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要約

腰椎の椎体間固定術は、さまざまな技術を使用して外科的に達成できます。横方向の椎体間固定術を含む低侵襲技術は、合併症の発生率を減らし、患者の回復を早めるために、ここ数十年で開発されました。私たちは、スタンドアロンの側方経腰筋の椎体間固定術に関する洞察を提供し、潜在的な合併症や落とし穴を強調します。

要約

腰椎の椎体間固定術は、保存的治療が失敗した場合の症候性変性腰椎疾患の標準的な手順です。外科的減圧とセグメントの融合は、いくつかの異なる技術を使用して達成できます。過去数十年にわたり、側方椎体間固定術(LLIF)などの低侵襲技術が開発され、組織の損傷や合併症を軽減し、患者の回復を早めてきました。人気が高まるにつれ、LLIFの適応は脊椎変形や有孔/中枢狭窄症の治療に拡大しています。機械的には、ケージの左から右へのアポフィシールリングの配置を通じて卓越した固定を可能にします。LLIFは、破壊性が最小限に抑えられた後腹膜回廊を利用し、大腰筋と大腰筋前の両方のアプローチが含まれています。プレプソアスアプローチでは、筋肉内腰神経叢の操作による損傷のリスクは、トランスプソアスアプローチと比較して減少します。ただし、主要な血管、尿管、腸の損傷、および交感神経叢の損傷のリスクの増加が報告されています。

この記事は、その適応症、外科的処置、潜在的な合併症、および単一のセンターからの10年の経験に基づく結果を含む、スタンドアロンの外側経腰筋椎体間固定術に関する詳細で包括的なガイドを提供することを目的としています。

概要

腰痛は、変性腰椎疾患(DLD)の重要な症状であり、65歳以上の患者によく見られます1。DLDの他の症状には、神経根障害や跛行などがあります。非外科的治療が失敗した場合、外科的減圧、または必要に応じて脊椎の体間固定術が実行可能な治療オプションになる可能性があります2。セグメントの椎体間融合または減圧を達成するために、いくつかの技術とアプローチが開発されてきました。従来のアプローチには、後部腰椎椎体間固定術 (PLIF)、経椎間孔腰椎椎体間固定術 (TLIF)、および前腰椎椎体間固定術 (ALIF) が含まれます。腰椎へのアプローチを図1に示します。

figure-introduction-502
図1:椎体間固定術のための腰椎へのさまざまなアプローチ12。 腰椎椎体間固定術に使用されるさまざまなアプローチの概要。LLIFはtrans-psoasアプローチであり、OLIFはpre-psoasアプローチです。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

過去数十年にわたり、腰椎の体間固定術の低侵襲技術が開発され、組織の損傷や合併症を軽減し、患者の回復を早め、合併症を減らし、脊椎に対する従来のアプローチの技術的限界を超えてきました。2001 年、Pimenta らは、腰筋を分割することにより腰椎に低侵襲の後腹膜アプローチを導入し、後腹膜腔を拡大することにより椎間板に直接露出しました。これは、横方向大腰筋アプローチ3,4として導入されました。この技術は、特殊なリトラクターを使用して変更され、Ozgur et al.5によって普及しました。近年、腹臥位での極端な横方向椎体間固定術が開発されています。この技術は、後方手術と腰椎前弯の改善を組み合わせた効率を提供します 6,7.

側方椎体間固定術(LLIF)は、さまざまなアプローチを利用して実現できます。これらには、経腰筋アプローチ (極端な横方向椎体間固定術 (XLIF8)、さまざまな器具を使用した直接横方向椎体間固定術 (DLIF9)、およびプレ腰筋アプローチ (斜め横方向椎体間固定術 (OLIF10)) が含まれます。手術に使用されるアプローチは、とりわけ、患者と外科医のトレーニングによって異なります。解剖学的研究は、経腰筋アプローチ(最小限の失血、後部の筋肉組織と靭帯鎖の保存、広範な椎間板切除術を行う能力、および大きな椎間移植片の配置)の顕著な利点を示しましたが、欠点(術後の神経麻痺、内臓腹部損傷)も示しました11。報告されている主要なまれな合併症には、腸穿孔、総腸骨静脈損傷、ケージ沈下、椎体間装置周辺の椎体骨折、後腹膜血腫、および関連する気嚢を伴う気腹膜が含まれます12。全体として、大腰筋前症のアプローチは、合併症の発生率がわずかに低く、術後の神経学的欠損が少ないことに関連しています13。最適な結果を得るためには、横方向の椎体間固定術の適応を慎重に行う必要があります。腰椎のコンピューター断層撮影(CT)および磁気共鳴(MR)スキャンを取得することをお勧めします。セグメントの可動性亢進または不安定性を評価するには、通常の前後 (AP) および外側に加えて、屈曲伸展 X 線画像を取得します。一般的な適応症は、非外科的治療に失敗した分節不安定性と併発性神経根障害の患者です。分節不安定性または変形手術の場合、追加の内固定が必要になる場合があります。LLIFは、腸骨稜の高さによっては、腰椎下部に限定される場合があります。補足的な後方固定は、高悪性度の不安定性、変形、または疑わしい骨の安定性を持つ患者にとって、貴重なコンストラクトの硬さと変形の軽減を追加する可能性があります。この手順の禁忌は、通常、悪性腫瘍、高悪性度の奇形、または分岐部の異常です。後腹膜感染症または疾患の病歴、および以前の後腹膜手術または損傷は重要な考慮事項です。転帰不良の危険因子には、骨粗鬆症、喫煙、ステロイドの長期使用、重度の変形、および椎面滲出液または以前の椎弓切除術によるセグメントの可動性亢進が含まれます 14,15,16。また、ボディマス指数が非常に低く、腰筋前部の位置が悪い患者は、アクセスの複雑さが増すために潜在的に不利な患者です。再手術では、瘢痕組織を避けるために大腰筋前症のアプローチが好ましい場合があります。

