Abordaje quirúrgico y complicaciones de la fusión intersomática transpsoas lateral independiente

Resumen

La fusión intersomática de la columna lumbar se puede lograr quirúrgicamente utilizando diferentes técnicas. En las últimas décadas se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas, incluida la fusión intersomática lateral, para reducir las tasas de complicaciones y permitir una recuperación más rápida del paciente. Proporcionamos información sobre la fusión intersomática transpsoas lateral independiente, destacando las posibles complicaciones y dificultades.

Resumen

La fusión intersomática de la columna lumbar es un procedimiento estándar para la enfermedad degenerativa sintomática de la columna lumbar si el tratamiento conservador falla. La descompresión quirúrgica y la fusión del segmento se pueden lograr utilizando varias técnicas diferentes. En las últimas décadas, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas, como la fusión intersomática lateral (LLIF), para reducir el daño tisular y las complicaciones y permitir una recuperación más rápida del paciente. Con la creciente popularidad, las indicaciones de la LLIF se han ampliado para tratar las deformidades de la columna vertebral y la estenosis foraminal/central. Mecánicamente, permite una fijación insuperable a través de la colocación del anillo apofisario de izquierda a derecha de la jaula. La LLIF utiliza un corredor retroperitoneal mínimamente disruptivo e incluye abordajes trans-psoas y pre-psoas. Para el abordaje pre-psoas, el riesgo de daño por manipulación del plexo lumbar intramuscular se reduce en comparación con un abordaje trans-psoas. Sin embargo, se han reportado mayores riesgos de lesiones vasculares, ureterales, intestinales y daño del plexo simpático.

Este artículo tiene como objetivo proporcionar una guía detallada y completa sobre la fusión intersomática transpsoas lateral independiente, incluidas sus indicaciones, procedimiento quirúrgico, posibles complicaciones y resultados basados en una década de experiencia de un solo centro.

Introducción

El dolor lumbar, síntoma importante de la enfermedad lumbar degenerativa (TDL), es frecuente en pacientes mayores de 65 años¹. Otros síntomas de la DLD incluyen radiculopatía y claudicación. Cuando el tratamiento no quirúrgico falla, la descompresión quirúrgica o, si está indicada, la fusión intersomática de la columna vertebral puede ser una opción de tratamiento viable². Se han desarrollado varias técnicas y enfoques para lograr la fusión intersomática o la descompresión del segmento. Los abordajes tradicionales incluyen la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF), la fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF) y la fusión intersomática lumbar anterior (ALIF). Los abordajes de la columna lumbar se ilustran en la Figura 1.

Figura 1: Diferentes abordajes de la columna lumbar para la fusión intersomática¹². Descripción general de los diferentes enfoques utilizados para la fusión intersomática lumbar. LLIF es un enfoque trans-psoas, y OLIF es un enfoque pre-psoas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

En las últimas décadas, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas para la fusión intersomática de la columna lumbar para reducir el daño tisular y las complicaciones, lo que permite una recuperación más rápida del paciente, reduce las complicaciones y supera las limitaciones técnicas de los abordajes tradicionales de la columna vertebral. En 2001, Pimenta et al. introdujeron un abordaje retroperitoneal mínimamente invasivo de la columna lumbar mediante la división del psoas, proporcionando una exposición directa del disco mediante la expansión del espacio retroperitoneal. Esto se ha introducido como el abordaje transpsoas lateral ^3,4. Esta técnica fue modificada con el uso de retractores especiales y popularizada por Ozgur et ^al.5. En los últimos años, se ha desarrollado la fusión intersomática lateral extrema en posición prona del paciente. Esta técnica ofrece eficacia con procedimientos posteriores combinados y mejora de la lordosis lumbar ^6,7.

