Yetişkinlerde Bakım Noktası Böbrek ve Genitoüriner Ultrason: Görüntü Elde Etme

Özet

Böbrek ve genitoüriner (renal-GU) sistemin bakım noktası ultrasonu (POCUS), böbrek fonksiyon bozukluğunun belirli nedenlerinin taranmasına yardımcı olabilir. Bununla birlikte, klinik yararlılığına rağmen, renal-GU POCUS, klinisyenler arasındaki eğitim eksikliği nedeniyle yeterince kullanılmamaktadır. Bu boşluğu gidermek için, bu makale böbrek-GU görüntü elde etme ve yorumlamayı açıklamaktadır.

Özet

Böbrekleri ve idrar kesesini içeren bir dizi durum, tanısal görüntüleme ile derhal teşhis edilirse önlenebilir organları tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir. Yaygın görüntüleme yöntemleri arasında bilgisayarlı tomografi veya tanısal ultrason bulunur. Geleneksel olarak, böbrek-genitoüriner sistemin ultrasonu, görüntü elde eden bir sonografi uzmanı ve görüntü yorumlama yapan bir radyologdan oluşan konsültasyon ekiplerine ihtiyaç duymaktadır. Bununla birlikte, tanısal bakım noktası ultrasonu (POCUS) son zamanlarda yatak başında akut böbrek hasarını gidermek için yararlı bir araç olarak ortaya çıkmıştır. Çalışmalar, radyolog olmayanların, belirli sayıda önemli durum için böbreklerin ve mesanenin tanısal POCUS'unu yüksek doğrulukla gerçekleştirmek üzere eğitilebileceğini göstermiştir. Günümüzde, böbrek-genitoüriner sistemin tanısal POCUS'u gerçek klinik uygulamada yeterince kullanılmamaktadır. Bunun nedeni, bu organ sistemi için görüntü elde edilmesinin, birinci basamak, acil tıp, yoğun bakım, anesteziyoloji, nefroloji ve üroloji dahil olmak üzere akut böbrek hasarı ile karşılaşan uzmanlık alanlarındaki çoğu klinisyene yabancı olmasıdır. Bu çok uzmanlıklı eğitim boşluğunu ele almak için, bu anlatı derlemesi, böbrek-genitoüriner POCUS görüntü elde edilmesi için özel-agnostik bir çerçeve sağlamak üzere çok disiplinli bir grup tarafından geliştirilmiştir: endikasyonlar/kontrendikasyonlar, hasta konumlandırma, dönüştürücü seçimi, edinim sırası ve sınav sınırlamaları. Son olarak, bu modaliteyi uygulayan her yatak başı klinisyenin bilmesi gereken temel anormal bulgular da dahil olmak üzere böbrek-genitoüriner ultrason görüntülerinin yorumlanmasında temel kavramları tanımladık.

Giriş

Akut böbrek hasarı (ABH), çeşitli etiyolojilere bağlı olup, hastanede yatan hastalarda sık görülen bir tıbbi tanıdır. AKI, elektrolitlerin düzensizliği ile birlikte hücre dışı sıvı, üre ve diğer azotlu atık ürünlerin birikmesine yol açan böbrek fonksiyonunda ani bir azalmayı hızlandırır. Ayrıca, ABH tanısı daha kötü kısa ve uzun vadeli sonuçlara işaret eder ve daha fazla sağlık hizmeti kaynağının tüketilmesiyle ilişkilidir¹. Amerika Birleşik Devletleri Renal Veri Sistemine (USRDS) göre, 2020 yılında Medicare Hizmet Ücreti yararlanıcıları arasında, ABH ile hastaneye yatış oranı 1000 hasta yılı başına 62 kabul idi². Ayrıca, Böbrek Hastalığının İyileştirilmesi Küresel Sonuçları (KDIGO) ABH tanı kriterlerini benimseyen 154 çalışmanın sistematik bir incelemesi, bu çalışmalardaki 3.585.911 kişi arasında, özellikle Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa ve Doğu Asya'dan, farklı yatan hasta ortamlarında ABH insidansının %20 ^{ile %}32 arasında değiştiğini bulmuştur3. Yatan hasta ortamında, ABH genellikle yoğun bakım ünitesinde tanımlanır ve artmış mortalite^{ile ilişkilidir 4}. Bakım noktası ultrason (POCUS) makineleri, YBÜ gibi ortamlarda kolayca bulunabilir, ancak tanısal böbrek-GU ultrasonu, ABH^5'in çeşitli etiyolojilerini hızlı bir şekilde değerlendirebilmesine rağmen genellikle yetersiz kullanılır.

