УЗИ почек и мочеполовой системы у взрослых: получение изображений

Резюме

Ультразвуковое исследование в местах оказания медицинской помощи (POCUS) почечной и мочеполовой системы (RENAL-GU) может помочь в скрининге определенных причин дисфункции почек. Однако, несмотря на свою клиническую полезность, почечный POCUS остается недостаточно используемым из-за недостаточной подготовки клиницистов. Чтобы восполнить этот пробел, в данной статье описывается получение и интерпретация изображений почечной ГУ.

Аннотация

Ряд заболеваний, связанных с почками и мочевым пузырем, может вызвать осложнения, угрожающие органу, которые можно предотвратить, если своевременно диагностировать с помощью диагностической визуализации. К распространенным методам визуализации относятся либо компьютерная томография, либо диагностическое ультразвуковое исследование. Традиционно для УЗИ почечно-мочеполовой системы требовались консультативные бригады, состоящие из сонографиста, выполняющего получение изображений, и радиолога, выполняющего интерпретацию изображений. Тем не менее, диагностическое ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи (POCUS) в последнее время стало полезным инструментом для устранения острого повреждения почек у постели больного. Исследования показали, что не-радиологи могут быть обучены выполнять диагностический POCUS почек и мочевого пузыря с высокой точностью для определенного числа важных состояний. В настоящее время диагностический ПОКУС почечно-мочеполовой системы остается недостаточно используемым в реальной клинической практике. Вероятно, это связано с тем, что получение изображений для этой системы органов незнакомо большинству врачей в специальностях, которые сталкиваются с острым повреждением почек, включая первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицину, интенсивную терапию, анестезиологию, нефрологию и урологию. Чтобы восполнить этот многопрофильный образовательный пробел, этот описательный обзор был разработан междисциплинарной группой, чтобы обеспечить независимую от специализации структуру для получения изображений POCUS почек и мочеполовой системы: показания/противопоказания, позиционирование пациента, выбор датчика, последовательность получения и ограничения обследования. Наконец, мы описываем основополагающие концепции интерпретации ультразвуковых изображений почек и мочеполовой системы, включая ключевые аномальные данные, которые должен знать каждый клинический врач, выполняющий эту методологию.

Введение

Острое повреждение почек (ОПП), возникающее в результате различной этиологии, является частым медицинским диагнозом, выявляемым у госпитализированных пациентов. ОПП провоцирует резкое снижение функции почек, что приводит к накоплению внеклеточной жидкости, мочевины и других азотистых отходов, а также к нарушению регуляции электролитов. Кроме того, диагноз ОПП предвещает худшие краткосрочные и долгосрочные исходы и связан с потреблением^{больших ресурсов здравоохранения}. По данным Системы почечных данных США (USRDS), среди получателей Medicare Fee-For-Service в 2020 году уровень госпитализации с ОПП составил 62 госпитализации на 1000 пациенто-лет². Кроме того, систематический обзор 154 исследований, в которых применялись диагностические критерии ОПП «Улучшение глобальных исходов заболевания почек» (KDIGO), показал, что среди 3 585 911 человек, участвовавших в этих исследованиях, в основном из Северной Америки, Северной Европы и Восточной Азии, частота ОПП в различных стационарных условиях варьировалась от 20% до 32^%. В стационарных условиях ОПП обычно выявляется в отделении интенсивной терапии и связано с повышенной смертностью⁴. Аппараты для ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи (POCUS) легко доступны в таких учреждениях, как отделение интенсивной терапии, но диагностическое ультразвуковое исследование почек часто используется недостаточно, несмотря на возможность быстрой оценки нескольких этиологий ОПП⁵.

