Approccio chirurgico e complicanze della fusione intersomatica trans-psoas laterale stand-alone

Riepilogo

La fusione intersomatica della colonna lombare può essere ottenuta chirurgicamente utilizzando diverse tecniche. Negli ultimi decenni sono state sviluppate tecniche minimamente invasive, tra cui la fusione intersomatica laterale, per ridurre i tassi di complicanze e consentire un recupero più rapido del paziente. Forniamo informazioni sulla fusione intersomatica trans-psoas laterale autonoma, evidenziando potenziali complicanze e insidie.

Abstract

La fusione intersomatica della colonna lombare è una procedura standard per la malattia degenerativa sintomatica della colonna lombare se il trattamento conservativo fallisce. La decompressione chirurgica e la fusione del segmento possono essere ottenute utilizzando diverse tecniche. Negli ultimi decenni, sono state sviluppate tecniche minimamente invasive, come la fusione intersomatica laterale (LLIF), per ridurre i danni e le complicanze tissutali e consentire un recupero più rapido del paziente. Con la crescente popolarità, le indicazioni per la LLIF si sono ampliate per il trattamento delle deformità spinali e della stenosi foraminale/centrale. Meccanicamente, consente un fissaggio insuperabile attraverso il posizionamento dell'anello apofisario da sinistra a destra della gabbia. LLIF utilizza un corridoio retroperitoneale minimamente dirompente e include sia approcci trans-psoas che pre-psoas. Per l'approccio pre-psoas, il rischio di danni da manipolazione del plesso lombare intramuscolare è ridotto rispetto a un approccio trans-psoas. Tuttavia, sono stati segnalati aumenti del rischio di gravi lesioni vascolari, ureterali, intestinali e danni al plesso simpatico.

Questo articolo ha lo scopo di fornire una guida dettagliata e completa sulla fusione intersomatica trans-psoas laterale autonoma, comprese le sue indicazioni, la procedura chirurgica, le potenziali complicanze e gli esiti basati su un decennio di esperienza in un singolo centro.

Introduzione

Il mal di schiena, un sintomo importante della malattia lombare degenerativa (DLD), è comune nei pazienti di età superiore ai 65 anni¹. Altri sintomi della DLD includono radicolopatia e claudicatio. Quando il trattamento non chirurgico fallisce, la decompressione chirurgica o, se indicata, la fusione intersomatica della colonna vertebrale possono essere una valida opzione di trattamento². Diverse tecniche e approcci sono stati sviluppati per ottenere la fusione intersomatica o la decompressione del segmento. Gli approcci tradizionali includono la fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF), la fusione intersomatica lombare transforaminale (TLIF) e la fusione intersomatica lombare anteriore (ALIF). Gli approcci alla colonna lombare sono illustrati nella Figura 1.

Figura 1: Diversi approcci alla colonna lombare per la fusione intersomatica¹². Panoramica dei diversi approcci utilizzati per la fusione intersomatica lombare. LLIF è un approccio trans-psoas e OLIF è un approccio pre-psoas. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Negli ultimi decenni, sono state sviluppate tecniche minimamente invasive per la fusione intersomatica della colonna lombare per ridurre il danno tissutale e le complicanze, consentendo un recupero più rapido del paziente, riducendo le complicanze e superando i limiti tecnici degli approcci tradizionali alla colonna vertebrale. Nel 2001, Pimenta et al. hanno introdotto un approccio retroperitoneale minimamente invasivo alla colonna lombare dividendo lo psoas, fornendo un'esposizione diretta del disco espandendo lo spazio retroperitoneale. Questo è stato introdotto come approccio trans-psoas laterale ^3,4. Questa tecnica è stata modificata con l'uso di speciali divaricatori e resa popolare da Ozgur et ^al.5. Negli ultimi anni è stata sviluppata un'estrema fusione intersomatica laterale in posizione prona del paziente. Questa tecnica offre efficienza con procedure posteriori combinate e una migliore lordosi lombare ^6,7.

