Ultrassonografia renal e geniturinária no local de atendimento em adultos: aquisição de imagens

Resumo

A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) do sistema renal e geniturinário (GU-renal) pode ajudar a rastrear certas causas de disfunção renal. No entanto, apesar de sua utilidade clínica, o POCUS renal-GU permanece subutilizado devido à falta de treinamento entre os médicos. Para resolver essa lacuna, este artigo descreve a aquisição e interpretação de imagens de GU renal.

Resumo

Uma série de condições envolvendo os rins e a bexiga urinária pode causar complicações com risco de órgãos que podem ser evitadas se diagnosticadas prontamente com diagnóstico por imagem. As modalidades comuns de imagem incluem tomografia computadorizada ou ultrassonografia diagnóstica. Tradicionalmente, a ultrassonografia do sistema renais-geniturinários requer equipes consultivas compostas por um ultrassonografista realizando a aquisição de imagens e um radiologista realizando a interpretação das imagens. No entanto, o ultrassom diagnóstico no local de atendimento (POCUS) surgiu recentemente como uma ferramenta útil para solucionar lesões renais agudas à beira do leito. Estudos mostraram que os não radiologistas podem ser treinados para realizar POCUS diagnóstica dos rins e da bexiga com alta precisão para um determinado número de condições importantes. Atualmente, a POCUS diagnóstica do sistema reno-geniturinário permanece subutilizada na prática clínica atual. Isso provavelmente ocorre porque a aquisição de imagens para esse sistema de órgãos não é familiar para a maioria dos médicos em especialidades que encontram lesão renal aguda, incluindo cuidados primários, medicina de emergência, terapia intensiva, anestesiologia, nefrologia e urologia. Para abordar essa lacuna educacional de várias especialidades, esta revisão narrativa foi desenvolvida por um grupo multidisciplinar para fornecer uma estrutura independente de especialidade para aquisição de imagens POCUS geniturinárias renais: indicações/contraindicações, posicionamento do paciente, seleção de transdutores, sequência de aquisição e limitações do exame. Finalmente, descrevemos conceitos fundamentais na interpretação de imagens de ultrassom geniturinário renal, incluindo os principais achados anormais que todo clínico à beira do leito que realiza essa modalidade deve saber.

Introdução

A lesão renal aguda (LRA), resultante de uma variedade de etiologias, é um diagnóstico médico frequente identificado em pacientes hospitalizados. A LRA precipita uma diminuição abrupta da função renal que leva ao acúmulo de líquido extracelular, uréia e outros resíduos nitrogenados, juntamente com a desregulação dos eletrólitos. Além disso, o diagnóstico de LRA pressagia piores resultados a curto e longo prazo e está associado ao consumo de maiores recursos de saúde¹. De acordo com o Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos (USRDS), entre os beneficiários do Medicare Fee-For-Service em 2020, a taxa de hospitalização com LRA foi de 62 internações por 1000 pacientes-ano². Além disso, uma revisão sistemática de 154 estudos que adotaram os critérios diagnósticos de LRA do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) descobriu que entre as 3.585.911 pessoas nesses ensaios, principalmente da América do Norte, Norte da Europa e Leste Asiático, a incidência de LRA em diferentes ambientes de internação variou de 20% a 32%³. No ambiente hospitalar, a LRA é comumente identificada na unidade de terapia intensiva e está associada ao aumento da mortalidade⁴. As máquinas de ultrassom no local de atendimento (POCUS) estão prontamente disponíveis em ambientes como a UTI, mas a ultrassonografia diagnóstica rim-GU é frequentemente subutilizada, apesar de ser capaz de avaliar rapidamente várias etiologias de LRA⁵.

