Escissione artroscopica delle cisti del legamento crociato posteriore utilizzando un doppio approccio posteromediale

Riepilogo

Presentiamo un approccio chirurgico per il trattamento delle cisti del legamento crociato posteriore mediante un doppio approccio posteromediale artroscopico.

Abstract

Le cisti del legamento crociato del ginocchio sono una condizione rara. Le cisti del legamento crociato posteriore del ginocchio sono meno comuni delle cisti del legamento crociato anteriore. Nei pazienti con cisti del legamento crociato isolate asintomatiche del ginocchio, si raccomanda un trattamento conservativo. Le cisti sintomatiche del legamento crociato del ginocchio si manifestano principalmente come dolore da iperflessione del ginocchio, dolore raddrizzante, fastidio al ginocchio dopo essere stati in piedi per molto tempo o aver camminato a lungo, ecc., che influisce seriamente sulla qualità della vita, è possibile eseguire un trattamento chirurgico. I trattamenti chirurgici possono essere suddivisi in puntura di cisti ecoguidata e procedura di estrazione di liquidi e cistectomia artroscopica. Le cisti sono per lo più lobulate con una parete di cisti multistrato, l'estrazione del liquido della cisti non rimuove completamente la parete della cisti ma estrae semplicemente il liquido della cisti, portando a un alto tasso di recidiva. La chirurgia artroscopica può rimuovere completamente la parete della cisti con poco trauma, un basso tasso di recidiva e un rapido recupero postoperatorio, quindi la resezione artroscopica è il metodo di trattamento più comune e preferito. Poiché le cisti del legamento crociato posteriore si verificano principalmente posteriormente al legamento, rimuoviamo la parete della cisti aggiungendo un doppio approccio posteromediale all'articolazione del ginocchio e la parete della cisti viene rimossa sotto visione diretta, che è semplice da operare, la parete della cisti è completamente liberata, il trauma è piccolo, il recupero postoperatorio è veloce e non vi è recidiva. Qui, 8 cisti del legamento crociato posteriore sono state rimosse con completo sollievo dai sintomi postoperatori, nessuna complicanza chirurgica e nessuna recidiva al follow-up di 1 anno.

Introduzione

Le cisti articolari sono lesioni cistiche e il liquido cistico è un fluido gelatinoso trasparente che può essere trovato nel legamento, nel menisco, nella membrana sinoviale e in altre parti dell'articolazione del ginocchio ^1,2. Un elevato stress meccanico può facilmente portare alla formazione di cisti, motivo per cui le cisti sono più comuni nell'articolazione del ginocchio ^3,4 e le cisti di Baker sono il tipo più comune di cisti⁵. Le cisti del legamento crociato del ginocchio sono rare, si verificano incidentalmente nello 0,2-1,3% dei casi scansionati con la risonanza magnetica del ginocchio (MRI) e nello 0,6% dei pazienti testati con l'artroscopia del ginocchio ^6,7. Le cisti del legamento crociato posteriore sono più rare, con Brown e Dandy che riferiscono che dopo aver eseguito l'artroscopia del ginocchio su 6.500 pazienti, hanno trovato solo 35 cisti legamentose e solo 6 dal legamento crociato posteriore⁵. Le cisti dei legamenti del ginocchio possono verificarsi indipendentemente dal sesso o dall'età, ma sono più comuni negli uomini di età compresa tra 20 anni e 40 anni ^4,8.

La causa delle cisti del legamento crociato è sconosciuta. Per la diagnosi non invasiva delle cisti dei legamenti del ginocchio, la risonanza magnetica può mostrare chiaramente la relazione tra le dimensioni e la posizione della cisti ed è il metodo diagnostico più accurato 4,6,9,10. La rimozione artroscopica delle cisti è il metodo di trattamento più efficace e raccomandato 4,6,9,10. L'artroscopia può vedere direttamente il sito della cisti e rimuovere completamente la parete della cisti, il tasso di recidiva è estremamente basso e il paziente si riprende rapidamente dopo l'intervento chirurgico ^7,9,10. Le cisti del legamento crociato posteriore sono per lo più lobulate o multiloculate, la maggior parte delle quali si trova principalmente dietro il legamento crociato posteriore e, nel 12,5% dei pazienti, la cisti si trova principalmente anteriormente al legamento crociato posteriore¹¹ (Figura 1A, B).

