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Resumo

A fusão intersomática da coluna lombar pode ser alcançada cirurgicamente usando diferentes técnicas. Técnicas minimamente invasivas, incluindo fusão intersomática lateral, foram desenvolvidas nas últimas décadas para reduzir as taxas de complicações e permitir uma recuperação mais rápida do paciente. Fornecemos informações sobre a fusão intersomática trans-psoas lateral autônoma, destacando possíveis complicações e armadilhas.

Resumo

A fusão intersomática da coluna lombar é um procedimento padrão para doença degenerativa sintomática da coluna lombar se o tratamento conservador falhar. A descompressão cirúrgica e a fusão do segmento podem ser alcançadas usando várias técnicas diferentes. Nas últimas décadas, técnicas minimamente invasivas, como a fusão intersomática lateral (LLIF), foram desenvolvidas para reduzir danos e complicações teciduais e permitir uma recuperação mais rápida do paciente. Com a crescente popularidade, as indicações para LLIF se expandiram para tratar deformidades da coluna vertebral e estenose foraminal/central. Mecanicamente, permite uma fixação insuperável através da colocação do anel apofisário da esquerda para a direita da gaiola. O LLIF utiliza um corredor retroperitoneal minimamente disruptivo e inclui abordagens trans-psoas e pré-psoas. Para a abordagem pré-psoas, o risco de danos causados pela manipulação do plexo lombar intramuscular é reduzido em comparação com uma abordagem trans-psoas. No entanto, são relatados riscos aumentados de lesões vasculares, ureterais, intestinais importantes e danos ao plexo simpático.

Este artigo tem como objetivo fornecer um guia detalhado e abrangente sobre a fusão intersomática trans-psoas lateral autônoma, incluindo suas indicações, procedimento cirúrgico, possíveis complicações e resultados com base em uma década de experiência em um único centro.

Introdução

A dor lombar, um sintoma importante da doença lombar degenerativa (DLD), é comum em pacientes com mais de 65 anos1. Outros sintomas de DLD incluem radiculopatia e claudicação. Quando o tratamento não cirúrgico falha, a descompressão cirúrgica ou, se indicada, a fusão intersomática da coluna vertebral pode ser uma opção de tratamento viável2. Várias técnicas e abordagens foram desenvolvidas para alcançar a fusão intersomática ou descompressão do segmento. As abordagens tradicionais incluem fusão intersomática lombar posterior (PLIF), fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF) e fusão intersomática lombar anterior (ALIF). As abordagens da coluna lombar estão ilustradas na Figura 1.

figure-introduction-920
Figura 1: Diferentes abordagens da coluna lombar para fusão intersomática12. Visão geral das diferentes abordagens usadas para fusão intersomática lombar. O LLIF é uma abordagem trans-psoas e o OLIF é uma abordagem pré-psoas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Nas últimas décadas, técnicas minimamente invasivas para fusão intersomática da coluna lombar foram desenvolvidas para reduzir danos e complicações teciduais, permitindo uma recuperação mais rápida do paciente, reduzindo complicações e superando as limitações técnicas das abordagens tradicionais da coluna vertebral. Em 2001, Pimenta et al. introduziram uma abordagem retroperitoneal minimamente invasiva para a coluna lombar, dividindo o psoas, proporcionando exposição direta do disco por meio da expansão do espaço retroperitoneal. Isso foi introduzido como a abordagem trans-psoas lateral 3,4. Essa técnica foi modificada com o uso de afastadores especiais e popularizada por Ozgur et al.5. Nos últimos anos, desenvolveu-se a fusão intersomática lateral extrema em posição prona do paciente. Essa técnica oferece eficiência com procedimentos posteriores combinados e melhora da lordose lombar 6,7.