Em comparação com o ultrassom consultivo, no qual o provedor principal de um paciente solicita que um ultrassom formal seja realizado por um técnico de radiologia e lido por um radiologista, o POCUS diagnóstico é realizado e interpretado pelo provedor principal do paciente no ponto de atendimento⁶. Há evidências crescentes de que os não radiologistas podem usar o POCUS diagnóstico de forma eficaz e precisa para uma variedade de condições⁷. Por exemplo, o estudo de coorte prospectivo de 2019 Hospitalist-Operated Compression Ultrasonography: a Point-of-Care Ultrasound Study (HOCUS-POCUS) comparou o POCUS compressivo de trombose venosa profunda (TVP) realizado por hospitalista com o ultrassom vascular de TVP realizado por técnico consultivo/radiologista. O estudo mostrou acurácia semelhante da POCUS realizada pelo hospitalista à ultrassonografia vascular consultiva realizada pelo técnico/radiologista com sensibilidade de 100% e especificidade de 96%⁸. Da mesma forma, um estudo de 2020 descobriu que o POCUS de GU renal realizado por provedores de serviços de emergência com experiência variada teve precisão moderada (especificidade de 72% e sensibilidade de 77%) na detecção de hidronefrose quando comparado à tomografia computadorizada⁹. É importante ressaltar que o POCUS realizado pelo provedor primário permite diagnóstico e intervenção mais oportunos em comparação com a imagem do técnico/radiologista.

As causas de LRA podem ser divididas em pré-renais (lesão hemodinamicamente mediada), intrarrenais (patologias glomerulares ou intersticiais) e pós-renais (etiologias urológicas, mais comumente uropatia obstrutiva). Este último, especialmente, pode ser diagnosticado com POCUS. A uropatia obstrutiva tem uma incidência anual de 1,7 por 1000 pessoas e estima-se que seja responsável por cerca de 10% das doenças renais agudas e crônicas¹⁰. Da hiperplasia prostática à nefrolitíase, existem muitas causas de obstrução urinária. A principal manifestação patológica dessas condições ao nível do rim é a hidronefrose. Isso é facilmente visualizado no POCUS, e a velocidade no diagnóstico pode ser crítica no tratamento de pacientes agudamente enfermos com insuficiência renal.

Além da LRA, a POCUS continua sendo uma modalidade econômica e segura para avaliar a doença renal crônica. A POCUS pode ser utilizada para identificar lesões indicativas de carcinoma de células renais, dada a capacidade de visualizar cistos maiores ou iguais a 3 cm e discriminar características consideradas preocupantes para^{malignidade11}. O POCUS permite a avaliação rápida da doença renal policística autossômica dominante (DRPAD), evitando o agendamento desnecessário de biópsias renais e trabalhos laboratoriais caros. Além disso, a medição ultrassonográfica do comprimento do rim demonstrou prognosticar o risco de progressão na DRPAD precoce quando comparada à medida do volume renal total ajustado à altura (htTKV) padrão-ouro baseada em ressonância magnética e ajustada à ^altura12.

Embora a tomografia computadorizada tenha uma vantagem na detecção de neoplasias, cálculos e calcificações, não houve benefício comprovado da tomografia computadorizada sobre a ultrassonografia no diagnóstico de etiologias de LRA¹³. Além disso, alguns pacientes podem estar doentes demais para sair de seus quartos, impedindo o transporte para o tomógrafo ou mesmo para a sala de radiologia para um técnico/radiologista realizar o ultrassom consultivo. Nesses casos, o POCUS oferece uma alternativa de diagnóstico segura e confiável. Apesar disso, o diagnóstico de POCUS de RIN GU continua sendo uma ferramenta subutilizada, provavelmente devido à falta de treinamento entre os médicos da linha de frente¹⁴. Para abordar essa lacuna de conhecimento, esta revisão narrativa reúne a experiência de várias especialidades (medicina hospitalar, cuidados intensivos, anestesiologia e nefrologia) para propor um protocolo de aquisição de imagem POCUS rim-GU baseado em evidências, incluindo indicações/contraindicações, posicionamento do paciente, seleção do transdutor, sequência de aquisição e limitações do exame. Finalmente, descrevemos conceitos fundamentais na interpretação de imagens de ultrassom de rim e GU, incluindo os principais achados anormais que todo clínico à beira do leito que realiza essa modalidade deve saber.

