Ecografía renal y genitourinaria en el punto de atención en adultos: adquisición de imágenes

Resumen

La ecografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) del sistema renal y genitourinario (GU renal) puede ayudar a detectar ciertas causas de disfunción renal. Sin embargo, a pesar de su utilidad clínica, el POCUS de GU renal sigue estando infrautilizado debido a la falta de formación de los médicos. Para abordar esta brecha, este artículo describe la adquisición e interpretación de imágenes renal-GU.

Resumen

Una variedad de afecciones que involucran los riñones y la vejiga urinaria pueden causar complicaciones potencialmente orgánicas que se pueden prevenir si se diagnostican rápidamente con imágenes diagnósticas. Las modalidades comunes de diagnóstico por imágenes incluyen la tomografía computarizada o la ecografía diagnóstica. Tradicionalmente, la ecografía del sistema genitourinario renal ha requerido equipos de consulta formados por un ecografista que realiza la adquisición de imágenes y un radiólogo que realiza la interpretación de las imágenes. Sin embargo, la ecografía diagnóstica en el punto de atención (POCUS) se ha convertido recientemente en una herramienta útil para solucionar problemas de lesión renal aguda a pie de cama. Los estudios han demostrado que los no radiólogos pueden ser entrenados para realizar diagnósticos POCUS de los riñones y la vejiga con alta precisión para un número determinado de afecciones importantes. En la actualidad, el POCUS diagnóstico del sistema renal-genitourinario sigue estando infrautilizado en la práctica clínica actual. Es probable que esto se deba a que la adquisición de imágenes de este sistema de órganos es desconocida para la mayoría de los médicos en especialidades que se enfrentan a una lesión renal aguda, incluida la atención primaria, la medicina de emergencia, los cuidados intensivos, la anestesiología, la nefrología y la urología. Para abordar esta brecha educativa de múltiples especialidades, este grupo multidisciplinario desarrolló esta revisión narrativa para proporcionar un marco independiente de la especialidad para la adquisición de imágenes de POCUS renal genitourinario: indicaciones/contraindicaciones, posicionamiento del paciente, selección del transductor, secuencia de adquisición y limitaciones del examen. Por último, describimos los conceptos fundamentales en la interpretación de imágenes ecográficas renales-genitourinarias, incluidos los hallazgos anormales clave que todo clínico de cabecera que realiza esta modalidad debe conocer.

Introducción

La lesión renal aguda (IRA), resultante de una variedad de etiologías, es un diagnóstico médico frecuente identificado en pacientes hospitalizados. La LRA precipita una disminución abrupta de la función renal que conduce a una acumulación de líquido extracelular, urea y otros productos de desecho nitrogenados, junto con la desregulación de los electrolitos. Además, el diagnóstico de LRA augura peores resultados a corto y largo plazo y se asocia con el consumo de mayores recursos sanitarios¹. De acuerdo con el Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS, por sus siglas en inglés), entre los beneficiarios de pago por servicio de Medicare en 2020, la tasa de hospitalización con LRA fue de 62 ingresos por cada 1000 pacientes-año². Además, una revisión sistemática de 154 estudios que adoptaron los criterios diagnósticos de LRA del Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) encontró que entre las 3.585.911 personas que participaron en estos ensayos, principalmente de América del Norte, Europa del Norte y Asia Oriental, la incidencia de LRA en diferentes entornos hospitalarios osciló entre el 20 % y el 32 %³. En el ámbito hospitalario, la LRA se identifica comúnmente en la unidad de cuidados intensivos y se asocia con un aumento de la mortalidad⁴. Las máquinas de ultrasonido en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) están fácilmente disponibles en entornos como la UCI, pero la ecografía diagnóstica de riñón-GU a menudo se infrautiliza a pesar de poder evaluar rápidamente varias etiologías de LRA⁵.