La fusione intersomatica laterale (LLIF) può essere ottenuta utilizzando vari approcci. Questi includono approcci trans-psoas (fusione intersomatica laterale estrema (XLIF⁸), fusione intersomatica laterale diretta (DLIF⁹) utilizzando diversi strumenti) e un approccio pre-psoas (fusione intersomatica laterale obliqua (OLIF¹⁰). L'approccio utilizzato per la procedura dipende, tra l'altro, dal paziente e dalla formazione del chirurgo. Gli studi anatomici hanno mostrato notevoli benefici per gli approcci trans-psoas (minima perdita di sangue, conservazione della muscolatura posteriore e della catena legamentosa, capacità di eseguire una discectomia estesa e posizionamento di un grande innesto intervertebrale) ma anche svantaggi (paralisi nervose post-operatorie, lesioni addominali viscerali)¹¹. Le complicanze maggiori ma rare riportate includono perforazione intestinale, lesione comune della vena iliaca, cedimento della gabbia, fratture del corpo vertebrale intorno al dispositivo intersomatico, ematoma retroperitoneale e pneumoretroperitoneo con pneumoscroto¹² associato. Nel complesso, gli approcci pre-psoas sono associati a un tasso di complicanze leggermente inferiore e a un minor deficit neurologico postoperatorio¹³. Per consentire un risultato ottimale, l'indicazione di una fusione intersomatica laterale deve essere eseguita con attenzione. Si consiglia di sottoporsi a una tomografia computerizzata (TC) e a una risonanza magnetica (RM) della colonna lombare. Per valutare l'ipermobilità o l'instabilità del segmento, ottenere immagini radiografiche in flesso-estensione oltre alle normali antero-posteriori (AP) e laterali. Le indicazioni comuni sono i pazienti con instabilità segmentaria e radicolopatia concomitante che hanno fallito il trattamento non chirurgico. In caso di chirurgia dell'instabilità segmentale o della deformità, può essere necessaria un'ulteriore fissazione interna. La LLIF può essere limitata nella parte inferiore della colonna lombare, a seconda dell'altezza della cresta iliaca. La fissazione posteriore supplementare può aggiungere una preziosa rigidità del costrutto e ridurre le deformità per i pazienti con instabilità di alto grado, deformità o stabilità ossea discutibile. Le controindicazioni per questa procedura sono in genere malignità, deformità di alto grado o anomalie della biforcazione. Una storia di infezione o malattia retroperitoneale e precedenti interventi chirurgici o lesioni retroperitoneali sono considerazioni importanti. I fattori di rischio per esiti negativi includono osteoporosi, fumo, uso di steroidi a lungo termine, gravi deformità e ipermobilità del segmento dovuta a versamento delle faccette o precedente laminectomia 14,15,16. Inoltre, i pazienti con indice di massa corporea molto basso e localizzazione dello psoas anteriore sono pazienti potenzialmente avversi per una maggiore complessità di accesso. Nella chirurgia di revisione, un approccio pre-psoas può essere favorevole per evitare il tessuto cicatriziale.

Lo scopo di questo articolo è fornire una guida passo passo ai chirurghi su una fusione intersomatica trans-psoas laterale autonoma, comprese le insidie e i tassi di complicanze dopo 10 anni di esperienza in un unico centro.

Protocollo

Lo studio retrospettivo è stato approvato dal nostro comitato di revisione istituzionale (STUDY2021000113) ed è stata concessa una deroga al consenso informato a causa della natura dello studio. La procedura illustrata nel video è stata eseguita su un campione umano che è stato ottenuto e utilizzato seguendo le linee guida e i protocolli etici stabiliti dalla nostra istituzione. L'esemplare è stato maneggiato con rispetto e in conformità con tutti gli standard etici pertinenti.

1. Selezione del paziente

1. Selezionare i pazienti con malattia lombare degenerativa e trattamento non chirurgico fallito.
2. Valutare l'ipermobilità o l'instabilità del segmento con immagini radiografiche in flessione-estensione oltre alle normali viste anteroposteriori (AP) e laterali (Figura 2). In caso di instabilità del segmento, eseguire un'ulteriore fissazione posteriore.
3. Ottenere una tomografia computerizzata (TC) e una risonanza magnetica (RM) della colonna lombare.