Molti trattamenti possono essere utilizzati per trattare le cisti del legamento crociato posteriore, come l'ecografia e la paracentesi articolare guidata dalla tomografia computerizzata. Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che esiste un rischio potenzialmente più elevato di recidiva a causa del quale queste procedure non rimuovono le pareti della cisti¹². La rimozione artroscopica delle cisti è il gold standard per il trattamento delle cisti del legamento crociato posteriore. La chirurgia artroscopica può rimuovere completamente la parete della cisti, ma è difficile rimuovere le cisti del legamento crociato dorsale con il solo approccio anteriore. Abreu et ^al.12 hanno introdotto un approccio all'escissione artroscopica delle cisti del LCP utilizzando un portale trans-settale, ed è sicuro ed efficace. Tsai et ^al.13 hanno riportato che l'approccio trans-settale alla resezione delle cisti del legamento crociato posteriore ha avuto successo in 15 pazienti e non c'è stata recidiva. L'approccio trans-settale richiede l'aggiunta di un approccio posterolaterale, quindi aumenta il rischio di danneggiare il nervo peroneo comune e il fascio neurovascolare popliteo. Per evitare questi rischi, presentiamo un approccio chirurgico per il trattamento delle cisti del legamento crociato posteriore mediante un approccio artroscopico a doppio posteromediale. Il nostro approccio non richiede un ulteriore approccio posterolaterale; Non c'è rischio di ferire il nervo peroneo comune. Utilizziamo il doppio approccio posteromediale, che mantiene l'intero processo chirurgico sul lato mediale del setto posteriore, riducendo così la possibilità di danneggiare il fascio neurovascolare popliteo. La tecnica produce gli stessi risultati pur essendo più sicura dell'approccio trans-settale. Questo approccio chirurgico è particolarmente indicato per l'asportazione di cisti localizzate sul lato dorsale del legamento crociato posteriore. L'approccio chirurgico è più vantaggioso se la cisti è compartimentalizzata o vicina all'estremità tibiale.

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Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei. Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti per includerli e i dati generati come parte di questo studio. I pazienti arruolati in questo studio avevano un'età compresa tra i 18 e i 60 anni. Nello studio sono stati inclusi un totale di otto pazienti, cinque femmine e tre maschi.

1. Preparazione preoperatoria

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione ed esclusione per l'arruolamento dei pazienti in questo studio.
   1. Utilizzare questi criteri di inclusione: Pazienti con una chiara diagnosi di cisti del legamento crociato posteriore mediante risonanza magnetica del ginocchio; pazienti con dolore significativo al ginocchio, dolore da iperestensione e altri sintomi che possono essere causati da cisti del legamento crociato posteriore o pazienti con lesioni meniscali combinate che richiedono un trattamento artroscopico; pazienti che hanno un interesse per la chirurgia a causa dell'impatto sulla loro qualità di vita.
   2. Utilizzare questi criteri di esclusione: Pazienti con altre gravi condizioni mediche che non possono tollerare un intervento chirurgico; pazienti che rifiutano il trattamento chirurgico; pazienti con cisti del legamento crociato posteriore diagnosticata mediante risonanza magnetica ma senza sintomi; pazienti con rottura combinata del legamento crociato anteriore o rottura del legamento crociato posteriore.
2. Utilizzare l'anestesia generale o l'anestesia neuroassiale per tutti i pazienti. Posizionare il paziente in posizione supina sul letto chirurgico. Applicare un laccio emostatico sull'arto interessato nella parte centrale e superiore della coscia per non più di 1 ora. Disinfettare l'arto interessato 2 volte con iodoforo e stendere il foglio chirurgico.