La fusión lateral intersomática (LLIF) se puede lograr utilizando varios enfoques. Estos incluyen abordajes trans-psoas (fusión intersomática lateral extrema (XLIF⁸), fusión intersomática lateral directa (DLIF⁹) utilizando diferentes instrumentos) y un abordaje pre-psoas (fusión intersomática lateral oblicua (OLIF¹⁰). El enfoque utilizado para el procedimiento depende del paciente y de la formación del cirujano, entre otros. Los estudios anatómicos mostraron notables beneficios para los abordajes trans-psoas (mínima pérdida de sangre, preservación de la musculatura posterior y de la cadena ligamentosa, capacidad de realizar una discectomía extensa y colocación de un gran injerto intervertebral), pero también desventajas (parálisis nerviosas postoperatorias, lesiones abdominales viscerales)¹¹. Las complicaciones mayores pero raras reportadas incluyen perforación intestinal, lesión de la vena ilíaca común, hundimiento de la jaula, fracturas del cuerpo vertebral alrededor del dispositivo intersomática, hematoma retroperitoneal y neumoretroperitoneo con un neumoscroto asociado¹². En general, los abordajes pre-psoas se asocian con una tasa de complicaciones ligeramente menor y menos déficits neurológicos postoperatorios¹³. Para permitir un resultado óptimo, la indicación de una fusión intersomática lateral debe realizarse con cuidado. Aconsejamos obtener una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM) de la columna lumbar. Para evaluar la hipermovilidad o inestabilidad del segmento, se deben obtener imágenes radiológicas de extensión de flexión, además de las anteroposteriores (AP) y laterales regulares. Las indicaciones comunes son los pacientes con inestabilidad segmentaria y radiculopatía concurrente que han fracasado con el tratamiento no quirúrgico. En el caso de cirugía de inestabilidad segmentaria o deformidad, puede ser necesaria una fijación interna adicional. La LLIF puede estar limitada en la columna lumbar inferior, dependiendo de la altura de la cresta ilíaca. La fijación posterior suplementaria puede agregar una valiosa rigidez de construcción y reducción de la deformidad para pacientes con inestabilidad de alto grado, deformidad o estabilidad ósea cuestionable. Las contraindicaciones para este procedimiento suelen ser neoplasias malignas, deformidades de alto grado o anomalías en la bifurcación. Los antecedentes de infección o enfermedad retroperitoneal y la cirugía o lesión retroperitoneal previa son consideraciones importantes. Los factores de riesgo para los malos resultados incluyen osteoporosis, tabaquismo, uso prolongado de esteroides, deformidades graves e hipermovilidad del segmento debido al derrame facetario o a la laminectomía previa 14,15,16. Además, los pacientes con muy bajo índice de masa corporal y localización anterior del psoas son pacientes potencialmente adversos por una mayor complejidad del acceso. En la cirugía de revisión, un abordaje pre-psoas puede ser favorable para evitar el tejido cicatricial.

El objetivo de este artículo es proporcionar una guía paso a paso a los cirujanos sobre una fusión intersomática transpsoas lateral independiente, incluidas las dificultades y las tasas de complicaciones después de 10 años de experiencia en un solo centro.

Protocolo

El estudio retrospectivo fue aprobado por nuestra junta de revisión institucional (STUDY2021000113) y se otorgó una exención de consentimiento informado debido a la naturaleza del estudio. El procedimiento demostrado en el video se realizó en un espécimen humano que se obtuvo y utilizó siguiendo los lineamientos y protocolos éticos establecidos por nuestra institución. El espécimen se manejó con respeto y de acuerdo con todas las normas éticas pertinentes.

1. Selección de pacientes

1. Seleccionar pacientes con enfermedad lumbar degenerativa y tratamiento no quirúrgico fallido.
2. Evalúe la hipermovilidad o inestabilidad del segmento con imágenes de rayos X de extensión de flexión, además de las vistas anteroposteriores (AP) y laterales regulares (Figura 2). En casos de inestabilidad del segmento, realizar una fijación posterior adicional.
3. Obtener una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM) de la columna lumbar.