По сравнению с консультативным ультразвуковым исследованием, при котором основной врач пациента назначает официальное ультразвуковое исследование, которое должно быть выполнено техником-радиологом и прочитано радиологом, диагностический POCUS выполняется и интерпретируется основным поставщиком медицинских услуг пациента в^{месте оказания медицинской} помощи. Появляется все больше доказательств того, что люди, не являющиеся радиологами, могут эффективно и точно использовать диагностический POCUS для лечения различных состояний⁷. Например, в проспективном когортном исследовании 2019 года «Компрессионное ультразвуковое исследование, прооперированное госпиталистом: ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи» (HOCUS-POCUS), сравнивалось компрессионное исследование тромбоза глубоких вен (ТГВ), выполненное госпиталистом, с ультразвуковым исследованием сосудов ТГВ, выполненным консультативным техником/радиологом. Исследование показало схожую точность POCUS, выполненного госпиталистом, с консультативным ультразвуковым исследованием сосудов, выполненным техником/радиологом, с чувствительностью 100% и специфичностью 96%⁸. Аналогичным образом, исследование 2020 года показало, что POCUS с почечной недостаточностью, выполненный специалистами отделения неотложной помощи с различным опытом, имел умеренную точность (специфичность 72% и чувствительность 77%) при выявлении гидронефроза по сравнению с компьютерной томографией⁹. Важно отметить, что POCUS, выполняемый первичным поставщиком медицинских услуг, позволяет более своевременно диагностировать и вмешаться по сравнению с визуализацией техника/радиолога.

Причины ОПП можно разделить на преренальные (гемодинамически опосредованное повреждение), внутрипочечные (клубочковые или интерстициальные патологии) и постренальные (урологические этиологии, чаще всего обструктивная уропатия). Последнему, в частности, может быть поставлен диагноз POCUS. Обструктивная уропатия имеет ежегодную заболеваемость 1,7 на 1000 человек и, по оценкам, составляет около 10% острых и хронических заболеваний почек¹⁰. От гиперплазии предстательной железы до нефролитиаза — существует множество причин обструкции мочеиспускания. Основным патологическим проявлением этих состояний на уровне почки является гидронефроз. Это легко визуализировать с помощью POCUS, и скорость диагностики может иметь решающее значение при лечении пациентов с острой почечной недостаточностью.

Помимо ОПП, POCUS остается экономически эффективным и безопасным методом оценки хронической болезни почек. POCUS может быть использован для идентификации поражений, указывающих на почечно-клеточную карциному, учитывая возможность визуализации кист размером более 3 см или равных им, а также для различения характеристик, считающихся тревожными для^{злокачественных} новообразований. POCUS позволяет быстро оценить аутосомно-доминантную поликистозную болезнь почек (ADPKD), избегая ненужного планирования биопсии почек и дорогостоящих лабораторных исследований. Кроме того, было показано, что ультразвуковое измерение длины почки прогнозирует риск прогрессирования при ранней стадии АДПБП по сравнению с золотым стандартом измерения общего объема почек (htTKV) на основе магнитного резонанса с поправкой на ^{высоту12}.

В то время как компьютерная томография имеет преимущество в выявлении новообразований, камней и кальцификатов, не было доказано преимущества компьютерной томографии по сравнению с ультрасонографией в диагностике этиологии ОПП^. Кроме того, некоторые пациенты могут быть слишком больны, чтобы выходить из своих палат, что исключает транспортировку к компьютерному томографу или даже в радиологический кабинет для проведения консультативного ультразвукового исследования техником/радиологом. В этих случаях POCUS обеспечивает безопасную и надежную диагностическую альтернативу. Несмотря на это, диагностический POCUS по-почки остается недостаточно используемым инструментом, вероятно, из-за недостаточной подготовки среди клиницистов первой линии¹⁴. Чтобы восполнить этот пробел в знаниях, данный описательный обзор объединяет опыт нескольких специальностей (госпитальная медицина, интенсивная терапия, анестезиология и нефрология), чтобы предложить научно обоснованный протокол получения изображений POCUS почечной GU, включая показания/противопоказания, позиционирование пациента, выбор датчика, последовательность сбора данных и ограничения обследования. Наконец, мы описываем основополагающие концепции интерпретации ультразвуковых изображений почки-ГУ, включая ключевые аномальные данные, которые должен знать каждый клинический врач, выполняющий эту методологию.

