אולטרסאונד כליות וגניטורינרי במבוגרים: רכישת תמונה

Summary

אולטרסאונד נקודתי (POCUS) של מערכת הכליות וגניטורינריה (כליות-GU) יכול לעזור לסנן סיבות מסוימות לתפקוד לקוי של הכליות. עם זאת, למרות התועלת הקלינית שלו, POCUS כליות-GU נשאר מנוצל מספיק בשל חוסר הכשרה בקרב רופאים. כדי להתמודד עם פער זה, מאמר זה מתאר רכישה ופרשנות של תמונות כליות-GU.

Abstract

מגוון מצבים המערבים את הכליות ואת שלפוחית השתן יכולים לגרום לסיבוכים מסכני איברים שניתן למנוע אם מאובחנים מיד עם הדמיה אבחנתית. שיטות הדמיה נפוצות כוללות טומוגרפיה ממוחשבת או אולטרסאונד אבחנתי. באופן מסורתי, אולטרסאונד של מערכת כליות-גניטורינריה דרש צוותים מייעצים המורכבים מסונוגרף המבצע רכישת תמונה ורדיולוג המבצע פענוח תמונה. עם זאת, אולטרסאונד נקודת טיפול אבחנתי (POCUS) התגלה לאחרונה ככלי שימושי לפתרון פגיעה חריפה בכליות ליד המיטה. מחקרים הראו כי ניתן להכשיר אנשים שאינם רדיולוגים לבצע POCUS אבחוני של הכליות ושלפוחית השתן בדיוק גבוה עבור מספר מוגדר של מצבים חשובים. נכון לעכשיו, POCUS אבחון של מערכת כליות genitourinary נשאר underused בפועל הקליני בפועל. סביר להניח שהסיבה לכך היא שרכישת תמונה למערכת איברים זו אינה מוכרת לרוב הרופאים בהתמחויות הנתקלות בפגיעה חריפה בכליות, כולל רפואה ראשונית, רפואה דחופה, טיפול נמרץ, הרדמה, נפרולוגיה ואורולוגיה. כדי להתמודד עם פער חינוכי רב-תחומי זה, סקירה נראטיבית זו פותחה על ידי קבוצה רב-תחומית כדי לספק מסגרת אגנוסטית מיוחדת לרכישת תמונת POCUS בכליות-גניטורינריות: אינדיקציות / התוויות נגד, מיקום המטופל, בחירת מתמרים, רצף רכישה ומגבלות בחינה. לבסוף, אנו מתארים מושגי יסוד בפענוח תמונות אולטרסאונד כליות-גניטורינריות, כולל ממצאים חריגים מרכזיים שכל קלינאי ליד המיטה המבצע שיטה זו צריך לדעת.

Introduction

פגיעה חריפה בכליות (AKI), הנובעת ממגוון אטיולוגיות, היא אבחנה רפואית שכיחה המזוהה בחולים מאושפזים. AKI מזרז ירידה פתאומית בתפקוד הכליות שמובילה להצטברות של נוזל חוץ-תאי, אוריאה ומוצרי פסולת חנקניים אחרים, יחד עם חוסר ויסות של אלקטרוליטים. יתר על כן, האבחנה של AKI מבשרת תוצאות גרועות יותר בטווח הקצר ובטווח הארוך וקשורה לצריכת משאבי בריאות גדולים יותר¹. על פי מערכת נתוני הכליות של ארצות הברית (USRDS), בקרב מוטבי דמי השירות של מדיקר בשנת 2020, שיעור האשפוזים עם AKI היה 62 אשפוזים לכל 1000 שנות מטופל². יתר על כן, סקירה שיטתית של 154 מחקרים שאימצו את קריטריוני האבחון של AKI לשיפור תוצאות גלובליות של מחלות כליות (KDIGO) מצאה כי בקרב 3,585,911 אנשים בניסויים אלה, בעיקר מצפון אמריקה, צפון אירופה ומזרח אסיה, שכיחות AKI במסגרות אשפוז שונות נעה בין 20%-32%³. במסגרת אשפוז, AKI מזוהה בדרך כלל ביחידה לטיפול נמרץ והוא קשור לתמותה מוגברת⁴. מכשירי אולטרסאונד נקודת טיפול (POCUS) זמינים בקלות בהגדרות כגון טיפול נמרץ, אך אולטרסאונד כליות-GU אבחוני נמצא לעתים קרובות בשימוש חסר למרות היכולת להעריך במהירות מספר אטיולוגיות של AKI⁵.