Figura 2: Immagini radiografiche preoperatorie e di follow-up in A.P e vista laterale. (A-B) Malattia degenerativa multilivello della colonna lombare con collasso dello spazio discale, L3/4 e L4/5 e stenosi neuroforaminale. Non sono stati osservati segni di instabilità o iperflessibilità. (C-D) Un anno di follow-up post-operatorio. Posizione corretta delle gabbie in PEEK nello spazio disco L3/4 e L4/5 senza cedimenti. Vengono ripristinate sia l'altezza del disco che quella neuroforaminale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

2. Posizionamento

1. Posizionare il paziente, in anestesia generale, in posizione di decubito destro con anche e ginocchia parzialmente flesse su un tavolo operatorio radiotrasparente. Tamponare le prominenze ossee per evitare danni ai tessuti molli dovuti alla pressione.
2. Fissare il paziente con nastro chirurgico e cinghie/cuscinetti per impedire il movimento e garantire la sicurezza.
3. Fletti il tavolo operatorio per generare più spazio, se necessario.

3. Fase preoperatoria

1. Confermare il livello chirurgico desiderato con immagini AP/fluoroscopia laterale.
2. Utilizzare i marcatori cutanei per visualizzare lo spazio del disco e i corpi vertebrali del livello desiderato sulla superficie cutanea (Figura 3).
3. Posizionare gli elettrodi per elettromiografia (EMG) sui muscoli di riferimento per i nervi che potrebbero essere a rischio durante l'intervento chirurgico¹⁷.

4. Approccio

1. Dopo aver disinfettato la pelle e coperto l'area con il telo chirurgico, secondo gli standard istituzionali, praticare un'incisione cutanea lunga 3-5 cm utilizzando un bisturi sterile sullo spazio del disco in un unico livello.
2. Utilizzare l'elettrocauterizzazione per sezionare la fascia addominale.
3. Aprire la fascia e utilizzare morsetti/divaricatori per dividere in modo smussato i tre strati degli obliqui fino a raggiungere lo spazio retroperitoneale.
4. Identificare lo psoas e dividerlo in direzione longitudinale (ad esempio, utilizzando i divaricatori).

5. Neuromonitoraggio

1. Fai attenzione a eventuali cambiamenti nei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP), nei potenziali evocati motori (MEP) e nell'elettromiografia spontanea (EMG) durante l'avvicinamento e durante l'analisi dello psoas¹⁷.
2. Utilizzando una sonda EMG portatile, identificare la radice nervosa uscente al livello desiderato.

6. Divaricatori

1. Dopo aver confermato fluoroscopicamente il livello desiderato, posizionare un sistema di riavvolgimento autobloccante (Figura 4).

7. Preparazione dello spazio intradiscale

1. Usa un bisturi per eseguire un'annulotomia e resecare tutto il materiale discale usando un rongeur.
   NOTA: In caso di grave degenerazione, lo spazio del disco può essere oscurato dagli osteofiti. Questi potrebbero richiedere una resezione prima dell'evacuazione dello spazio discale.
2. Posiziona un divaricatore per aprire lo spazio intervertebrale collassato.
   NOTA: In caso di grave degenerazione, può essere possibile solo un ripristino parziale dello spazio intervertebrale.
3. Rimuovere con cautela il materiale del disco e la cartilagine da entrambe le piastre terminali utilizzando curette o elevatori Cobb (Figura 4).

8. Posizionamento della gabbia da trail

1. Utilizzare diversi componenti di prova per ripristinare la normale altezza del disco e per alleviare qualsiasi pressione sulle radici nervose.
   NOTA: La posizione di prova viene verificata utilizzando la fluoroscopia sia dall'AP che dalle viste laterali. Le piastre terminali devono essere rialzate simmetricamente (Figura 4).

9. Impianto in gabbia

1. Dopo aver identificato la dimensione corretta, impiantare la gabbia sotto guida fluoroscopica (Figura 5).
2. Ottenere immagini fluoroscopiche finali in A.P. e vista laterale.

