirparon 8 quistes del ligamento cruzado posterior con un alivio completo de los síntomas postoperatorios, sin complicaciones quirúrgicas y sin recurrencia a 1 año de seguimiento.

Introducción

Los quistes articulares son lesiones quísticas, y el líquido del quiste es un líquido gelatinoso transparente que se puede encontrar en el ligamento, el menisco, la membrana sinovial y otras partes de la articulación de la rodilla ^1,2. El alto estrés mecánico puede conducir fácilmente a la formación de quistes, por lo que los quistes son más comunes en la articulación de la rodilla ^3,4, y los quistes de Baker son el tipo más común de quistes⁵. Los quistes del ligamento cruzado de la rodilla son raros, ocurriendo incidentalmente en el 0,2% al 1,3% de los casos escaneados con resonancia magnética (RM) de rodilla y en el 0,6% de los pacientes examinados con artroscopia de rodilla ^6,7. Los quistes del ligamento cruzado posterior son más raros, y Brown y Dandy informaron que después de realizar una artroscopia de rodilla en 6.500 pacientes, encontraron solo 35 quistes de ligamento y solo 6 del ligamento cruzado posterior⁵. Los quistes del ligamento de la rodilla pueden ocurrir independientemente del sexo o la edad, pero son más comunes en hombres de 20 a 40 años ^4,8.

Se desconoce la causa de los quistes del ligamento cruzado. Para el diagnóstico no invasivo de los quistes del ligamento de la rodilla, la resonancia magnética puede mostrar claramente la relación entre el tamaño y la posición del quiste y es el método diagnóstico más preciso 4,6,9,10. La extirpación artroscópica de los quistes es el método de tratamiento más eficaz y recomendado 4,6,9,10. La artroscopia puede ver el sitio del quiste directamente y eliminar completamente la pared del quiste, la tasa de recurrencia es extremadamente baja y el paciente se recupera rápidamente después de la cirugía ^7,9,10. Los quistes del ligamento cruzado posterior son mayoritariamente lobulados o multiloculados, la mayoría de los cuales se localizan principalmente detrás del ligamento cruzado posterior, y en el 12,5% de los pacientes, el quiste se localiza principalmente anterior al ligamento cruzado posterior 11 (Figura 1A,B).

Se pueden utilizar muchos tratamientos para tratar los quistes del ligamento cruzado posterior, como la ecografía y la paracentesis articular guiada por tomografía computarizada. Sin embargo, varios estudios han demostrado que existe un riesgo potencialmente mayor de recurrencia, por lo que estos procedimientos no eliminan las paredes del quiste¹². La extirpación artroscópica de quistes es el estándar de oro para el tratamiento de los quistes del ligamento cruzado posterior. La cirugía artroscópica puede extirpar completamente la pared del quiste, pero es difícil extirpar los quistes del ligamento cruzado dorsal solo por el abordaje anterior. Abreu et ^al.12 introdujeron un abordaje para la extirpación artroscópica de quistes de PCL mediante un portal transseptal, y es seguro y eficaz. Tsai et ^al.13 reportaron que el abordaje transseptal para la resección de quistes del ligamento cruzado posterior fue exitoso en 15 pacientes y no hubo recurrencia. El abordaje transeptal requiere la adición de un abordaje posterolateral, por lo que aumenta el riesgo de dañar el nervio peroneo común y el haz neurovascular poplíteo. Para evitar estos riesgos, presentamos un abordaje quirúrgico para tratar los quistes del ligamento cruzado posterior mediante un abordaje artroscópico doble posteromedial. Nuestro enfoque no requiere un abordaje posterolateral adicional; No hay riesgo de lesionar el nervio peroneo común. Utilizamos el abordaje doble posteromedial, que mantiene todo el proceso quirúrgico en el lado medial del tabique posterior, reduciendo así la posibilidad de dañar el haz neurovascular poplíteo. La técnica produce los mismos resultados y es más segura que el abordaje transeptal. Este abordaje quirúrgico está especialmente indicado para la extirpación de quistes localizados en la cara dorsal del ligamento cruzado posterior. El abordaje quirúrgico es más ventajoso si el quiste está compartimentado o cerca del extremo tibial.

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Protocolo

El protocolo sigue las directrices del Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para su inclusión y los datos generados como parte de este estudio. Los pacientes inscritos en este estudio tenían entre 18 y 60 años. Se incluyeron en el estudio un total de ocho pacientes, cinco mujeres y tres hombres.