לעומת אולטרסאונד מייעץ, שבו הרופא הראשי של המטופל מורה על אולטרסאונד רשמי שיבוצע על ידי טכנאי רדיולוגיה וייקרא על ידי רדיולוג, פוקוס אבחוני מבוצע ומפורש על ידי הספק העיקרי של המטופל בנקודת הטיפול⁶. ישנן ראיות הולכות וגדלות לכך שאנשים שאינם רדיולוגים יכולים להשתמש ביעילות ובדייקנות ב- POCUS אבחוני^{למגוון מצבים 7}. לדוגמה, מחקר המעקב הפרוספקטיבי של Ultrasonography Pressist: a Point-of-Care Ultrasound Study (HOCUS-POCUS) משנת 2019 השווה בין POCUS דחיסה של פקקת ורידים עמוקים (DVT) המבוצעת על ידי בית חולים לבין טכנאי ייעוץ / רדיולוג שביצע אולטרסאונד DVT וסקולרי. המחקר הראה דיוק דומה של POCUS המבוצע על ידי רופא בית חולים לאולטרסאונד כלי דם מייעץ המבוצע על ידי טכנאי/רדיולוג, עם רגישות של 100% וספציפיות של 96%⁸. באופן דומה, מחקר משנת 2020 מצא כי POCUS כליות-GU שבוצע על ידי ספקי מחלקות לרפואה דחופה בעלי ניסיון מגוון היה בעל דיוק בינוני (ספציפיות של 72% ורגישות של 77%) בגילוי הידרונפרוזיס בהשוואה לסריקת טומוגרפיה ממוחשבת⁹. חשוב לציין, POCUS המבוצע על ידי ספק ראשוני מאפשר אבחון והתערבות בזמן רב יותר בהשוואה לדימות טכנאי/רדיולוג.

ניתן לחלק את הגורמים ל- AKI לקדם-כלייתי (פגיעה בתיווך המודינמי), תוך כלייתי (פתולוגיות גלומרולריות או אינטרסטיציאליות) ופוסט-כלייתי (אטיולוגיות אורולוגיות, לרוב אורופתיה חסימתית). האחרון, במיוחד, ניתן לאבחן עם POCUS. באורופתיה חסימתית יש שכיחות שנתית של 1.7 לכל 1000 אנשים וההערכה היא שהיא אחראית לכ -10% ממחלת כליות חריפה וכרונית¹⁰. מהגדלה של הערמונית ועד נפרוליטיאזיס, ישנם גורמים רבים לחסימת שתן. הביטוי הפתולוגי העיקרי של תנאים אלה ברמת הכליה הוא הידרונפרוזיס. ניתן לדמיין זאת בקלות ב-POCUS, ומהירות האבחון יכולה להיות קריטית בטיפול בחולים קשים עם אי ספיקת כליות.

מעבר ל- AKI, POCUS נותר שיטה חסכונית ובטוחה להערכת מחלת כליות כרונית. POCUS יכול לשמש לזיהוי נגעים המעידים על קרצינומה של תאי הכליה, בהינתן היכולת לדמיין ציסטות גדולות או שוות ל -3 ס"מ ולהפלות מאפיינים הנחשבים מדאיגים לממאירות¹¹. POCUS מאפשר הערכה מהירה של מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית (ADPKD), ומונע תזמון מיותר של ביופסיות כליה ועבודת מעבדה יקרה. בנוסף, מדידה אולטרה-סונוגרפית של אורך הכליה הוכחה כמגדילה את הסיכון להתקדמות ב-ADPKD מוקדם בהשוואה למדידת נפח הכליה הכולל (htTKV) המותאמת לגובה המבוססת על תהודה מגנטית בתקן הזהב12.