10. Chiusura

1. Utilizzare l'irrigazione ed eseguire un controllo finale dell'emostasi.
2. Rimuovere con cautela tutti i divaricatori e gli spandiconcime.
3. Chiudi la ferita in modo multistrato.

Figura 3: Identificazione del livello del disco. (A-B): Marcatura del livello desiderato in vista anteroposteriore (AP) e laterale. (C) Identificazione del livello desiderato nella fluoroscopia a vista laterale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Vista interoperatoria durante LLIF. (A) Posizione dei divaricatori sulla vista AP. (B) Verifica intraoperatoria del livello corretto mediante vista laterale fluoroscopica con divaricatori in posizione. (C) Vista a livello del disco tramite divaricatori. Il disco è stato rimosso, con un po' di cartilagine rimasta. (D) Vista AP per fluoroscopia intraoperatoria, con una gabbia di prova in posizione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Vista intraoperatoria con gabbia impiantata. (A) Vista intraoperatoria attraverso divaricatori. Visualizzazione della gabbia impiantata. (B-C) Fluoroscopia con la gabbia in posizione. Corretto posizionamento della gabbia con ripristino dell'altezza del disco. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

11. Fase postoperatoria intraospedaliera

1. Incoraggiare i pazienti a muoversi senza tutore entro poche ore fornendo adeguati farmaci antidolorifici o altre tecniche di gestione del dolore.
2. Fornire al paziente una dieta chiara fino a quando il paziente non ha superato il flatulenza, quindi passare a una dieta regolare.
3. Eseguire un'ispezione raccomandata e la palpazione manuale dei fianchi e un controllo formale della medicazione prima della dimissione.

12. Fase postoperatoria ambulatoriale

1. Dopo due settimane, eseguire un controllo formale della ferita.
2. Consigliare ai pazienti di non eseguire movimenti di flessione/sollevamento/torsione superiori a 15 libbre.

13. Follow-up

1. A sei settimane ottenere radiografie postoperatorie e iniziare 6 settimane di terapia fisica formalizzata e formazione in meccanica del tronco (Figura 2).
2. A 3 mesi eseguire una valutazione formale. In caso di problemi di pseudoartrosi, è necessario sottoporsi a una TC con strumenti di post-elaborazione MPR (riformattazione multiplanare) o MIP (proiezione di massima intensità) per valutare la continuità della fusione.
3. A sei mesi, eseguire una valutazione neurologica e ottenere radiografie standard.
4. Dimettere il paziente dalle cure dopo un ultimo follow-up clinico e radiologico un anno dopo l'intervento.

Risultati

Nel nostro recente studio, abbiamo studiato i tassi di complicanze a seguito di una fusione intersomatica laterale stand-alone¹². Sono stati esaminati retrospettivamente 158 pazienti (145 trans-psoas, 13 pre-psoas) che hanno ricevuto un LLIF tra il 2016 e il 2020, con un follow-up medio di 14 mesi (Tabella 1).

Caratteristiche del p...