Protocolo

Todos os procedimentos realizados neste estudo envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional do Duke University Health System e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. As imagens incluídas foram realizadas nos próprios autores para imagens normais e como parte de ultrassonografias educacionais de rotina feitas para fins didáticos para imagens positivas, com consentimento prévio de acordo com os padrões institucionais. Os pacientes foram incluídos com base nos seguintes critérios: qualquer paciente com lesão renal aguda, débito urinário diminuído ou qualquer outro motivo para suspeitar de função renal anormal. Os critérios de exclusão incluíram pacientes com abdome aberto. A dor é uma contraindicação relativa aos exames de ultrassonografia, especialmente quando a dor é tão intensa que proíbe a colocação de sonda (por exemplo, hipertensão intra-abdominal). Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

Terminologia: os três planos do corpo são chamados de coronal, sagital e transversal
Isso pode ser confuso porque o último termo ("transversal") também pode ser usado para se referir ao eixo curto de um único órgão ao lado do uso do termo "longitudinal" para se referir ao eixo longo do órgão. Para minimizar a confusão, este protocolo usará exclusivamente coronal, sagital e transversal para se referir aos planos do corpo humano e usará o eixo longo e o eixo curto para se referir aos planos do rim. Além disso, como a forma dinâmica da bexiga impede que ela tenha um eixo longo ou curto permanente, as duas vistas da bexiga só serão nomeadas com base em qual das duas no plano do corpo a visão se alinha: sagital ou transversal.

1. Seleção do transdutor

1. Selecione um transdutor de baixa frequência: de preferência, este deve ser o transdutor curvilíneo (2-5 MHz). Se um transdutor curvilíneo não estiver disponível, uma matriz de setor (também conhecida como "phased array"; 1-5 MHz) pode servir como um substituto.
   NOTA: O transdutor curvilíneo é a melhor escolha para visualizar o rim através de uma única visualização porque sua pegada cria um grande campo de visão e seus cristais piezoelétricos de baixa frequência permitem a penetração profunda o suficiente no corpo. No entanto, a sonda curvilínea pode ser difícil de usar ao olhar para os rins através das costelas.

2. Configurações da máquina

1. Defina a profundidade para que o rim apareça no terço médio da tela de ultrassom (a configuração típica é entre 16 cm e 20 cm).
2. Defina o ganho de forma que as pirâmides medulares renais pareçam anecóicas (pretas), o complexo sinusal renal pareça hiperecogênico (brilhante) e o córtex renal pareça intermediário entre esses extremos.

3. Modo e predefinições

1. Selecione o modo bidimensional (2D), também chamado de modo de brilho (modo B). Este é um modo de ultrassom em escala de cinza bidimensional.
2. Depois de ativar o modo 2D, selecione a predefinição abdominal.

4. Posicionamento do paciente

1. Durante a maior parte do exame, posicione o paciente em decúbito dorsal.
   NOTA: Ao fazer imagens do rim direito, pode ser necessário reposicionar o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo para melhor visualização do rim direito. Ao fazer imagens do rim esquerdo, pode ser necessário reposicionar o paciente na posição de decúbito lateral direito para melhor visualização do rim esquerdo.
2. Antes do exame, exponha a parte inferior do tórax e o abdômen do paciente.
3. Posicione a máquina de ultrassom de forma que a mão dominante do ultrassonografista possa segurar a sonda de ultrassom. Isso permite uma manipulação mais precisa da sonda de ultrassom e libera a mão não dominante para operar a máquina de ultrassom.
   NOTA: Os ultrassonografistas destros devem se posicionar com o paciente do lado direito e vice-versa.