בעוד שלסריקות טומוגרפיה ממוחשבת יש יתרון באיתור גידולים, אבנים והסתיידויות, לא הוכח יתרון מוכח של טומוגרפיה ממוחשבת על פני אולטרה-סאונד באבחון אטיולוגיות AKI¹³. יתר על כן, חלק מהמטופלים עשויים להיות חולים מכדי לצאת מחדריהם, מה שמונע הובלה לסורק CT או אפילו למערך הרדיולוגיה עבור טכנאי / רדיולוג לביצוע האולטרסאונד המייעץ. במקרים אלה, POCUS מספק חלופה אבחנתית בטוחה ואמינה. למרות זאת, POCUS כליות אבחנתיות נותר כלי שאינו בשימוש מספיק, ככל הנראה בשל חוסר הכשרה בקרב קלינאים בקו הראשון¹⁴. כדי להתמודד עם פער ידע זה, סקירה נראטיבית זו מפגישה את המומחיות של התמחויות מרובות (רפואת בית חולים, טיפול נמרץ, הרדמה ונפרולוגיה) כדי להציע פרוטוקול מבוסס ראיות לרכישת תמונות כליות-GU POCUS, כולל אינדיקציות / התוויות נגד, מיקום המטופל, בחירת מתמרים, רצף רכישה ומגבלות בדיקה. לבסוף, אנו מתארים מושגי יסוד בפענוח תמונת אולטרסאונד כליות-GU, כולל ממצאים חריגים מרכזיים שכל קלינאי ליד המיטה המבצע שיטה זו צריך לדעת.

Protocol

כל ההליכים שבוצעו במחקר זה שכלל משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית של מערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. התמונות שנכללו בוצעו על המחברים עצמם עבור תמונות רגילות וכחלק מסריקות אולטרסאונד חינוכיות שגרתיות שנעשו למטרות הוראה עבור תמונות חיוביות, עם הסכמה מראש על פי סטנדרטים מוסדיים. החולים נכללו על פי הקריטריונים הבאים: כל חולה עם פגיעה חריפה בכליות, ירידה בתפוקת השתן או כל סיבה אחרת לחשוד בתפקוד כליות לא תקין. קריטריוני ההדרה כללו מטופלים עם בטן פתוחה. כאב הוא התווית נגד יחסית לבדיקות אולטרסאונד, במיוחד כאשר הכאב הוא כל כך חמור שהוא אוסר על מיקום הבדיקה (למשל, יתר לחץ דם תוך בטני). הריאגנטים והציוד המשמש מפורטים בטבלת החומרים.

טרמינולוגיה: שלושת מישורי הגוף נקראים קורונל, קשת ורוחבי
זה יכול להיות מבלבל מכיוון שהמונח האחרון ("רוחבי") יכול לשמש גם כדי להתייחס לציר הקצר של איבר בודד לצד השימוש במונח "אורך" כדי להתייחס לציר הארוך של האיבר. כדי למזער בלבול, פרוטוקול זה ישתמש אך ורק בעטרה, קשת ורוחב כדי להתייחס למישורים בגוף האדם, וישתמש בציר ארוך ובציר קצר כדי להתייחס למישורי הכליה. יתר על כן, מכיוון שצורתה הדינמית של שלפוחית השתן מונעת ממנה להיות בעלת ציר ארוך או קצר קבוע, שתי התצוגות של שלפוחית השתן ייקראו רק על סמך איזה אחד מהשניים למישור הגוף שהנוף מתיישר איתו: קשת או רוחבי.