Figura 2: Imágenes radiográficas preoperatorias y de seguimiento en A.P y vista lateral. (A-B) Enfermedad degenerativa multinivel de la columna lumbar con colapso del espacio discal L3/4 así como L4/5 y estenosis neuroforaminal. No se observaron signos de inestabilidad o hiperflexibilidad. (C-D) Seguimiento postoperatorio de un año. Posición correcta de las jaulas de PEEK en el espacio de disco L3/4 y L4/5 sin hundimiento. Se restaura tanto la altura discal como la neuroforaminal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

2. Posicionamiento

1. Coloque al paciente, bajo anestesia general, en posición de decúbito del lado derecho con las caderas y rodillas parcialmente flexionadas sobre una mesa de operaciones radiotransparente. Almohadilla con prominencias óseas para evitar daños en los tejidos blandos debido a la presión.
2. Asegure al paciente con cinta quirúrgica y cinturones/almohadillas para evitar el movimiento y garantizar la seguridad.
3. Flexiona la mesa de operaciones para generar más espacio si es necesario.

3. Fase preoperatoria

1. Confirme el nivel quirúrgico deseado con imágenes de fluoroscopia AP/lateral.
2. Utilice marcadores cutáneos para visualizar el espacio del disco y los cuerpos vertebrales del nivel deseado en la superficie de la piel (Figura 3).
3. Colocar electrodos para electromiografía (EMG) en los músculos de referencia para los nervios que podrían estar en riesgo durante la cirugía¹⁷.

4. Enfoque

1. Después de desinfectar la piel y cubrir el área con el paño quirúrgico, de acuerdo con los estándares institucionales, realice una incisión en la piel de 3 a 5 cm de largo con un bisturí estéril sobre el espacio del disco en una cirugía de un solo nivel.
2. Utilice la electrocauterización para diseccionar la fascia abdominal.
3. Abra la fascia y use pinzas/retractores para dividir sin rodeos las tres capas de los oblicuos hasta alcanzar el espacio retroperitoneal.
4. Identificar el psoas y dividirlo en la dirección longitudinal (por ejemplo, usando retractores).

5. Neuromonitorización

1. Esté atento a cualquier cambio en los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP), los potenciales evocados motores (MEP) y la electromiografía espontánea (EMG) durante el abordaje y al diseccionar el psoas¹⁷.
2. Usando una sonda EMG portátil, identifique la raíz nerviosa saliente en el nivel deseado.

6. Retractores

1. Después de confirmar fluoroscópicamente el nivel deseado, coloque un sistema retractor autorretenedor (Figura 4).

7. Preparación del espacio intradiscal

1. Utilice un bisturí para realizar una anulotomía y reseque todo el material discal con un rongeur.
   NOTA: En la degeneración grave, el espacio del disco puede estar oscurecido por los osteofitos. Estos pueden necesitar una resección antes de la evacuación del espacio discal.
2. Coloque un separador para abrir el espacio intervertebral colapsado.
   NOTA: En casos de degeneración grave, solo puede ser posible la restauración parcial del espacio intervertebral.
3. Retire con cuidado el material del disco y el cartílago de ambas placas terminales utilizando curetas o elevadores Cobb (Figura 4).

8. Colocación de la jaula de rastro

1. Utilice diferentes componentes del ensayo para restaurar la altura normal del disco y aliviar cualquier presión sobre las raíces nerviosas.
   NOTA: La posición del ensayo se verifica mediante fluoroscopia tanto desde la vista AP como desde la vista lateral. Las placas finales deben estar elevadas simétricamente (Figura 4).

9. Implantación de jaulas

1. Después de identificar el tamaño correcto, implante la jaula bajo guía fluoroscópica (Figura 5).
2. Obtención de imágenes fluoroscópicas finales en A.P. y vista lateral.

10. Cierre

1. Utilizar irrigación y realizar un control final de hemostasia.
2. Retire con cuidado todos los retractores y esparcidores.
3. Cierra la herida de forma multicapa.