5. Imagem do rim direito

1. Aplicação de gel
   1. Aplique gel diretamente na sonda de ultrassom para maximizar a eficiência da varredura antes de adquirir cada imagem.
2. Visão coronal
   1. Posicionar a sonda no flanco direito, ao longo da linha axilar média, 5º^{ao 7º} espaço intercostal, indicador apontando cranialmente (Figura 1).
   2. Ajuste a posição da sonda (deslizando para cima/para baixo, inclinando anterior/posterior) até que o rim direito seja visto em sua extensão longitudinal máxima (ver Figura 2).
   3. Ventile de anterior a posterior para rastrear hidronefrose e outras anormalidades grosseiras (Vídeo 1).
   4. Aquisição de clipe de cinema: Para máquinas configuradas para aquisição de imagem retrospectiva, clique em adquirir antes da etapa 5.2.4. Para máquinas configuradas para aquisição de imagem prospectiva, clique em adquirir após a etapa 5.2.4.
3. Medição do diâmetro do eixo longo do rim
   1. Centralize o rim na imagem, clique em Congelar e meça a altura do rim (Figura 3).
   2. Clique em Salvar (ou no botão equivalente).
4. Vista transversal
   1. Depois de centralizar no rim direito, gire a sonda 90 graus no sentido horário até que o marcador da sonda esteja voltado para a frente, revelando o rim na vista transversal (Figura 4).
   2. Ajuste a posição da sonda (deslizando para cima/para baixo, inclinando anterior/posterior) até que o rim direito seja visto em seu tamanho máximo neste plano transversal (Figura 5).
   3. Ventile cranialmente a caudalmente para rastrear hidronefrose e outras anormalidades macroscópicas (Vídeo 2). Repita a etapa.

6. Imagem do rim esquerdo

1. Repita as etapas 5.1-5.3 para o rim esquerdo.

7. Imagem da bexiga

1. Aplicação de gel: repita a etapa 5.1.1.
2. Vista transversal
   1. Posição da sonda: posicione a sonda logo cranial à sínfise púbica com o indicador da sonda apontando para o lado direito do paciente (Figura 6).
   2. Incline o feixe de ultrassom caudalmente na pelve até que a bexiga esteja visível em seu tamanho máximo.
   3. Otimização de imagem
      1. Ajuste a profundidade até que a bexiga fique visível no terço central da tela.
      2. Ajuste o ganho até que o lúmen da bexiga esteja grosseiramente anecoico (preto) e o plano tecidual diretamente posterior à bexiga esteja ligeiramente hiperecogênico (brilhante).
   4. Aquisição de clipe de cinema
      1. Ventile a bexiga de cranial para caudal para visualizar toda a estrutura. Repita a etapa 5.2.3.
   5. Medidas da dimensão transversal da bexiga
      1. Centralize a visão na dimensão máxima da bexiga, clique em Congelar e meça os diâmetros ântero-posterior e lateral-medial da bexiga (Figura 7, painel esquerdo).
      2. Clique em Salvar (ou no botão equivalente).
3. Visão sagital
   1. Mantendo a visão transversal, centralize a visão na bexiga e gire a sonda 90 graus no sentido horário até que o marcador da sonda esteja voltado cranialmente, revelando o rim no plano sagital (Figura 8).
   2. Aquisição de clipe de cinema
      1. Ventile a bexiga de um lado para o outro para visualizar toda a estrutura. Repita a etapa 5.2.3.
   3. Medidas da dimensão transversal da bexiga
      1. Centralize a visualização na dimensão máxima da bexiga, clique em Congelar e meça o diâmetro cranial-caudal da bexiga (Figura 7, painel direito).
      2. Clique em Salvar (ou no botão equivalente).

Resultados

Exame ultrassonográfico normal

Ultrassonografia renal normal
A ecogenicidade da cápsula renal e a variabilidade anatômica limitada (exceto para o rim pélvico ocasional ou o rim em ferradura ainda mais raro) permitem a fácil identificação dos rins com POCUS à beira do leito. Os rins terão uma aparência típica em forma de feijão, medindo em média 9-13 cm, embora o tamanho varie com a altura e o peso do paciente (Figura 2

Discussão

A LRA geralmente se manifesta em pacientes hospitalizados gravemente enfermos, ampliando o risco de mortalidade. Para executar com proficiência as etapas descritas acima e diferenciar os achados normais dos patológicos, é essencial uma compreensão abrangente da anatomia normal e das aparências ultrassonográficas, juntamente com a adesão precisa às etapas específicas do protocolo.

Anatomia/etapas críticas do protocolo
Rim- Os rins são órgãos retroperito...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Curvilinear Transducer	Philips	C5-2 USB	2-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer	SonoSite	C5-1	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Phased-Array Transducer	Philips		1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer	SonoSite	P5-1	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Ultrasound system	Philips	Affiniti30	Used to obtain a subset of the Figures and Videos