1. בחירת מתמרים

1. בחר מתמר בתדר נמוך: רצוי, זה צריך להיות מתמר curvilinear (2-5 MHz). אם מתמר עקלקל אינו זמין, מערך סקטוריאלי (המכונה גם "מערך פאזות"; 1-5 מגה-הרץ) יכול לשמש כתחליף.
   הערה: המתמר העקמומי הוא הבחירה הטובה ביותר להדמיית הכליה דרך מבט יחיד מכיוון שטביעת הרגל שלו יוצרת שדה ראייה גדול, והגבישים הפיזואלקטריים בתדר נמוך מאפשרים חדירה עמוקה מספיק לתוך הגוף. עם זאת, הבדיקה curvilinear יכול להיות קשה לשימוש כאשר מסתכלים על הכליות דרך הצלעות.

2. הגדרות המכונה

1. הגדר את העומק כך שהכליה תופיע בשליש האמצעי של מסך האולטרסאונד (ההגדרה האופיינית היא בין 16 ס"מ ל -20 ס"מ).
2. הגדר את הרווח כך שהפירמידות המדולריות הכליות ייראו אנאקואיות (שחורות), קומפלקס סינוס הכליה ייראה היפראקואי (בהיר), וקליפת הכליה תיראה מתווכת בין קצוות אלה.

3. מצב וקביעות מוגדרות מראש

1. בחר מצב דו-ממדי (דו-ממדי), הנקרא גם מצב בהירות (מצב B). זהו מצב אולטרסאונד דו-ממדי בגווני אפור.
2. לאחר הפעלת המצב הדו-ממדי, בחרו בקביעה המוגדרת מראש של הבטן.

4. מיקום המטופל

1. במשך רוב הבדיקה, מקם את המטופל על עמוד השדרה.
   הערה: בעת הדמיה של הכליה הימנית, ייתכן שיהיה צורך למקם מחדש את המטופל במצב שכיבה לרוחב שמאל להדמיה טובה יותר של הכליה הימנית. בעת הדמיה של הכליה השמאלית, ייתכן שיהיה צורך למקם מחדש את המטופל במצב שכיבה לרוחב ימין להדמיה טובה יותר של הכליה השמאלית.
2. לפני הסריקה, יש לחשוף את החזה התחתון והבטן של המטופל.
3. מקם את מכשיר האולטרסאונד כך שהיד הדומיננטית של הסונוגרף תוכל להחזיק את בדיקת האולטרסאונד. זה מאפשר מניפולציה עדינה יותר של בדיקת האולטרסאונד ומשחרר את היד הלא דומיננטית להפעלת מכשיר האולטרסאונד.
   הערה: סונוגרפים ימניים צריכים למקם את עצמם עם המטופל בצד ימין שלהם ולהיפך.

5. הדמיה של הכליה הימנית

1. מריחת ג'ל
   1. יש למרוח ג'ל ישירות על בדיקת האולטרסאונד כדי למקסם את יעילות הסריקה לפני קבלת כל תמונה.
2. מבט קורונלי
   1. מקם את הגשושית באגף הימני, לאורך קו אמצע בית השחי, 5^{th-7 th} intercostal space, מחוון מצביע גולגולת (איור 1).
   2. התאימו את תנוחת הבדיקה (החלקה מעלה/מטה, זוויתית קדמית/אחורית) עד שהכליה הימנית נראית בהיקפה האורכי המקסימלי (ראו איור 2).
   3. מאוורר דרך קדמית עד אחורית כדי לסנן הידרונפרוזיס והפרעות גסות אחרות (וידאו 1).
   4. Cine clip acquisition: עבור מכונות המוגדרות לרכישת תמונה בדיעבד, לחץ על לרכוש לפני שלב 5.2.4. עבור מכונות המוגדרות לרכישת תמונה פוטנציאלית, לחץ על רכישה לאחר שלב 5.2.4.
3. מדידת קוטר ציר ארוך של הכליה
   1. מרכז את הכליה בתמונה, לחץ על Freeze, ומדוד את גובה הכליה (איור 3).
   2. לחץ על שמור (או על הכפתור המקביל).
4. תצוגה רוחבית
   1. לאחר מרכוז הכליה הימנית, סובבו את הגשושית 90 מעלות בכיוון השעון עד שסמן הבדיקה פונה קדימה, וחושף את הכליה במבט רוחבי (איור 4).
   2. התאימו את תנוחת הבדיקה (החלקה למעלה/מטה, זווית קדמית/אחורית) עד שהכליה הימנית תיראה בגודלה המקסימלי במישור הרוחבי הזה (איור 5).
   3. מאוורר דרך גולגולת כדי caudally כדי לסנן הידרונפרוזיס וחריגות גסות אחרות (וידאו 2). חזור על השלב.