Bir hastanın birincil sağlayıcısının bir radyoloji teknisyeni tarafından gerçekleştirilecek ve bir radyolog tarafından okunacak resmi bir ultrason sipariş ettiği konsültasyon ultrasonu ile karşılaştırıldığında, tanısal POCUS, bakım noktasında hastanın birincil sağlayıcısı tarafından gerçekleştirilir ve yorumlanır⁶. Radyolog olmayanların tanısal POCUS'u çeşitli durumlar için etkili ve doğru bir şekilde kullanabileceğine dair artan kanıtlar vardır⁷. Örneğin, 2019 Hastane Tarafından Çalıştırılan Kompresyon Ultrasonografisi: Bakım Noktası Ultrason Çalışması (HOCUS-POCUS) prospektif kohort çalışması, hastane tarafından gerçekleştirilen derin ven trombozu (DVT) kompresif POCUS'u vasküler DVT ultrasonu gerçekleştirilen danışman teknisyen/radyolog ile karşılaştırdı. Çalışma, hastanede yatan kişi tarafından gerçekleştirilen POCUS'un teknisyen/radyolog tarafından gerçekleştirilen konsültasyonel vasküler ultrasona %100 duyarlılık ve %96 özgüllük ile benzer doğruluk gösterdiğini ^{göstermiştir8}. Benzer şekilde, 2020'de yapılan bir çalışmada, çeşitli deneyimlere sahip Acil Servis sağlayıcıları tarafından gerçekleştirilen böbrek-GU POCUS'un, bilgisayarlı tomografi taraması⁹ ile karşılaştırıldığında hidronefrozu tespit etmede orta derecede doğruluğa (%72 özgüllük ve %77 duyarlılık) sahip olduğu bulunmuştur. Daha da önemlisi, birincil sağlayıcı tarafından gerçekleştirilen POCUS, teknisyen/radyolog görüntülemesine kıyasla daha zamanında tanı ve müdahaleye olanak tanır.

ABH nedenleri prerenal (hemodinamik aracılı yaralanma), intrarenal (glomerüler veya interstisyel patolojiler) ve post-renal (ürolojik etiyolojiler, en sık obstrüktif üropati) olarak ayrılabilir. İkincisi, özellikle, POCUS ile teşhis edilebilir. Obstrüktif üropatinin yıllık insidansı 1000 kişide 1.7'dir ve akut ve kronik böbrek hastalığının yaklaşık %10'unu oluşturduğu tahmin edilmektedir¹⁰. Prostat hiperplazisinden nefrolitiaziise kadar üriner tıkanıklığın birçok nedeni vardır. Bu koşulların böbrek seviyesindeki ana patolojik tezahürü hidronefrozdur. Bu, POCUS'ta kolayca görselleştirilir ve tanıdaki hız, böbrek yetmezliği olan akut hastaların tedavisinde kritik olabilir.

AKI'nin ötesinde, POCUS kronik böbrek hastalığını değerlendirmek için uygun maliyetli ve güvenli bir yöntem olmaya devam etmektedir. POCUS, 3 cm'ye eşit veya daha büyük kistleri görüntüleme ve malignite için ilgili olduğu düşünülen özellikleri ayırt etme yeteneği göz önüne alındığında, renal hücreli karsinomu gösteren lezyonları tanımlamak için^{kullanılabilir.} POCUS, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığının (ODPBH) hızlı bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanıyarak gereksiz böbrek biyopsilerinin planlanmasını ve pahalı laboratuvar çalışmalarını önler. Ek olarak, böbrek uzunluğunun ultrasonografik ölçümünün, altın standart manyetik rezonans tabanlı, yükseklik ayarlı toplam böbrek hacmi ölçümü (htTKV) ile karşılaştırıldığında, erken ODPBH'de progresyon riskini prognostik hale getirdiği ^{gösterilmiştir12}.