この記事の目的は、10年間の単一施設の経験の後、落とし穴や合併症の発生率など、スタンドアロンの側方経腰筋椎体間固定術について、外科医に段階的なガイダンスを提供することです。

プロトコル

レトロスペクティブ研究は、私たちの治験審査委員会(STUDY2021000113)によって承認され、研究の性質上、インフォームドコンセントの免除が認められました。ビデオで示されている手順は、当機関が定めた倫理ガイドラインとプロトコルに従って取得および利用されたヒト標本に対して行われました。標本は敬意を持って取り扱われ、関連するすべての倫理基準に準拠していました。

1. 患者様の選択

  1. 変性腰椎疾患で非外科的治療に失敗した患者を選択します。
  2. 通常の前後(AP)および側面図(図2)に加えて、屈曲伸展X線画像を使用して、セグメントの可動性亢進または不安定性を評価します。セグメントが不安定な場合は、追加の後方固定を行います。
  3. 腰椎のコンピューター断層撮影(CT)および磁気共鳴(MR)スキャンを取得します。

figure-protocol-597
図2:A.P.と側面図での術前およびフォローアップのX線画像。 (A-B)椎間板腔の崩壊を伴う多段階の変性腰椎疾患 L3/4、L4/5、神経孔狭窄症。不安定性や過柔軟性の兆候は観察されませんでした。(C-D)術後 1 年間のフォローアップ。L3/4およびL4/5ディスクスペースでのPEEKケージの沈下なしの正しい位置。椎間板と神経孔の両方の高さが回復します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

2. ポジショニング

  1. 全身麻酔下で、放射線透過性の手術台の上に股関節と膝を部分的に曲げた右側の褥瘡位置に患者を配置します。圧力による軟部組織の損傷を避けるために、骨の隆起をパッドします。
  2. サージカルテープとベルト/パッドで患者を固定して、動きを防ぎ、安全を確保します。
  3. 必要に応じて、手術台を曲げてスペースを増やします。

3. 術前期

  1. AP/側方透視画像で目的の手術レベルを確認します。
  2. スキンマーカーを使用して、皮膚表面上の目的のレベルの椎間板スペースと椎体を視覚化します(図3)。
  3. 手術中にリスクにさらされる可能性のある神経の基準筋に筋電図検査(EMG)用の電極を配置します17。

4. 取り組み

  1. 皮膚を消毒し、手術用ドレープでその領域を覆った後、施設の基準に従って、椎間板スペースに滅菌メスを使用して3〜5cmの長さの皮膚切開を行います シングルレベルの手術で。
  2. 電気焼灼を使用して腹部筋膜を解剖します。
  3. 筋膜を開き、クランプ/リトラクターを使用して、後腹膜腔に達するまで斜筋の3つの層を鈍く分割します。
  4. 腰筋を特定し、それを縦方向に分割します(たとえば、リトラクターを使用します)。

5.ニューロモニタリング

  1. アプローチ中および腰筋17を解剖する際に、体性感覚誘発電位(SSEP)、運動誘発電位(MEP)、および自発筋電図(EMG)の変化に注意してください。
  2. ハンドヘルドEMGプローブを使用して、目的のレベルで出口となる神経根を特定します。