A fusão intersomática lateral (LLIF) pode ser alcançada utilizando várias abordagens. Isso inclui abordagens trans-psoas (fusão intersomática lateral extrema (XLIF8), fusão intersomática lateral direta (DLIF9) usando diferentes instrumentos) e uma abordagem pré-psoas (fusão intersomática lateral oblíqua (OLIF10). A abordagem utilizada para o procedimento depende do paciente e do treinamento do cirurgião, entre outros. Estudos anatômicos mostraram benefícios notáveis para as abordagens trans-psoas (perda mínima de sangue, preservação da musculatura posterior e da cadeia ligamentar, capacidade de realizar uma discectomia extensa e colocação de um grande enxerto intervertebral), mas também desvantagens (paralisias nervosas pós-operatórias, lesões abdominais viscerais)11. As complicações maiores, mas raras, relatadas incluem perfuração intestinal, lesão da veia ilíaca comum, subsidência da gaiola, fraturas do corpo vertebral ao redor do dispositivo intersomático, hematoma retroperitoneal e pneumorretroperitônio com pneumoescrotoassociado 12. No geral, as abordagens pré-psoas estão associadas a uma taxa de complicações ligeiramente menor e menos déficits neurológicos pós-operatórios13. Para permitir o resultado ideal, a indicação de uma fusão intersomática lateral precisa ser feita com cuidado. Aconselhamos a obtenção de uma tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) da coluna lombar. Para avaliar a hipermobilidade ou instabilidade do segmento, obtenha-se radiografias de flexo-extensão, além de anteroposterior (AP) e lateral regulares. As indicações comuns são pacientes com instabilidade segmentar e radiculopatia concomitante que falharam no tratamento não cirúrgico. No caso de instabilidade segmentar ou cirurgia de deformidade, pode ser necessária fixação interna adicional. O LLIF pode ser limitado na parte inferior da coluna lombar, dependendo da altura da crista ilíaca. A fixação posterior suplementar pode adicionar rigidez de construção valiosa e redução de deformidade para pacientes com instabilidade de alto grau, deformidade ou estabilidade óssea questionável. As contraindicações para este procedimento são tipicamente malignidade, deformidades de alto grau ou anormalidades de bifurcação. Uma história de infecção ou doença retroperitoneal e cirurgia ou lesão retroperitoneal prévia são considerações importantes. Os fatores de risco para desfechos ruins incluem osteoporose, tabagismo, uso prolongado de esteróides, deformidades graves e hipermobilidade segmentar devido a derrame facetário ou laminectomia prévia 14,15,16. Além disso, pacientes com índice de massa corporal muito baixo e localização anterior do psoas são pacientes potencialmente adversos para maior complexidade de acesso. Na cirurgia de revisão, uma abordagem pré-psoas pode ser favorável para evitar tecido cicatricial.

O objetivo deste artigo é fornecer orientação passo a passo aos cirurgiões sobre uma fusão intersomática trans-psoas lateral autônoma, incluindo armadilhas e taxas de complicações após 10 anos de experiência em um único centro.

Protocolo

O estudo retrospectivo foi aprovado por nosso comitê de revisão institucional (STUDY2021000113), e uma isenção de consentimento informado foi concedida devido à natureza do estudo. O procedimento demonstrado no vídeo foi realizado em um espécime humano que foi obtido e utilizado seguindo as diretrizes e protocolos éticos estabelecidos por nossa instituição. A amostra foi manuseada com respeito e em conformidade com todos os padrões éticos relevantes.

1. Seleção de pacientes

  1. Selecione pacientes com doença lombar degenerativa e tratamento não cirúrgico malsucedido.
  2. Avalie a hipermobilidade ou instabilidade do segmento com radiografias de flexo-extensão, além das incidências ântero-posterior (AP) e lateral regulares (Figura 2). Em casos de instabilidade do segmento, realizar uma fixação posterior adicional.
  3. Obtenha uma tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) da coluna lombar.

figure-protocol-1151
Figura 2: Imagens radiográficas pré-operatórias e de acompanhamento em A.P e perfil. (AB) Doença degenerativa da coluna lombar multinível com espaço discal colapsado L3/4, bem como L4/5 e estenose neuroforaminal. Não foram observados sinais de instabilidade ou hiperflexibilidade. (CD) Acompanhamento pós-operatório de um ano. Posição correta das gaiolas de PEEK no espaço de disco L3/4 e L4/5 sem subsidência. Tanto a altura do disco quanto a altura neuroforaminal são restauradas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. Posicionamento

  1. Posicione o paciente, sob anestesia geral, em decúbito do lado direito com quadris e joelhos parcialmente flexionados em uma mesa cirúrgica radiolúcida. Almofada de proeminências ósseas para evitar danos aos tecidos moles devido à pressão.
  2. Prenda o paciente com fita cirúrgica e cintos/almofadas para evitar movimentos e garantir a segurança.
  3. Flexione a mesa de operação para gerar mais espaço, se necessário.

3. Fase pré-operatória

  1. Confirme o nível cirúrgico desejado com imagens de fluoroscopia AP/lateral.
  2. Use marcadores cutâneos para visualizar o espaço discal e os corpos vertebrais do nível desejado na superfície da pele (Figura 3).
  3. Colocar eletrodos para eletromiografia (EMG) nos músculos de referência para nervos que poderiam estar em risco durante a cirurgia17.

4. Abordagem

  1. Depois de desinfetar a pele e cobrir a área com o campo cirúrgico, de acordo com os padrões institucionais, faça uma incisão na pele de 3-5 cm de comprimento usando um bisturi estéril sobre o espaço do disco em uma cirurgia de nível único.
  2. Use eletrocautério para dissecar a fáscia abdominal.
  3. Abra a fáscia e use pinças/afastadores para dividir sem rodeios as três camadas dos oblíquos até que o espaço retroperitoneal seja alcançado.
  4. Identifique o psoas e divida-o na direção longitudinal (por exemplo, usando afastadores).

5. Neuromonitoramento

  1. Fique atento a quaisquer alterações nos potenciais evocados somatossensoriais (PESS), potenciais evocados motores (PEmáx) e eletromiografia espontânea (EMG) durante a abordagem e ao dissecar o psoas17.
  2. Usando uma sonda EMG portátil, identifique a raiz nervosa existente no nível desejado.