1. Preparación preoperatoria

1. Utilice los siguientes criterios de inclusión y exclusión para inscribir pacientes en este estudio.
   1. Utilizar estos criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico claro de quiste del ligamento cruzado posterior mediante resonancia magnética de rodilla; pacientes con dolor significativo de rodilla, dolor por hiperextensión y otros síntomas que pueden ser causados por un quiste del ligamento cruzado posterior o pacientes con lesiones de menisco combinadas que requieren tratamiento artroscópico; pacientes que tienen interés en la cirugía por el impacto en su calidad de vida.
   2. Utilice estos criterios de exclusión: Pacientes con otras afecciones médicas graves que no pueden tolerar la cirugía; pacientes que se niegan a recibir tratamiento quirúrgico; pacientes con quiste del ligamento cruzado posterior diagnosticado por resonancia magnética pero sin síntomas; Pacientes con rotura combinada del ligamento cruzado anterior o rotura del ligamento cruzado posterior.
2. Utilice anestesia general o anestesia neuroaxial para todos los pacientes. Colocar al paciente en decúbito supino sobre la cama quirúrgica. Aplique un torniquete en la extremidad afectada en la parte media y superior del muslo durante no más de 1 h. Desinfecte la extremidad afectada 2 veces con yodóforo y coloque la lámina quirúrgica.

2. Establecimiento de abordajes artroscópicos

1. Use un cinturón repelente de sangre para expulsar la sangre de la extremidad afectada. Apriete el cinturón repelente de la sangre desde el extremo de la extremidad hasta el extremo proximal. Haga que cada vuelta se superponga en 1/3. No inserte tejido blando entre cada vuelta. Drene la sangre de los tejidos blandos de la extremidad operada. Infle el torniquete aplicando una presión/fuerza de 50 kPa.
2. Establecer un abordaje anterolateral, 1 cm por encima de la línea lateral de la rodilla y 1 cm lateral al margen del tendón rotuliano. Realice una incisión de aproximadamente 0,5 cm desde la piel hasta la cavidad articular con una cuchilla afilada de 11 G.
3. Establecer un abordaje anteromedial, 1 cm por encima de la línea articular medial de la rodilla y 1 cm medial al margen del tendón rotuliano. Realice una incisión de aproximadamente 0,5 cm desde la piel hasta la cavidad articular con una cuchilla afilada de 11 G.
4. Insertar el artroscopio paralelo a la plataforma tibial hacia la fosa intercondílea en abordajes medial y lateral, respectivamente. Explore la cápsula suprarrotuliana, la articulación patelofemoral, el aclaramiento trocantéreo medial, el surco trocantéreo lateral, el ligamento cruzado anterior, el ligamento cruzado posterior, el menisco medial y el menisco lateral.
5. Extirpar parcialmente el menisco lesionado o suturar el menisco lesionado. Retire el cuerpo sin articulaciones. Trate todas las lesiones dentro de la articulación.
6. Establezca un abordaje posteromedial normal como se describe a continuación.
   1. Flexiona la rodilla a 90°. Inserte la artroscopia en el abordaje anteromedial para monitorear la fosa intercondílea y coloque la varilla de conmutación en el abordaje anterolateral.
   2. Inserte la varilla de intercambio entre el ligamento cruzado posterior (LCP) y el cóndilo femoral medial en la cápsula articular posteromedial bajo vigilancia artroscópica. Por lo general, hay una sensación distinta de deslizarse hacia adentro y hacia afuera.
   3. Gire el cristalino hasta la cápsula de la articulación posterior medial. Observa el área triangular formada por el pliegue inverso de la cápsula articular, el cóndilo femoral medial y el menisco medial.
   4. Apague las luces del quirófano. Observar el área translúcida de la superficie cutánea medial posterior de la rodilla (Figura 2).
   5. Use una aguja lumbar para ayudar a posicionarse (Figura 3). Punción excéntrica en la cápsula articular en la zona translúcida (generalmente 0,5-1 cm detrás del cóndilo femoral posterior y proximal a la línea articular).
   6. Haga una pequeña incisión de unos 0,5 cm en la piel con una cuchilla afilada de 11 G. Inserte una pinza recta en la cápsula articular bajo vigilancia artroscópica. Establecer un abordaje posteromedial normal.
7. Establezca un abordaje posteromedial alto como se describe a continuación.
   1. Inserte la artroscopia en el abordaje posteromedial. Inserte la aguja lumbar en la dirección de la articulación, 2-3 cm proximal al abordaje posteromedial.
   2. Hacer que la aguja lumbar penetre en la cápsula articular en el espacio triangular del cóndilo posterior medial, el menisco medial y la cápsula articular posterior.
   3. Haz una pequeña incisión en la piel. Inserte una pinza recta en la cápsula articular bajo vigilancia artroscópica. Establecer un abordaje posteromedial alto.