2. Definizione di approcci artroscopici

1. Utilizzare una cintura antisangue per espellere il sangue dall'arto interessato. Stringere la cintura antisangue dall'estremità dell'arto all'estremità prossimale. Fai in modo che ogni giro si sovrapponga di 1/3. Non inserire tessuti molli tra ogni giro. Drenare il sangue dai tessuti molli dell'arto operato. Gonfiare il laccio emostatico applicando una pressione/forza di 50 kPa.
2. Stabilire un approccio anterolaterale, 1 cm sopra la linea laterale del ginocchio e 1 cm lateralmente al margine del tendine rotuleo. Praticare un'incisione di circa 0,5 cm di dimensione dalla pelle alla cavità articolare utilizzando una lama affilata da 11G.
3. Stabilire un approccio anteromediale, 1 cm sopra la linea articolare mediale del ginocchio e 1 cm medialmente al margine del tendine rotuleo. Praticare un'incisione di circa 0,5 cm di dimensione dalla pelle alla cavità articolare utilizzando una lama affilata da 11G.
4. Inserire l'artroscopio parallelamente alla piattaforma tibiale verso la fossa intercondilare rispettivamente negli approcci mediale e laterale. Esplora la capsula soprarotulea, l'articolazione femoro-rotulea, la clearance trocanterica mediale, il solco trocanterico laterale, il legamento crociato anteriore, il legamento crociato posteriore, il menisco mediale e il menisco laterale.
5. Rimuovere parzialmente il menisco danneggiato o suturare il menisco lesionato. Rimuovere il corpo libero dalle fughe. Trattare tutte le lesioni all'interno dell'articolazione.
6. Stabilire un normale approccio posteromediale come descritto di seguito.
   1. Fletti il ginocchio a 90°. Inserire l'artroscopia nell'approccio anteromediale per monitorare la fossa intercondilare e posizionare l'asta di commutazione nell'approccio anterolaterale.
   2. Inserire l'asta di scambio tra il legamento crociato posteriore (LCP) e il condilo femorale mediale nella capsula articolare posteromediale sotto sorveglianza artroscopica. Di solito c'è una netta sensazione di scivolare dentro e fuori.
   3. Ruotare la lente sulla capsula articolare posteriore mediale. Vedere l'area triangolare formata dalla piega inversa della capsula articolare, dal condilo femorale mediale e dal menisco mediale.
   4. Spegnere le luci della sala operatoria. Osservare l'area traslucida della superficie cutanea mediale posteriore del ginocchio (Figura 2).
   5. Utilizzare un ago lombare per facilitare il posizionamento (Figura 3). Puntura eccentrica nella capsula articolare nell'area traslucida (di solito 0,5-1 cm dietro il condilo femorale posteriore e prossimalmente alla linea articolare).
   6. Praticare una piccola incisione di circa 0,5 cm nella pelle utilizzando una lama affilata da 11G. Inserire una pinza diritta nella capsula articolare sotto sorveglianza artroscopica. Stabilire un normale approccio posteromediale.
7. Stabilire un approccio posteromediale alto come descritto di seguito.
   1. Inserire l'artroscopia nell'approccio posteromediale. Inserire l'ago lombare in direzione dell'articolazione, 2-3 cm prossimalmente all'approccio posteromediale.
   2. Fai in modo che l'ago lombare penetri nella capsula articolare nello spazio triangolare del condilo posteriore mediale, del menisco mediale e della capsula articolare posteriore.
   3. Fai una piccola incisione nella pelle. Inserire una pinza diritta nella capsula articolare sotto sorveglianza artroscopica. Stabilire un approccio posteromediale elevato.

3. Esposizione e rimozione delle cisti del legamento crociato posteriore

1. Inserire l'artroscopia nell'approccio posteromediale alto. Inserire il rasoio nel normale approccio posteromediale (Figura 4).
2. Rimuovere il tessuto sinoviale tra il legamento crociato posteriore e la capsula articolare utilizzando un rasoio.
3. Trova la cisti, che è una membrana sinoviale traslucida e rialzata attorno al legamento crociato posteriore (Figura 1C). Rimuovere la parete della cisti e vedere il fluido giallo e traslucido che fuoriesce dalla parete della cisti, visualizzare il tessuto simile a un compartimento nella cisti.
4. Rimuovere completamente la parete posteriore della cisti. Evitare lesioni al legamento crociato posteriore e ai vasi sanguigni e ai nervi posteriori ed esplorare il legamento crociato posteriore senza lesioni.
5. Inserire l'artroscopia nell'approccio anterolaterale. Vedere una porzione della cisti all'estremità femorale del legamento crociato posteriore.
6. Rimuovi la parete anteriore della cisti e vedi il fluido giallo e traslucido che fuoriesce dalla parete della cisti. Rimuovere completamente la parete della cisti.
7. Rimuovere il tessuto sinoviale nello spazio a forma di V tra il legamento crociato anteriore e il legamento crociato posteriore. Sondare il legamento crociato posteriore e verificare la presenza di danni al legamento crociato posteriore.
8. Inserire l'artroscopia nell'approccio rotuleo mediale. Controllare lo spazio a forma di V tra il legamento crociato anteriore e il legamento crociato posteriore per cisti residue.
9. Inserire l'artroscopia nell'approccio posteromediale. Verificare la presenza di cisti residue.