En comparación con la ecografía consultiva, en la que el proveedor principal de un paciente ordena que un técnico de radiología realice una ecografía formal y que la lea un radiólogo, el POCUS diagnóstico es realizado e interpretado por el proveedor principal del paciente en el punto de atención⁶. Cada vez hay más pruebas de que los no radiólogos pueden utilizar de forma eficaz y precisa el POCUS de diagnóstico para una variedad de afecciones⁷. Por ejemplo, el estudio de cohorte prospectivo de 2019 Hospitalist-Operated Compression Ultrasonography: a Point-of-Care Ultrasound Study (HOCUS-POCUS) comparó el POCUS compresivo de trombosis venosa profunda (TVP) realizado por un hospitalista con la ecografía de TVP vascular realizada por un técnico consultivo/radiólogo. El estudio mostró una precisión similar de la POCUS realizada por el hospitalista a la ecografía vascular consultiva realizada por un técnico/radiólogo, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%⁸. De manera similar, un estudio de 2020 encontró que el POCUS de GU renal realizado por proveedores del Departamento de Emergencias con experiencia variada tuvo una precisión moderada (especificidad del 72% y sensibilidad del 77%) en la detección de hidronefrosis en comparación con la tomografía computarizada⁹. Es importante destacar que el POCUS realizado por el proveedor primario permite un diagnóstico e intervención más oportunos en comparación con las imágenes del técnico/radiólogo.

Las causas de la LRA pueden dividirse en prerrenales (lesión mediada por hemodinámica), intrarrenales (patologías glomerulares o intersticiales) y postrrenales (etiologías urológicas, más comúnmente uropatía obstructiva). Este último, especialmente, puede ser diagnosticado con POCUS. La uropatía obstructiva tiene una incidencia anual de 1,7 por cada 1000 personas y se ha estimado que representa alrededor del 10% de las enfermedades renales agudas y crónicas¹⁰. Desde la hiperplasia prostática hasta la nefrolitiasis, hay muchas causas de obstrucción urinaria. La principal manifestación patológica de estas afecciones a nivel renal es la hidronefrosis. Esto se visualiza fácilmente en POCUS, y la velocidad en el diagnóstico puede ser fundamental en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos con insuficiencia renal.

Más allá de la LRA, la POCUS sigue siendo una modalidad rentable y segura para evaluar la enfermedad renal crónica. El POCUS puede ser utilizado para identificar lesiones indicativas de carcinoma de células renales, dada la capacidad de visualizar quistes mayores o iguales a 3 cm y de discriminar las características consideradas preocupantes para la malignidad¹¹. POCUS permite la evaluación rápida de la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), evitando la programación innecesaria de biopsias renales y costosos análisis de laboratorio. Además, se demostró que la medición ultrasonográfica de la longitud del riñón pronostica el riesgo de progresión en la PQRAD temprana en comparación con la medición del volumen renal total ajustado en la altura (htTKV) basada en la resonancia magnética de ^referencia12.

Si bien la tomografía computarizada tiene una ventaja en la detección de neoplasias, cálculos y calcificaciones, no se ha demostrado un beneficio de la tomografía computarizada sobre la ecografía en el diagnóstico de las etiologías de LRA¹³. Además, algunos pacientes pueden estar demasiado enfermos para salir de sus habitaciones, lo que impide el transporte al escáner de TC o incluso a la sala de radiología para que un técnico/radiólogo realice la ecografía de consulta. En estos casos, POCUS proporciona una alternativa diagnóstica segura y fiable. A pesar de ello, el POCUS diagnóstico renal-GU sigue siendo una herramienta infrautilizada, probablemente debido a la falta de formación de los médicos de primera línea¹⁴. Para abordar esta brecha de conocimiento, esta revisión narrativa reúne la experiencia de múltiples especialidades (medicina hospitalaria, cuidados intensivos, anestesiología y nefrología) para proponer un protocolo de adquisición de imágenes POCUS renal-GU basado en la evidencia, que incluye indicaciones/contraindicaciones, posicionamiento del paciente, selección del transductor, secuencia de adquisición y limitaciones del examen. Por último, describimos los conceptos fundamentales en la interpretación de imágenes ecográficas renales-GU, incluidos los hallazgos anormales clave que todo médico de cabecera que realiza esta modalidad debe conocer.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en este estudio con participantes humanos estuvieron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional del Sistema de Salud de la Universidad de Duke y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. Las imágenes incluidas se realizaron en los propios autores para imágenes normales y como parte de las ecografías educativas de rutina realizadas con fines didácticos para imágenes positivas, con previo consentimiento según los estándares institucionales. Los pacientes se incluyeron en función de los siguientes criterios: cualquier paciente con lesión renal aguda, disminución del gasto urinario o cualquier otra razón para sospechar una función renal anormal. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes con abdomen abierto. El dolor es una contraindicación relativa a los exámenes de ultrasonido, especialmente cuando el dolor es tan intenso que impide la colocación de la sonda (por ejemplo, hipertensión intraabdominal). Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