6. הדמיה של הכליה השמאלית

1. חזור על שלבים 5.1-5.3 עבור הכליה השמאלית.

7. הדמיה של שלפוחית השתן

1. יישום ג'ל: חזור על שלב 5.1.1.
2. תצוגה רוחבית
   1. מיקום הבדיקה: מקמו את הגשושית רק גולגולתית לסימפיזיס של הערווה, כאשר מחוון הבדיקה מצביע לכיוון הצד הימני של המטופל (איור 6).
   2. זווית קרן האולטרסאונד בצורה קאודלית לתוך האגן עד ששלפוחית השתן נראית בגודלה המקסימלי.
   3. אופטימיזציה של תמונות
      1. כוונן את העומק עד ששלפוחית השתן תיראה בשליש האמצעי של המסך.
      2. התאימו את הרווח עד שלומן שלפוחית השתן יהיה אנכואי גס (שחור) ומישור הרקמה ישירות אחורי לשלפוחית השתן יהיה מעט היפראקואי (בהיר).
   4. רכישת קליפ Cine
      1. מאוורר דרך שלפוחית השתן מן הגולגולת כדי caudal כדי לדמיין את המבנה כולו. חזור על שלב 5.2.3.
   5. מדידות מידות רוחב של שלפוחית השתן
      1. מרכזו את המבט על הממד המקסימלי של שלפוחית השתן, לחצו על הקפאה ומדדו את הקוטר הקדמי-אחורי והלטרלי-מדיאלי של שלפוחית השתן (איור 7, פאנל שמאלי).
      2. לחץ על שמור (או על הכפתור המקביל).
3. נוף קשת
   1. שמירה על הראייה הרוחבית, מרכזו את הנוף על שלפוחית השתן וסובבו את הגשושית 90 מעלות בכיוון השעון עד שסמן הבדיקה פונה לכיוון הגולגולת, וחושף את הכליה במישור הקשת (איור 8).
   2. רכישת קליפ Cine
      1. מאוורר דרך שלפוחית השתן מצד לצד כדי לדמיין את המבנה כולו. חזור על שלב 5.2.3.
   3. מדידות מידות רוחב של שלפוחית השתן
      1. מרכז את התצוגה על הממד המקסימלי של שלפוחית השתן, לחץ על הקפאה ומדוד את קוטר הגולגולת עד הקאודלי של שלפוחית השתן (איור 7, פאנל ימני).
      2. לחץ על שמור (או על הכפתור המקביל).

תוצאות

בחינה סונוגרפית תקינה

אולטרסאונד כליות תקין
האקוגניות של קפסולת הכליה והשונות האנטומית המוגבלת (למעט כליה מזדמנת באגן או כליה פרסה נדירה עוד יותר) מאפשרים זיהוי קל של הכליות עם פוקוס ליד המיטה. הכליות יהיו בעלות מראה טיפוסי בצורת שעועית, בגודל ממוצע של 9...

Discussion

AKI מתבטא בדרך כלל בחולים מאושפזים במצב קריטי, מה שמגביר את הסיכון לתמותה. כדי לבצע במיומנות את השלבים שתוארו לעיל ולהבדיל בין ממצאים נורמליים לפתולוגיים, הבנה מקיפה של אנטומיה תקינה ומראה אולטרה-סונוגרפי היא חיונית, יחד עם הקפדה מדויקת על השלבים הספציפיים של הפרוטוקול.

...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Curvilinear Transducer	Philips	C5-2 USB	2-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer	SonoSite	C5-1	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Phased-Array Transducer	Philips		1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer	SonoSite	P5-1	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Ultrasound system	Philips	Affiniti30	Used to obtain a subset of the Figures and Videos