протокол

Все процедуры, выполненные в этом исследовании с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального исследовательского комитета системы здравоохранения Университета Дьюка, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам. Включенные изображения были выполнены на самих авторах для нормальных изображений и как часть рутинного образовательного ультразвукового сканирования, проводимого в учебных целях для положительных изображений, с предварительного согласия в соответствии со стандартами учреждения. Пациенты были включены в исследование на основе следующих критериев: любой пациент с острым повреждением почек, снижением диуреза или любой другой причиной для подозрения на аномальную функцию почек. В критерии исключения включались пациенты с открытой брюшной полостью. Боль является относительным противопоказанием к ультразвуковым исследованиям, особенно когда боль настолько сильна, что не позволяет установить зонд (например, внутрибрюшная гипертензия). Используемые реагенты и оборудование приведены в Таблице материалов.

Терминология: три плоскости тела называются корональной, сагиттальной и поперечной
Это может сбивать с толку, потому что последний термин («поперечный») также может использоваться для обозначения короткой оси одного органа, а термин «продольный» используется для обозначения длинной оси органа. Чтобы свести к минимуму путаницу, в этом протоколе будут использоваться исключительно корональные, сагиттальные и поперечные для обозначения плоскостей в теле человека, а также длинные и короткие оси для обозначения плоскостей почки. Кроме того, поскольку динамическая форма мочевого пузыря не позволяет ему иметь постоянную длинную или короткую ось, два вида мочевого пузыря будут называться только в зависимости от того, какой из двух видов относится к плоскости тела, с которой вид совпадает: сагиттальный или поперечный.

1. Выбор преобразователя

1. Выберите низкочастотный преобразователь: желательно, чтобы это был криволинейный преобразователь (2-5 МГц). Если криволинейный преобразователь недоступен, его заменой может служить секторная решетка (также известная как «фазированная решетка»; 1-5 МГц).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Криволинейный преобразователь является лучшим выбором для визуализации почки с помощью одного изображения, поскольку его площадь создает большое поле зрения, а низкочастотные пьезоэлектрические кристаллы позволяют проникать достаточно глубоко в организм. Тем не менее, криволинейный зонд может быть затруднительно использовать при осмотре почек через ребра.

2. Настройки машины

1. Установите глубину таким образом, чтобы почка оказалась в средней трети ультразвукового экрана (типичная настройка составляет от 16 см до 20 см).
2. Установите усиление таким образом, чтобы почечные медуллярные пирамиды казались безэхогенными (черными), комплекс почечного синуса казался гиперэхоичным (ярким), а кора почек оказывалась промежуточной между этими крайностями.

3. Режим и пресеты

1. Выберите двухмерный (2D) режим, также называемый режимом яркости (B-mode). Это 2-мерный ультразвуковой режим в оттенках серого.
2. После активации 2D-режима выберите пресет для брюшного пресса.

4. Позиционирование пациента

1. В течение большей части обследования держите пациента в положении лежа на спине.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При визуализации правой почки может возникнуть необходимость в изменении положения пациента в левом боковом лежачем положении для лучшей визуализации правой почки. При визуализации левой почки может возникнуть необходимость в изменении положения пациента в правом боковом лежачем положении для лучшей визуализации левой почки.
2. Перед сканированием обнажите нижнюю часть грудной клетки и живот пациента.
3. Расположите ультразвуковой аппарат так, чтобы доминирующая рука сонографиста могла удерживать ультразвуковой датчик. Это позволяет более тонко манипулировать ультразвуковым датчиком и освобождает недоминирующую руку для работы с ультразвуковым аппаратом.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Правши должны располагаться так, чтобы пациент лежал справа и наоборот.