Terminología: los tres planos del cuerpo se llaman coronal, sagital y transversal
Esto puede ser confuso porque el último término ("transversal") también se puede usar para referirse al eje corto de un solo órgano, junto con el uso del término "longitudinal" para referirse al eje largo del órgano. Para minimizar la confusión, este protocolo utilizará exclusivamente coronal, sagital y transversal para referirse a los planos del cuerpo humano y utilizará el eje largo y el eje corto para referirse a los planos del riñón. Además, dado que la forma dinámica de la vejiga evita que tenga un eje largo o corto permanente, las dos vistas de la vejiga solo se nombrarán en función de cuál de las dos del plano del cuerpo con el que se alinea la vista: sagital o transversal.

1. Selección del transductor

1. Seleccione un transductor de baja frecuencia: preferiblemente, debe ser el transductor curvilíneo (2-5 MHz). Si no se dispone de un transductor curvilíneo, un arreglo sectorial (también conocido como "sistema en fase"; 1-5 MHz) puede servir como sustituto.
   NOTA: El transductor curvilíneo es la mejor opción para visualizar el riñón a través de una sola vista porque su huella crea un gran campo de visión y sus cristales piezoeléctricos de baja frecuencia permiten una penetración lo suficientemente profunda en el cuerpo. Sin embargo, la sonda curvilínea puede ser difícil de usar cuando se observan los riñones a través de las costillas.

2. Configuración de la máquina

1. Establezca la profundidad para que el riñón aparezca en el tercio medio de la pantalla de la ecografía (el ajuste típico es entre 16 cm y 20 cm).
2. Establezca la ganancia de tal manera que las pirámides medulares renales parezcan anecoicas (negras), el complejo del seno renal parezca hiperecoico (brillante) y la corteza renal parezca intermedia entre estos extremos.

3. Modo y ajustes preestablecidos

1. Seleccione el modo bidimensional (2D), también llamado modo de brillo (modo B). Se trata de un modo de ultrasonido en escala de grises en 2 dimensiones.
2. Después de activar el modo 2D, seleccione el preajuste abdominal.

4. Posicionamiento del paciente

1. Durante la mayor parte del examen, coloque al paciente en decúbito supino.
   NOTA: Al obtener imágenes del riñón derecho, puede ser necesario reposicionar al paciente en la posición recostada lateral izquierda para una mejor visualización del riñón derecho. Al obtener imágenes del riñón izquierdo, puede ser necesario reposicionar al paciente en la posición recostada lateral derecha para una mejor visualización del riñón izquierdo.
2. Antes de escanear, exponga la parte inferior del tórax y el abdomen del paciente.
3. Coloque la máquina de ultrasonido de manera que la mano dominante del ecografista pueda sostener la sonda de ultrasonido. Esto permite una manipulación más fina de la sonda de ultrasonido y libera la mano no dominante para operar la máquina de ultrasonido.
   NOTA: Los ecografistas diestros deben colocarse con el paciente en su lado derecho y viceversa.