6. リトラクター

  1. X線透視で目的のレベルを確認した後、自己保持型リトラクターシステムを配置します(図4)。

7. 椎間板内腔の準備

  1. メスを使用して弁輪切開を行い、ロンゲールを使用してすべての椎間板材料を切除します。
    注:重度の変性では、椎間板のスペースが骨棘によって覆い隠される可能性があります。これらは、椎間板腔の排出前に切除が必要な場合があります。
  2. つぶれた椎間腔を開くためにスプレッダーを置きます。
    注:重度の変性の場合、椎間腔の部分的な修復のみが可能な場合があります。
  3. キュレットまたはコブエレベータを使用して、両方のエンドプレートからディスク材料と軟骨を慎重に取り除きます(図4)。

8.トレイルケージの配置

  1. さまざまな試験コンポーネントを使用して、正常な椎間板の高さを回復し、神経根への圧力を軽減します。
    注:試用位置は、APと側面図の両方から透視法を使用して検証されます。エンドプレートは対称的に高くする必要があります(図4)。

9. ケージの埋め込み

  1. 正しいサイズを特定したら、透視ガイドの下でケージを埋め込みます(図5)。
  2. A.P.および側面図で最終的な透視画像を取得します。

10. 閉鎖

  1. 灌漑を使用し、最終的な止血チェックを行います。
  2. すべてのリトラクターとスプレッダーを慎重に取り外します。
  3. 傷口を重層的に閉じます。

figure-protocol-3251
図3:椎間板レベルの識別(A-B):前後(AP)および側面図で目的のレベルをマークします。(C)側面図の透視法で目的のレベルの特定。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

figure-protocol-3679
図4:LLIF中の相互運用ビュー(A)APビュー上のリトラクターの位置。(B) リトラクターを装着した透視法の側面図を使用した正しいレベルの術中検証。(C)リトラクターによるディスクレベルでのビュー。椎間板は取り除かれ、軟骨がいくらか残っていました。(D)術中透視APビュー、トライアルケージが所定の位置にあります。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

figure-protocol-4233
図5:ケージを埋め込んだ術中図(A)リトラクターによる術中図。埋め込まれたケージの視覚化。(B-C)ケージを所定の位置に設置した状態での透視検査。ディスクの高さを復元したケージの正しい位置決め。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

11. 院内術後期

  1. 適切な鎮痛剤またはその他の疼痛管理技術を提供することにより、数時間以内に装具なしで動員するように患者に促します。
  2. 患者が放屁を通過するまで患者に明確な食事を提供し、その後通常の食事に進みます。
  3. 排出前に、推奨される検査と側面の手動触診、および正式なドレッシングチェックを実施します。

12. 術後外来患者

  1. 2週間後、正式な創傷チェックを行います。
  2. 15ポンドを超える曲げ/持ち上げ/ねじる動きを行わないように患者にアドバイスします。

13. フォローアップ

  1. 6 週間で術後 X 線を撮り、6 週間の正式な理学療法と体幹力学の教育を開始します (図 2)。
  2. 3ヶ月で正式な評価を行います。偽性関節症の懸念が生じた場合は、MPR (多面再フォーマット) または MIP (最大強度投影) 後処理ツールを使用した CT を入手して、融合の継続性を評価します。
  3. 6か月で、神経学的評価を行い、標準的なX線写真を取得します。
  4. 手術後1年での最後の臨床および放射線学的フォローアップの後、患者をケアから解放します。

結果

私たちの最近の研究では、スタンドアロンの側方椎体間固定術後の合併症率を調査しました12。2016年から2020年の間にLLIFを受けた158人の患者(経腰筋145人、プレプソア13人)を後ろ向きに調査し、平均追跡期間は14か月でした(表1)。

患者の特性

ディスカッション

側方腰椎椎体間固定術 (LLIF) は、関節固定術を達成するための一般的な低侵襲技術になっています。導入以来、変性疾患、変形、腰椎の病状など、さまざまな腰椎疾患の治療に対する適応が拡大しています。これにより、TLIFまたはPLIFよりも大きな椎体間ケージを骨端全体に埋め込むことができ、冠状奇形の効果的な矯正と椎間板の高さ18,19<...

開示事項

利益相反 Jens Chapman MDはGlobus Medical Inc.からコンサルティング料を受け取り、Rod Oskouian医学博士はStrykerからロイヤリティを受け取り、Seaspine、Globus Medical Inc.、Stryker、DePuy Synthes、Medtronic、ATECからコンサルティング料を受け取ります。他のすべての著者は、開示すべき関連する金銭的または非金銭的な利益を持っていません。