Figura 3: Identificación del nivel del disco. (A-B): Marcando el nivel deseado en vista anteroposterior (AP) y lateral. (C) Identificación del nivel deseado en la fluoroscopia de vista lateral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Vista interoperatoria durante LLIF. (A) Posición de los retractores en la vista AP. (B) Verificación intraoperatoria del nivel correcto mediante fluoroscopia, vista lateral con retractores colocados. (C) Vista a nivel de disco a través de retractores. Se retiró el disco, quedando algo de cartílago. (D) Vista AP de fluoroscopia intraoperatoria, con una jaula de prueba colocada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Vista intraoperatoria con jaula implantada. (A) Vista intraoperatoria a través de retractores. Visualización de la jaula implantada. (B-C) Fluoroscopia con la jaula en su lugar. Posicionamiento correcto de la jaula con restablecimiento de la altura del disco. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

11. Postoperatorio intrahospitalario

1. Aliente a los pacientes a movilizarse sin un aparato ortopédico en cuestión de horas proporcionándoles analgésicos adecuados u otras técnicas de manejo del dolor.
2. Proporcionar al paciente una dieta clara hasta que el paciente haya eliminado los flatos, luego avanzar a una dieta regular.
3. Realice una inspección recomendada y una palpación manual de los flancos y una revisión formal del vendaje antes del alta.

12. Postoperatorio ambulatorio

1. Después de dos semanas, realice una revisión formal de la herida.
2. Aconseje a los pacientes que no realicen movimientos de flexión/elevación/torsión de más de 15 libras.

13. Seguimiento

1. A las seis semanas se obtienen radiografías postoperatorias e iniciamos 6 semanas de fisioterapia formalizada y educación en mecánica del tronco (Figura 2).
2. A los 3 meses realizar una evaluación formal. Si surge la preocupación por la pseudoartrosis, obtenga una TC con herramientas de posprocesamiento MPR (reformateo multiplanar) o MIP (proyección de máxima intensidad) para evaluar la continuidad de la fusión.
3. A los seis meses, realice una evaluación neurológica y obtenga radiografías estándar.
4. Dar de alta al paciente de la atención después de un último seguimiento clínico y radiológico un año después de la cirugía.

Resultados

En nuestro estudio reciente, investigamos las tasas de complicaciones después de una fusión intersomática lateral independiente¹². Se investigó retrospectivamente a 158 pacientes (145 trans-psoas, 13 pre-psoas) que recibieron un LLIF entre 2016 y 2020, con un seguimiento medio de 14 meses (Tabla 1).

Características del pacient...