5. Obtención de imágenes del riñón derecho

1. Aplicación de gel
   1. Aplique gel a la sonda de ultrasonido directamente para maximizar la eficiencia del escaneo antes de adquirir cada imagen.
2. Vista coronal
   1. Coloque la sonda en el flanco derecho, a lo largo de la línea axilar media,^5º-7º espacio intercostal, con el indicador apuntando cranealmente (Figura 1).
   2. Ajuste la posición de la sonda (deslizamiento hacia arriba/abajo, inclinado hacia delante/hacia atrás) hasta que se vea el riñón derecho en su máxima extensión longitudinal (véase la figura 2).
   3. Abánide de adelante hacia atrás para detectar hidronefrosis y otras anomalías macroscópicas (Video 1).
   4. Adquisición de clips de cine: Para máquinas configuradas para la adquisición de imágenes retrospectivas, haga clic en adquirir antes del paso 5.2.4. Para las máquinas configuradas para la adquisición prospectiva de imágenes, haga clic en adquirir después del paso 5.2.4.
3. Medición del diámetro del eje largo del riñón
   1. Centre el riñón en la imagen, haga clic en Congelar y mida la altura del riñón (Figura 3).
   2. Haga clic en Guardar (o el botón equivalente).
4. Vista transversal
   1. Después de centrarse en el riñón derecho, gire la sonda 90 grados en el sentido de las agujas del reloj hasta que el marcador de la sonda quede orientado hacia atrás, revelando el riñón en la vista transversal (Figura 4).
   2. Ajustar la posición de la sonda (deslizamiento arriba/abajo, inclinando antecedente/posterior) hasta ver el riñón derecho en su tamaño máximo en este plano transversal (Figura 5).
   3. Abanicar de forma craneal a caudal para detectar hidronefrosis y otras anomalías macroscópicas (Video 2). Repita el paso.

6. Imagen del riñón izquierdo

1. Repita los pasos 5.1-5.3 para el riñón izquierdo.

7. Imágenes de la vejiga

1. Aplicación de gel: repita el paso 5.1.1.
2. Vista transversal
   1. Posición de la sonda: coloque la sonda justo craneal a la sínfisis púbica con el indicador de la sonda apuntando hacia el lado derecho del paciente (Figura 6).
   2. Inclinar el haz de ultrasonido caudalmente hacia la pelvis hasta que la vejiga sea visible en su tamaño máximo.
   3. Optimización de imágenes
      1. Ajuste la profundidad hasta que la vejiga sea visible en el tercio medio de la pantalla.
      2. Ajuste la ganancia hasta que la luz de la vejiga sea macroscópicamente anecoica (negra) y el plano tisular directamente posterior a la vejiga sea ligeramente hiperecoico (brillante).
   4. Adquisición de clips de cine
      1. Abanico a través de la vejiga desde el cráneo hasta la caudal para visualizar toda la estructura. Repita el paso 5.2.3.
   5. Mediciones de las dimensiones de la vejiga transversal
      1. Centre la vista en la dimensión máxima de la vejiga, haga clic en Congelar y mida los diámetros antero-posterior y lateral a medial de la vejiga (Figura 7, panel izquierdo).
      2. Haga clic en Guardar (o el botón equivalente).
3. Vista sagital
   1. Manteniendo la vista transversal, centre la vista en la vejiga y gire la sonda 90 grados en el sentido de las agujas del reloj hasta que el marcador de la sonda quede orientado cranealmente, revelando el riñón en el plano sagital (Figura 8).
   2. Adquisición de clips de cine
      1. Abanico a través de la vejiga de lado a lado para visualizar toda la estructura. Repita el paso 5.2.3.
   3. Mediciones de las dimensiones de la vejiga transversal
      1. Centre la vista en la dimensión máxima de la vejiga, haga clic en Congelar y mida el diámetro craneal a caudal de la vejiga (Figura 7, panel derecho).
      2. Haga clic en Guardar (o el botón equivalente).

Resultados

Examen ecográfico normal

Ecografía renal normal
La ecogenicidad de la cápsula renal y la variabilidad anatómica limitada (a excepción del riñón pélvico ocasional o el riñón en herradura, aún más raro) permiten una fácil identificación de los riñones con POCUS de cabecera. Los riñones tendrán una apariencia típica en forma de frijol, midiendo en promedio de 9 a 13 cm, aunque el tamaño varía con la altura y el peso del paciente (

Discusión

La LRA se manifiesta comúnmente en pacientes hospitalizados en estado crítico, lo que amplifica el riesgo de mortalidad. Para ejecutar de manera competente los pasos descritos anteriormente y diferenciar los hallazgos normales de los patológicos, es esencial una comprensión integral de la anatomía normal y las apariencias ultrasonográficas, junto con un cumplimiento preciso de los pasos específicos del protocolo.

Anatomía crítica/pasos en el protocolo
Riñón

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Curvilinear Transducer	Philips	C5-2 USB	2-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer	SonoSite	C5-1	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Phased-Array Transducer	Philips		1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer	SonoSite	P5-1	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Ultrasound system	Philips	Affiniti30	Used to obtain a subset of the Figures and Videos