謝辞

何一つ。

資料

NameCompanyCatalog NumberComments
100mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244100
100mm Electrode Center Blade Nuvasive3243100
100mm Left Blade Nuvasive3241100
100mm Right Blade Nuvasive3242100
110mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244110
110mm Electrode Center Blade Nuvasive3243110
110mm Left Blade Nuvasive3241110
110mm Right Blade Nuvasive3242110
120mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244120
120mm Electrode Center Blade Nuvasive3243120
120mm Left Blade Nuvasive3241120
120mm Right Blade Nuvasive3242120
130mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244130
130mm Electrode Center Blade Nuvasive3243130
130mm Left Blade Nuvasive3241130
130mm Right Blade Nuvasive3242130
140mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244140
140mm Electrode Center Blade Nuvasive3243140
140mm Left Blade Nuvasive3241140
140mm Right Blade Nuvasive3242140
150mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244150
150mm Electrode Center Blade Nuvasive3243150
150mm Left Blade Nuvasive3241150
150mm Right Blade Nuvasive3242150
160mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244160
160mm Electrode Center Blade Nuvasive3243160
160mm Left Blade Nuvasive3241160
160mm Right Blade Nuvasive3242160
50mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244050
50mm Left Blade Nuvasive3241050
50mm Right Blade Nuvasive3242050
60mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244060
60mm Left Blade Nuvasive3241060
60mm Right Blade Nuvasive3242060
70mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244070
70mm Left Blade Nuvasive3241070
70mm Right Blade Nuvasive3242070
80mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244080
80mm Left Blade Nuvasive3241080
80mm Right Blade Nuvasive3242080
90mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244090
90mm Electrode Center Blade Nuvasive3243090
90mm Left Blade Nuvasive3241090
90mm Right Blade Nuvasive3242090
ALGI Penfield, Long Push Nuvasive3300118
Anterior Crossbar Nuvasive3240003
Bayonetted Shim Inserter Nuvasive3200215
Blade Rotation Driver Nuvasive3240005
Dilator - 12mm Nuvasive1010968
Dilator - 6mm Nuvasive1010966
Dilator - 9mm Nuvasive1010967
Fixation Shim Screw Driver Nuvasive3200052
Fluoro Modulator Nuvasive3220131
Hex Driver (3/32”) Nuvasive1011691
Hex Key (3/32”) Nuvasive1011748
Initial Dilator Holder Nuvasive3230140
K-wire (13.5”) Nuvasive3230101
Light Cable Adapter, Storz Nuvasive1011811
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool Nuvasive3240001
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool,Nuvasive
Low-Profile ShimNuvasive3240002
MaXcess 4 4th Blade Attachment Nuvasive3240004
Maxcess 4 Access SystemNuvasiveTray with XLIF Dilator and Retractors in different seizes
MaXcess 4 Articulating Arm Nuvasive3240121
MaXcess 4 Blade, 180mm Electrode Ctr Nuvasive3243180
Needle Electrodes Nuvasive8050029NVM5 System
Surface Electrodes Nuvasive8020029NVM5 System
Targeting Instrument Nuvasive3240000
XL (18mm wide)Nuvasive1000-00-0716Implant 
XL-F (18mm wide) Nuvasive1000-00-0719Implant 
XL-F Wide (22mm wide)Nuvasive1000-00-0720Implant 
XLIF Annulus Cutter, 4x14mm Nuvasive6942414
XLIF Annulus Cutter, 4x16mm Nuvasive6942416
XLIF Cobb, 12mm Straight Nuvasive6940012
XLIF Cobb, 18mm Down Nuvasive6940118
XLIF Cobb, 18mm Straight Nuvasive6940018
XLIF Cobb, 22mm Straight Nuvasive6940022
XLIF Cobb, Serrated Nuvasive6940001
XLIF Cutter, 8mm Disc Nuvasive6940151
XLIF Forceps, Bipolar Str Extra Long Nuvasive3200322
XLIF Handle, Slide Nuvasive6940004
XLIF Inserter, Angled XL NuvasiveD6904485
XLIF Kerrison, 2mm Nuvasive6940132
XLIF Kerrison, 5mm Nuvasive6940135
XLIF Nerve Retractor, Extra Long Nuvasive3300319
XLIF Paddle Sizer, 4x16mm Nuvasive6940416
XLIF Paddle Sizer, 6x18mm Nuvasive6940618
XLIF Paddle Sizer, 6x22mm Nuvasive6940622
XLIF Penfield, Pull Extra Long Nuvasive3300318
XLIF Pituitary, Large Nuvasive6940431
XLIF Pituitary, Medium Nuvasive6940430
XLIF Pituitary, Small Nuvasive6940429
XLIF Rasp Nuvasive6940340
XLIF Scraper, Endplate Nuvasive6940020
XLIF Slide, Bayonetted Nuvasive6940063
XLIF Slide, XW Bayonetted Nuvasive6940064
XLIF Suction, 12FR Extra Long Nuvasive3300320
XLIF Suction, 15FR Extra Long Nuvasive3300321
XL-W (22mm wide)Nuvasive1000-00-0717Implant 
XL-XW (26mm wide) Nuvasive1000-00-0718Implant 

参考文献

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