Discusión

La fusión intersomática lumbar lateral (LLIF) se ha convertido en una técnica mínimamente invasiva popular para lograr la artrodesis. Desde su introducción, se han ampliado las indicaciones para el tratamiento de diversas afecciones lumbares como enfermedades degenerativas, deformidades y patologías de la columna lumbar. Permite la implantación de jaulas intersomáticas más grandes que TLIF o PLIF a través de la apófisis, lo que conduce a la corrección efectiva de las deformid...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
100mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244100
100mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243100
100mm Left Blade	Nuvasive	3241100
100mm Right Blade	Nuvasive	3242100
110mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244110
110mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243110
110mm Left Blade	Nuvasive	3241110
110mm Right Blade	Nuvasive	3242110
120mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244120
120mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243120
120mm Left Blade	Nuvasive	3241120
120mm Right Blade	Nuvasive	3242120
130mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244130
130mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243130
130mm Left Blade	Nuvasive	3241130
130mm Right Blade	Nuvasive	3242130
140mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244140
140mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243140
140mm Left Blade	Nuvasive	3241140
140mm Right Blade	Nuvasive	3242140
150mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244150
150mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243150
150mm Left Blade	Nuvasive	3241150
150mm Right Blade	Nuvasive	3242150
160mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244160
160mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243160
160mm Left Blade	Nuvasive	3241160
160mm Right Blade	Nuvasive	3242160
50mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244050
50mm Left Blade	Nuvasive	3241050
50mm Right Blade	Nuvasive	3242050
60mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244060
60mm Left Blade	Nuvasive	3241060
60mm Right Blade	Nuvasive	3242060
70mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244070
70mm Left Blade	Nuvasive	3241070
70mm Right Blade	Nuvasive	3242070
80mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244080
80mm Left Blade	Nuvasive	3241080
80mm Right Blade	Nuvasive	3242080
90mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244090
90mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243090
90mm Left Blade	Nuvasive	3241090
90mm Right Blade	Nuvasive	3242090
ALGI Penfield, Long Push	Nuvasive	3300118
Anterior Crossbar	Nuvasive	3240003
Bayonetted Shim Inserter	Nuvasive	3200215
Blade Rotation Driver	Nuvasive	3240005
Dilator - 12mm	Nuvasive	1010968
Dilator - 6mm	Nuvasive	1010966
Dilator - 9mm	Nuvasive	1010967
Fixation Shim Screw Driver	Nuvasive	3200052
Fluoro Modulator	Nuvasive	3220131
Hex Driver (3/32”)	Nuvasive	1011691
Hex Key (3/32”)	Nuvasive	1011748
Initial Dilator Holder	Nuvasive	3230140
K-wire (13.5”)	Nuvasive	3230101
Light Cable Adapter, Storz	Nuvasive	1011811
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool	Nuvasive	3240001
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool,	Nuvasive
Low-Profile Shim	Nuvasive	3240002
MaXcess 4 4th Blade Attachment	Nuvasive	3240004
Maxcess 4 Access System	Nuvasive		Tray with XLIF Dilator and Retractors in different seizes
MaXcess 4 Articulating Arm	Nuvasive	3240121
MaXcess 4 Blade, 180mm Electrode Ctr	Nuvasive	3243180
Needle Electrodes	Nuvasive	8050029	NVM5 System
Surface Electrodes	Nuvasive	8020029	NVM5 System
Targeting Instrument	Nuvasive	3240000
XL (18mm wide)	Nuvasive	1000-00-0716	Implant
XL-F (18mm wide)	Nuvasive	1000-00-0719	Implant
XL-F Wide (22mm wide)	Nuvasive	1000-00-0720	Implant
XLIF Annulus Cutter, 4x14mm	Nuvasive	6942414
XLIF Annulus Cutter, 4x16mm	Nuvasive	6942416
XLIF Cobb, 12mm Straight	Nuvasive	6940012
XLIF Cobb, 18mm Down	Nuvasive	6940118
XLIF Cobb, 18mm Straight	Nuvasive	6940018
XLIF Cobb, 22mm Straight	Nuvasive	6940022
XLIF Cobb, Serrated	Nuvasive	6940001
XLIF Cutter, 8mm Disc	Nuvasive	6940151
XLIF Forceps, Bipolar Str Extra Long	Nuvasive	3200322
XLIF Handle, Slide	Nuvasive	6940004
XLIF Inserter, Angled XL	Nuvasive	D6904485
XLIF Kerrison, 2mm	Nuvasive	6940132
XLIF Kerrison, 5mm	Nuvasive	6940135
XLIF Nerve Retractor, Extra Long	Nuvasive	3300319
XLIF Paddle Sizer, 4x16mm	Nuvasive	6940416
XLIF Paddle Sizer, 6x18mm	Nuvasive	6940618
XLIF Paddle Sizer, 6x22mm	Nuvasive	6940622
XLIF Penfield, Pull Extra Long	Nuvasive	3300318
XLIF Pituitary, Large	Nuvasive	6940431
XLIF Pituitary, Medium	Nuvasive	6940430
XLIF Pituitary, Small	Nuvasive	6940429
XLIF Rasp	Nuvasive	6940340
XLIF Scraper, Endplate	Nuvasive	6940020
XLIF Slide, Bayonetted	Nuvasive	6940063
XLIF Slide, XW Bayonetted	Nuvasive	6940064
XLIF Suction, 12FR Extra Long	Nuvasive	3300320
XLIF Suction, 15FR Extra Long	Nuvasive	3300321
XL-W (22mm wide)	Nuvasive	1000-00-0717	Implant
XL-XW (26mm wide)	Nuvasive	1000-00-0718	Implant