Bilgisayarlı tomografi taramaları neoplazmları, taşları ve kalsifikasyonları tespit etmede bir avantaja sahipken, ABH etiyolojilerinin tanısında bilgisayarlı tomografinin ultrasonografiye göre kanıtlanmış bir yararı yoktur¹³. Ayrıca, bazı hastalar odalarından çıkamayacak kadar hasta olabilir, bu da BT tarayıcısına veya hatta bir teknisyen / radyoloğun konsültasyon ultrasonu yapması için radyoloji odasına ulaşımı engelleyebilir. Bu durumlarda, POCUS güvenli ve güvenilir bir tanı alternatifi sunar. Buna rağmen, tanısal böbrek-GU POCUS, muhtemelen ön saflardaki klinisyenler arasındaki eğitim eksikliği nedeniyle yeterince kullanılmayan bir araç olmaya devam etmektedir¹⁴. Bu bilgi boşluğunu gidermek için, bu anlatı incelemesi, endikasyonlar/kontrendikasyonlar, hasta konumlandırma, dönüştürücü seçimi, edinim sırası ve muayene sınırlamaları dahil olmak üzere kanıta dayalı bir böbrek-GU POCUS görüntü elde etme protokolü önermek için birden fazla uzmanlığın (hastane tıbbı, yoğun bakım, anesteziyoloji ve nefroloji) uzmanlığını bir araya getirmektedir. Son olarak, bu modaliteyi uygulayan her yatak başı klinisyenin bilmesi gereken temel anormal bulgular da dahil olmak üzere böbrek-GU ultrason görüntüsünün yorumlanmasında temel kavramları tanımladık.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren bu çalışmada gerçekleştirilen tüm prosedürler, Duke Üniversitesi Sağlık Sistemi kurumsal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki Deklarasyonu ve daha sonraki değişikliklerine veya karşılaştırılabilir etik standartlara uygundu. Dahil edilen görüntüler, normal görüntüler için yazarların kendileri üzerinde ve olumlu görüntüler için öğretim amacıyla yapılan rutin eğitimsel ultrason taramalarının bir parçası olarak, kurumsal standartlara göre önceden onay alınarak gerçekleştirildi. Hastalar aşağıdaki kriterlere göre dahil edildi: akut böbrek hasarı, azalmış idrar çıkışı veya anormal böbrek fonksiyonundan şüphelenmek için başka herhangi bir nedeni olan herhangi bir hasta. Dışlama kriterleri açık karnı olan hastaları içeriyordu. Ağrı, ultrason muayenelerine göreceli bir kontrendikasyondur, özellikle ağrı o kadar şiddetli olduğunda prob yerleştirmeyi yasaklar (ör., intraabdominal hipertansiyon). Reaktifler ve kullanılan ekipman Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

Terminoloji: Vücudun üç düzlemi koronal, sagital ve transvers olarak adlandırılır
Bu kafa karıştırıcı olabilir, çünkü ikinci terim ("enine"), organın uzun eksenine atıfta bulunmak için "uzunlamasına" teriminin kullanılmasının yanı sıra tek bir organın kısa eksenine atıfta bulunmak için de kullanılabilir. Karışıklığı en aza indirmek için, bu protokol insan vücudundaki düzlemlere atıfta bulunmak için yalnızca koronal, sagital ve enine kullanacak ve böbreğin düzlemlerine atıfta bulunmak için uzun eksen ve kısa eksen kullanacaktır. Ayrıca, mesanenin dinamik şekli kalıcı bir uzun veya kısa eksene sahip olmasını engellediğinden, mesanenin iki görünümü, yalnızca görünümün vücut düzlemine göre iki tanesinden hangisiyle hizalandığına bağlı olarak adlandırılacaktır: sagital veya enine.