4. Chiusura dell'incisione

1. Inserire la guaina artroscopica nell'approccio anterolaterale. Spremere la capsula soprapatellare e drenare completamente il liquido intra-articolare. Controllare le attività di estensione e flessione del ginocchio da 0° a 120°.
2. Sutura l'incisione con filo di seta n. 4.

5. Riabilitazione postoperatoria

1. Esercizio per i quadricipiti: Chiedere al paziente di eseguire questo esercizio in posizione supina. Raddrizzare l'arto interessato, agganciare le dita dei piedi, sollevare lentamente la gamba verso l'alto fino a un'altezza di circa 15 cm sul tallone, rimanere per 3 secondi e poi abbassarla lentamente.
2. Allenamento per il rilascio articolare: Chiedi ai pazienti di eseguire questa operazione mentre si siedono al capezzale e di estendere e flettere l'articolazione del ginocchio da soli.
3. Chiedere al paziente di alzarsi dal letto il secondo giorno dopo l'intervento e di muoversi in modo appropriato, per poi tornare gradualmente alle normali attività.
4. Cambiare la medicazione ogni 3 giorni dopo l'intervento e rimuovere i punti 14 giorni dopo l'intervento.
5. Chiedere al paziente di svolgere attività non conflittuali come fare jogging nel primo mese dopo l'intervento chirurgico e riprendere le normali attività nel terzo mese dopo l'intervento.

6. Cure postoperatorie e follow-up

1. Chiedere al paziente di sdraiarsi senza il cuscino per 6 ore dopo l'intervento. Il paziente è stato ricoverato in ospedale per circa 3 giorni.
2. A 3 mesi dall'intervento, verificare se il range di movimento del paziente ritorna alla normalità e 12 mesi dopo l'intervento, eseguire un esame MRI del ginocchio interessato combinato con l'artroscopia per verificare se c'è disagio nel ginocchio interessato e se la cisti si è ripresentata.

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Risultati

Tutti e otto i pazienti sono stati operati con successo senza complicazioni. Sette degli 8 pazienti avevano cisti isolate del legamento crociato posteriore e 1 paziente aveva una lesione meniscale mediale. I sintomi principali di tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico sono dolore da iperflessione del ginocchio, incapacità di accovacciarsi liberamente, dolore e disagio nella parte posteriore del ginocchio dopo essere stati in piedi per molto tempo o aver camminato a lungo. Dopo l'intervento chirurgico, tutti i...

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Discussione

La cisti del legamento crociato posteriore è una malattia rara. Le cisti dei legamenti del ginocchio vengono solitamente scoperte durante la risonanza magnetica o gli esami di artroscopia del ginocchio. Le cause della formazione di cisti del legamento del ginocchio sono varie, tra cui la formazione post-traumatica, la formazione di ernia del tessuto sinoviale durante l'embriogenesi e la proliferazione e la formazione di cellule staminali mesenchimali. Recentemente, il trauma e la stimolazione tissutale sono stati ricono...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arthroscopic sheath	smith&nephew	72200829	6mm
Arthroscopy	smith&nephew	72202087	30 mm x 4 mm
Beam guide	smith&nephew	72204925	5 mm x 3.6 m
Beam guide-arthroscopy end connector	smith&nephew	2143
Beam guide-panel connector	smith&nephew	2147
Blood-repellent belt	selani	tpe15100	15 cm x 1 m
Blunt puncture cone	smith&nephew	4356	4 mm
Camera	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
Coupler	smith&nephew	72200315
DYONICS POWER II	smith&nephew	72200873	100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	smith&nephew	72200616
Endoscopic camera system	smith&nephew	72201919	560P NTSC/PAL
HD monitor	smith&nephew	LB500031	27 inch
Hook probe	smith&nephew	3312
Incisor plus platinum shaver	smith&nephew	72202531	4.5 mm
Lumbar needle  AN-E/S	tuoren	AN-E/S	1.6 mm x 80 mm
Micropunch,teardrop,left	smith&nephew	7207602
Micropunch,teardrop,right	smith&nephew	7207601
Micropunch,teardrop,straight	smith&nephew	7207600
Pitbull Jr. Grasper	smith&nephew	14845