5. Визуализация правой почки

1. Нанесение геля
   1. Наносите гель непосредственно на ультразвуковой датчик для максимальной эффективности сканирования перед получением каждого изображения.
2. Корональный вид
   1. Расположите зонд на правом фланге, по среднеподмышечной линии,^5-7-м межреберье, индикатор направлен краниально (рисунок 1).
   2. Отрегулируйте положение зонда (скольжение вверх/вниз, наклон вперед/назад) до тех пор, пока правая почка не станет видна в максимальной продольной протяженности (см. рисунок 2).
   3. Веером спереди и сзади для скрининга гидронефроза и других грубых аномалий (Видео 1).
   4. Захват киноклипов: Для машин, настроенных на ретроспективное получение изображений, нажмите « Захватить » до шага 5.2.4. Для машин, настроенных на получение предполагаемого изображения, нажмите кнопку « Получить » после шага 5.2.4.
3. Измерение диаметра длинной оси почки
   1. Центрируйте почку на изображении, нажмите « Заморозить» и измерьте высоту почки (Рисунок 3).
   2. Нажмите на кнопку «Сохранить » (или аналогичную кнопку).
4. Поперечный вид
   1. После центрирования правой почки поверните зонд на 90 градусов по часовой стрелке до тех пор, пока маркер зонда не окажется направленным вперед, открывая почку в поперечном виде (рис. 4).
   2. Отрегулируйте положение зонда (скольжение вверх/вниз, наклон вперед/назад) до тех пор, пока правая почка не станет видна в максимальном размере в этой поперечной плоскости (рис. 5).
   3. Веером от краниально до каудально для скрининга гидронефроза и других грубых аномалий (Видео 2). Повторите этот шаг.

6. Визуализация левой почки

1. Повторите шаги 5.1-5.3 для левой почки.

7. Визуализация мочевого пузыря

1. Нанесение геля: повторите шаг 5.1.1.
2. Поперечный вид
   1. Положение зонда: расположите зонд краниально по отношению к лобковому симфизу так, чтобы индикатор зонда был направлен на правую сторону пациента (Рисунок 6).
   2. Направляйте ультразвуковой луч каудально в область таза до тех пор, пока мочевой пузырь не станет виден в максимальном размере.
   3. Оптимизация изображений
      1. Регулируйте глубину до тех пор, пока мочевой пузырь не будет виден в средней трети экрана.
      2. Регулируйте прирост до тех пор, пока просвет мочевого пузыря не станет сильно анэхогенным (черным), а плоскость тканей, расположенная непосредственно позади мочевого пузыря, не станет слегка гиперэхогенной (яркой).
   4. Захват киноклипов
      1. Проведите через мочевой пузырь веером от краниального к каудальному, чтобы визуализировать всю структуру. Повторите шаг 5.2.3.
   5. Измерения поперечных размеров мочевого пузыря
      1. Центрируйте изображение на максимальном размере мочевого пузыря, нажмите « Заморозить » и измерьте передне-задний и латеральный до медиального диаметров мочевого пузыря (Рисунок 7, левая панель).
      2. Нажмите на кнопку «Сохранить » (или аналогичную кнопку).
3. Сагиттальный вид
   1. Сохраняя поперечный вид, центрируйте взгляд на мочевом пузыре и поворачивайте зонд на 90 градусов по часовой стрелке до тех пор, пока маркер зонда не окажется обращенным краниально, обнажая почку в сагиттальной плоскости (рис. 8).
   2. Захват киноклипов
      1. Проведите веером через мочевой пузырь из стороны в сторону, чтобы визуализировать всю конструкцию. Повторите шаг 5.2.3.
   3. Измерения поперечных размеров мочевого пузыря
      1. Центрируйте изображение на максимальном размере мочевого пузыря, нажмите « Заморозить » и измерьте диаметр мочевого пузыря от краниального до каудального (Рисунок 7, правая панель).
      2. Нажмите на кнопку «Сохранить » (или аналогичную кнопку).

Результаты

Нормальное ультразвуковое обследование

Нормальное ультразвуковое исследование почек
Эхогенность почечной капсулы и ограниченная анатомическая вариабельность (за исключением редких тазовых почек или еще более редких подковообразных почек) позвол...

Обсуждение

ОПП обычно проявляется у госпитализированных пациентов в критическом состоянии, увеличивая риск смертности. Для эффективного выполнения описанных выше шагов и дифференциации нормальных и патологических признаков необходимо всестороннее понимание нормальной анатомии и ультразвуко...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Curvilinear Transducer	Philips	C5-2 USB	2-5 MHz, also called the abdominal probe
Curvilinear Transducer	SonoSite	C5-1	1-5 MHz, also called the abdominal probe
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite		Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Phased-Array Transducer	Philips		1-5 MHz, also called the cardiac probe
Phased-Array Transducer	SonoSite	P5-1	1-5 MHz, also called the cardiac probe
Ultrasound system	Philips	Affiniti30	Used to obtain a subset of the Figures and Videos