1. Dönüştürücü seçimi

1. Düşük frekanslı bir dönüştürücü seçin: tercihen, bu eğrisel dönüştürücü (2-5 MHz) olmalıdır. Eğrisel bir dönüştürücü mevcut değilse, bir sektör dizisi (diğer adıyla "aşamalı dizi"; 1-5 MHz) yedek olarak kullanılabilir.
   NOT: Eğrisel dönüştürücü, böbreği tek bir görünümle görselleştirmek için en iyi seçimdir, çünkü ayak izi geniş bir görüş alanı oluşturur ve düşük frekanslı piezoelektrik kristalleri vücuda yeterince derine nüfuz etmesine izin verir. Bununla birlikte, kaburgalardan böbreklere bakarken eğrisel probun kullanılması zor olabilir.

2. Makine ayarları

1. Derinliği, böbrek ultrason ekranının orta üçte birlik kısmında görünecek şekilde ayarlayın (tipik ayar 16 cm ile 20 cm arasındadır).
2. Kazancı, renal medüller piramitler anekoik (siyah), renal sinüs kompleksi hiperekoik (parlak) görünecek ve böbrek korteksi bu uç noktalar arasında orta görünecek şekilde ayarlayın.

3. Mod ve ön ayarlar

1. Parlaklık modu (B modu) olarak da adlandırılan iki boyutlu (2D) modu seçin. Bu, 2 boyutlu gri tonlamalı bir ultrason modudur.
2. 2D modunu etkinleştirdikten sonra, karın ön ayarını seçin.

4. Hasta konumlandırma

1. Muayenenin çoğu için hastayı sırtüstü yatırın.
   NOT: Sağ böbreği görüntülerken, sağ böbreğin daha iyi görüntülenmesi için hastayı sol lateral yatık pozisyonda yeniden konumlandırmak gerekebilir. Sol böbreği görüntülerken, sol böbreğin daha iyi görüntülenmesi için hastayı sağ lateral yatık pozisyonda yeniden konumlandırmak gerekebilir.
2. Taramadan önce hastanın alt göğsünü ve karnını ortaya çıkarın.
3. Ultrason makinesini, sonografi uzmanının baskın eli ultrason probunu tutabilecek şekilde konumlandırın. Bu, ultrason probunun daha hassas bir şekilde manipüle edilmesine izin verir ve ultrason makinesini çalıştırmak için baskın olmayan eli serbest bırakır.
   NOT: Sağ elini kullanan sonografi uzmanları, hasta sağ tarafında olacak şekilde kendilerini konumlandırmalıdır ve bunun tersi de geçerlidir.

5. Doğru böbreğin görüntülenmesi

1. Jel uygulaması
   1. Her görüntüyü elde etmeden önce tarama verimliliğini en üst düzeye çıkarmak için jeli doğrudan ultrason probuna uygulayın.
2. Koronal görünüm
   1. Probu sağ kanatta, orta aksiller çizgi boyunca, 5^{inci-7 inci} interkostal boşluk boyunca, gösterge kraniyal olarak gösterecek şekilde yerleştirin (Şekil 1).
   2. Sağ böbrek maksimum uzunlamasına genişliğinde görülene kadar prob pozisyonunu ayarlayın (yukarı/aşağı kaydırma, ön/arka açı verme) (bkz. Şekil 2).
   3. Hidronefroz ve diğer brüt anormallikleri taramak için önden arkaya doğru fan açın (Video 1).
   4. Sinema klibi alımı: Geriye dönük görüntü alımı için yapılandırılmış makineler için, adım 5.2.4'ten önce al'a tıklayın. İleriye dönük görüntü alımı için yapılandırılmış makineler için, 5.2.4 adımından sonra edin'e tıklayın.
3. Böbrek uzun eksen çapı ölçümü
   1. Görüntüde böbreği ortalayın, Dondur'a tıklayın ve böbreğin yüksekliğini ölçün (Şekil 3).
   2. Kaydet'e (veya eşdeğer düğmeye) tıklayın.
4. Enine görünüm
   1. Sağ böbreği merkezledikten sonra, prob işaretleyici öne bakacak şekilde probu saat yönünde 90 derece döndürün ve enine görünümde böbreği ortaya çıkarın (Şekil 4).
   2. Bu enine düzlemde sağ böbrek maksimum boyutunda görülene kadar prob pozisyonunu ayarlayın (yukarı/aşağı kaydırma, ön/arka açı verme) (Şekil 5).
   3. Hidronefroz ve diğer brüt anormallikleri taramak için kraniyalden kaudal olarak havalandırın (Video 2). Adımı tekrarlayın.