3. Exposición y extirpación de quistes del ligamento cruzado posterior

1. Insertar la artroscopia en el abordaje posteromedial alto. Inserte la afeitadora en el enfoque posteromedial normal (Figura 4).
2. Retire el tejido sinovial entre el ligamento cruzado posterior y la cápsula articular con una afeitadora.
3. Encuentre el quiste, que es una membrana sinovial translúcida y elevada alrededor del ligamento cruzado posterior (Figura 1C). Retire la pared del quiste y vea el líquido amarillo y translúcido que fluye fuera de la pared del quiste, visualice el tejido en forma de compartimento en el quiste.
4. Extirpe la pared posterior del quiste por completo. Evite lesiones en el ligamento cruzado posterior y los vasos sanguíneos y nervios posteriores y explore el ligamento cruzado posterior sin lesiones.
5. Insertar la artroscopia en el abordaje anterolateral. Vea una porción del quiste en el extremo femoral del ligamento cruzado posterior.
6. Extirpe la pared anterior del quiste y vea el líquido amarillo y translúcido que fluye fuera de la pared del quiste. Retire la pared del quiste por completo.
7. Extirpe el tejido sinovial en el espacio en forma de V entre el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior. Explora el ligamento cruzado posterior y comprueba si hay daños en el ligamento cruzado posterior.
8. Inserte la artroscopia en el abordaje rotuliano medial. Revise el espacio en forma de V entre el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior en busca de quistes residuales.
9. Insertar la artroscopia en el abordaje posteromedial. Revisa si hay quistes residuales.

4. Cierre de la incisión

1. Inserte la vaina artroscópica en el abordaje anterolateral. Exprima la cápsula suprarotuliana y drene completamente el líquido intraarticular. Verifique las actividades de extensión y flexión de rodilla de 0° a 120°.
2. Suturar la incisión con hilo de seda n.º 4.

5. Rehabilitación postoperatoria

1. Ejercicio de cuádriceps: Pida al paciente que realice este ejercicio en decúbito supino. Endereza la extremidad afectada, engancha los dedos de los pies, levanta lentamente la pierna hacia arriba hasta una altura de unos 15 cm en el talón, permanece durante 3 segundos y luego bájala lentamente.
2. Entrenamiento de liberación de articulaciones: Pida a los pacientes que realicen esto mientras se sientan al lado de la cama y extienden y flexionan la articulación de la rodilla por sí mismos.
3. Pida al paciente que se levante de la cama el segundo día después de la cirugía, que se mueva adecuadamente y que regrese gradualmente a sus actividades normales.
4. Cambie el vendaje cada 3 días después de la cirugía y retire los puntos 14 días después de la cirugía.
5. Pida al paciente que realice actividades no conflictivas, como trotar, en el primer mes después de la cirugía y que reanude sus actividades normales en el tercer mes después de la cirugía.

6. Cuidados postoperatorios y seguimiento

1. Pídale al paciente que se acueste sin la almohada durante 6 horas después de la cirugía. El paciente estuvo hospitalizado durante aproximadamente 3 días.
2. A los 3 meses después de la cirugía, verifique si el rango de movimiento del paciente vuelve a la normalidad y 12 meses después de la cirugía, realice un examen de resonancia magnética de la rodilla afectada combinado con artroscopia para verificar si hay molestias en la rodilla afectada y si el quiste ha reaparecido.

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Resultados

Los ocho pacientes fueron operados con éxito sin ninguna complicación. Siete de los 8 pacientes tenían quistes aislados del ligamento cruzado posterior y 1 paciente tenía lesión de menisco medial. Los principales síntomas de todos los pacientes antes de la cirugía son dolor por hiperflexión de rodilla, incapacidad para ponerse en cuclillas libremente, dolor y molestias en la parte posterior de la rodilla después de estar de pie durante mucho tiempo o caminar durante mucho tiempo. Después de la cirugía, todos l...

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Discusión

El quiste del ligamento cruzado posterior es una enfermedad poco frecuente. Los quistes del ligamento de la rodilla generalmente se descubren durante los exámenes de resonancia magnética o artroscopia de rodilla. Las causas de la formación de quistes del ligamento de la rodilla son variadas, incluyendo la formación postraumática, la formación de hernia de tejido sinovial durante la embriogénesis y la proliferación y formación de células madre mesenquimales. Recientemente, el trauma y la estimulación tisular ha...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arthroscopic sheath	smith&nephew	72200829	6mm
Arthroscopy	smith&nephew	72202087	30 mm x 4 mm
Beam guide	smith&nephew	72204925	5 mm x 3.6 m
Beam guide-arthroscopy end connector	smith&nephew	2143
Beam guide-panel connector	smith&nephew	2147
Blood-repellent belt	selani	tpe15100	15 cm x 1 m
Blunt puncture cone	smith&nephew	4356	4 mm
Camera	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
Coupler	smith&nephew	72200315
DYONICS POWER II	smith&nephew	72200873	100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	smith&nephew	72200616
Endoscopic camera system	smith&nephew	72201919	560P NTSC/PAL
HD monitor	smith&nephew	LB500031	27 inch
Hook probe	smith&nephew	3312
Incisor plus platinum shaver	smith&nephew	72202531	4.5 mm
Lumbar needle  AN-E/S	tuoren	AN-E/S	1.6 mm x 80 mm
Micropunch,teardrop,left	smith&nephew	7207602
Micropunch,teardrop,right	smith&nephew	7207601
Micropunch,teardrop,straight	smith&nephew	7207600
Pitbull Jr. Grasper	smith&nephew	14845