Discussione

La fusione intersomatica lombare laterale (LLIF) è diventata una tecnica minimamente invasiva popolare per ottenere l'artrodesi. Dalla sua introduzione, le indicazioni si sono ampliate per il trattamento di varie condizioni lombari come malattie degenerative, deformità e patologie della colonna vertebrale lombare. Consente l'impianto di gabbie intersomatiche più grandi rispetto a TLIF o PLIF attraverso l'apofisi, portando a un'efficace correzione delle deformità coronali e alla decom...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
100mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244100
100mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243100
100mm Left Blade	Nuvasive	3241100
100mm Right Blade	Nuvasive	3242100
110mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244110
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110mm Left Blade	Nuvasive	3241110
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120mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243120
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50mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244050
50mm Left Blade	Nuvasive	3241050
50mm Right Blade	Nuvasive	3242050
60mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244060
60mm Left Blade	Nuvasive	3241060
60mm Right Blade	Nuvasive	3242060
70mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244070
70mm Left Blade	Nuvasive	3241070
70mm Right Blade	Nuvasive	3242070
80mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244080
80mm Left Blade	Nuvasive	3241080
80mm Right Blade	Nuvasive	3242080
90mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244090
90mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243090
90mm Left Blade	Nuvasive	3241090
90mm Right Blade	Nuvasive	3242090
ALGI Penfield, Long Push	Nuvasive	3300118
Anterior Crossbar	Nuvasive	3240003
Bayonetted Shim Inserter	Nuvasive	3200215
Blade Rotation Driver	Nuvasive	3240005
Dilator - 12mm	Nuvasive	1010968
Dilator - 6mm	Nuvasive	1010966
Dilator - 9mm	Nuvasive	1010967
Fixation Shim Screw Driver	Nuvasive	3200052
Fluoro Modulator	Nuvasive	3220131
Hex Driver (3/32”)	Nuvasive	1011691
Hex Key (3/32”)	Nuvasive	1011748
Initial Dilator Holder	Nuvasive	3230140
K-wire (13.5”)	Nuvasive	3230101
Light Cable Adapter, Storz	Nuvasive	1011811
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool	Nuvasive	3240001
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool,	Nuvasive
Low-Profile Shim	Nuvasive	3240002
MaXcess 4 4th Blade Attachment	Nuvasive	3240004
Maxcess 4 Access System	Nuvasive		Tray with XLIF Dilator and Retractors in different seizes
MaXcess 4 Articulating Arm	Nuvasive	3240121
MaXcess 4 Blade, 180mm Electrode Ctr	Nuvasive	3243180
Needle Electrodes	Nuvasive	8050029	NVM5 System
Surface Electrodes	Nuvasive	8020029	NVM5 System
Targeting Instrument	Nuvasive	3240000
XL (18mm wide)	Nuvasive	1000-00-0716	Implant
XL-F (18mm wide)	Nuvasive	1000-00-0719	Implant
XL-F Wide (22mm wide)	Nuvasive	1000-00-0720	Implant
XLIF Annulus Cutter, 4x14mm	Nuvasive	6942414
XLIF Annulus Cutter, 4x16mm	Nuvasive	6942416
XLIF Cobb, 12mm Straight	Nuvasive	6940012
XLIF Cobb, 18mm Down	Nuvasive	6940118
XLIF Cobb, 18mm Straight	Nuvasive	6940018
XLIF Cobb, 22mm Straight	Nuvasive	6940022
XLIF Cobb, Serrated	Nuvasive	6940001
XLIF Cutter, 8mm Disc	Nuvasive	6940151
XLIF Forceps, Bipolar Str Extra Long	Nuvasive	3200322
XLIF Handle, Slide	Nuvasive	6940004
XLIF Inserter, Angled XL	Nuvasive	D6904485
XLIF Kerrison, 2mm	Nuvasive	6940132
XLIF Kerrison, 5mm	Nuvasive	6940135
XLIF Nerve Retractor, Extra Long	Nuvasive	3300319
XLIF Paddle Sizer, 4x16mm	Nuvasive	6940416
XLIF Paddle Sizer, 6x18mm	Nuvasive	6940618
XLIF Paddle Sizer, 6x22mm	Nuvasive	6940622
XLIF Penfield, Pull Extra Long	Nuvasive	3300318
XLIF Pituitary, Large	Nuvasive	6940431
XLIF Pituitary, Medium	Nuvasive	6940430
XLIF Pituitary, Small	Nuvasive	6940429
XLIF Rasp	Nuvasive	6940340
XLIF Scraper, Endplate	Nuvasive	6940020
XLIF Slide, Bayonetted	Nuvasive	6940063
XLIF Slide, XW Bayonetted	Nuvasive	6940064
XLIF Suction, 12FR Extra Long	Nuvasive	3300320
XLIF Suction, 15FR Extra Long	Nuvasive	3300321
XL-W (22mm wide)	Nuvasive	1000-00-0717	Implant
XL-XW (26mm wide)	Nuvasive	1000-00-0718	Implant