6. Sol böbreğin görüntülenmesi

1. Sol böbrek için 5.1-5.3 adımlarını tekrarlayın.

7. Mesanenin görüntülenmesi

1. Jel uygulaması: 5.1.1 adımını tekrarlayın.
2. Enine görünüm
   1. Prob pozisyonu: Probu, prob göstergesi hastanın sağ tarafına bakacak şekilde kasık simfizine tam kraniyal olarak konumlandırın (Şekil 6).
   2. Mesane maksimum boyutunda görünene kadar ultrason ışınını kaudal olarak pelvise doğru açın.
   3. Görüntü optimizasyonu
      1. Mesane ekranın orta üçte birlik kısmında görünene kadar derinliği ayarlayın.
      2. Mesane lümeni büyük ölçüde yankısız (siyah) olana ve mesanenin hemen arkasındaki doku düzlemi hafif hiperekoik (parlak) olana kadar kazancı ayarlayın.
   4. Sinema klibi alımı
      1. Tüm yapıyı görselleştirmek için mesaneden kaudal'a doğru havalandırın. Adım 5.2.3'ü tekrarlayın.
   5. Transvers mesane boyutu ölçümleri
      1. Görünümü mesanenin maksimum boyutunda ortalayın, Dondur'a tıklayın ve mesanenin ön-arka ve lateral-medial çaplarını ölçün (Şekil 7, sol panel).
      2. Kaydet'e (veya eşdeğer düğmeye) tıklayın.
3. Sagital görünüm
   1. Enine görünümü koruyarak, görünümü mesane üzerinde ortalayın ve prob işaretleyicisi kraniyal olarak bakacak şekilde sagital düzlemde böbreği ortaya çıkarana kadar probu saat yönünde 90 derece döndürün (Şekil 8).
   2. Sinema klibi alımı
      1. Tüm yapıyı görselleştirmek için mesaneyi bir yandan diğer yana havalandırın. Adım 5.2.3'ü tekrarlayın.
   3. Transvers mesane boyutu ölçümleri
      1. Görünümü mesanenin maksimum boyutunda ortalayın, Dondur'a tıklayın ve mesanenin kraniyal-kaudal çapını ölçün (Şekil 7, sağ panel).
      2. Kaydet'e (veya eşdeğer düğmeye) tıklayın.

Sonuçlar

Sonografik olarak normal muayene

Normal böbrek ultrasonu
Böbrek kapsülünün ekojenitesi ve sınırlı anatomik değişkenlik (ara sıra pelvik böbrek veya daha nadir görülen at nalı böbreği hariç), yatak başı POCUS ile böbreklerin kolayca tanımlanmasını sağlar. Böbrekler, büyüklük hastanın boyuna ve kilosuna göre değişmekle birlikte, ortalama 9-13 cm boyutlarında tipik bir fasulye şeklinde görünüme sahip olacaktır (

Tartışmalar

ABH genellikle kritik derecede hastanede yatan hastalarda ortaya çıkar ve mortalite riskini artırır. Yukarıda özetlenen adımları yetkin bir şekilde uygulamak ve normal bulguları patolojik bulgulardan ayırt etmek için, protokolün spesifik adımlarına tam olarak uyulmasının yanı sıra normal anatomi ve ultrasonografik görünümlerin kapsamlı bir şekilde anlaşılması şarttır.

Protokolün kritik anatomisi/adımları
Böbrek- Böbrekler, vücutta...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Curvilinear Transducer	Philips	C5-2 USB	2-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer	SonoSite	C5-1	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Phased-Array Transducer	Philips		1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer	SonoSite	P5-1	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Ultrasound system	Philips	Affiniti30	Used to obtain a subset of the Figures and Videos