6. Retractores

  1. Após confirmar fluoroscopicamente o nível desejado, coloque um sistema retrator auto-retentor (Figura 4).

7. Preparação do espaço intradiscal

  1. Use um bisturi para realizar uma anulotomia e ressecção todo o material discal usando um rongeur.
    NOTA: Na degeneração grave, o espaço do disco pode ser obscurecido por osteófitos. Estes podem precisar de ressecção antes da evacuação do espaço discal.
  2. Coloque um espalhador para abrir o espaço intervertebral colapsado.
    NOTA: Em casos de degeneração grave, apenas a restauração parcial do espaço intervertebral pode ser possível.
  3. Remova cuidadosamente o material do disco e a cartilagem de ambas as placas terminais usando curetas ou elevadores de Cobb (Figura 4).

8. Colocação da gaiola de trilha

  1. Use diferentes componentes de teste para restaurar a altura normal do disco e aliviar qualquer pressão nas raízes nervosas.
    NOTA: A posição do teste é verificada usando fluoroscopia das vistas AP e lateral. As placas terminais devem ser simetricamente elevadas (Figura 4).

9. Implantação da gaiola

  1. Após identificar o tamanho correto, implante a gaiola sob orientação fluoroscópica (Figura 5).
  2. Obtenha imagens fluoroscópicas finais em AP e vista lateral.

10. Encerramento

  1. Use irrigação e faça uma verificação final de hemostasia.
  2. Remova cuidadosamente todos os retratores e espalhadores.
  3. Feche a ferida de forma multifacetada.

figure-protocol-5953
Figura 3: Identificação do nível do disco. (A-B): Marcação do nível desejado em incidência anteroposterior (AP) e lateral. (C) Identificação do nível desejado na fluoroscopia em vista lateral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-protocol-6530
Figura 4: Visão interoperatória durante o LLIF. (A) Posição dos afastadores na visão AP. (B) Verificação intraoperatória do nível correto por meio de vista lateral de fluoroscopia com afastadores colocados. (C) Vista no nível do disco através dos retratores. O disco foi removido, restando alguma cartilagem. (D) Visão AP de fluoroscopia intraoperatória, com uma gaiola de teste instalada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-protocol-7338
Figura 5: Visão intraoperatória com gaiola implantada. (A) Visão intraoperatória através de afastadores. Visualização da gaiola implantada. (B-C) Fluoroscopia com a gaiola no lugar. Posicionamento correto da gaiola com restauração da altura do disco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

11. Pós-operatório intra-hospitalar

  1. Incentive os pacientes a se mobilizarem sem órtese em poucas horas, fornecendo analgésicos adequados ou outras técnicas de controle da dor.
  2. Forneça ao paciente uma dieta clara até que ele tenha passado por flatulência e, em seguida, avance para uma dieta regular.
  3. Realize uma inspeção recomendada e palpação manual dos flancos e uma verificação formal do curativo antes da alta.

12. Pós-operatório ambulatorial

  1. Após duas semanas, faça uma verificação formal da ferida.
  2. Aconselhe os pacientes a não realizar movimentos de flexão/elevação/torção superiores a 15 libras.

13. Acompanhamento

  1. Com seis semanas, obter radiografias pós-operatórias e iniciar 6 semanas de fisioterapia formalizada e educação em mecânica do tronco (Figura 2).
  2. Aos 3 meses realizar uma avaliação formal. Se surgir preocupação com pseudoartrose, obtenha uma TC com MPR (reformatação multiplanar) ou MIP (projeção de intensidade máxima)
  3. Aos seis meses, realizar uma avaliação neurológica e obter radiografias padrão.
  4. Liberar o paciente dos cuidados após um último acompanhamento clínico e radiológico um ano após a cirurgia.

Resultados

Em nosso estudo recente, investigamos as taxas de complicações após uma fusão intersomática lateral autônoma12. Investigamos retrospectivamente 158 pacientes (145 trans-psoas, 13 pré-psoas) que receberam um LLIF entre 2016 e 2020, com um seguimento médio de 14 meses (Tabela 1).

Características do pacienteTodas...

Discussão

A Fusão Intersomática Lombar Lateral (LLIF) tornou-se uma técnica minimamente invasiva popular para alcançar a artrodese. Desde a sua introdução, as indicações se expandiram para o tratamento de várias condições lombares, como doenças degenerativas, deformidades e patologias da coluna lombar. Permite o implante de gaiolas intersomáticas maiores do que TLIF ou PLIF através da apófise, levando à correção efetiva das deformidades coronais e descompressão indireta dos neur...

Divulgações

Conflito de interesses Jens Chapman MD recebe honorários de consultoria da Globus Medical Inc. Rod Oskouian MD recebe royalties da Stryker e honorários de consultoria da Seaspine, Globus Medical Inc., Stryker, DePuy Synthes, Medtronic e ATEC. Todos os outros autores não têm interesses financeiros ou não financeiros relevantes a divulgar.

Agradecimentos

Nenhum.

Materiais

NameCompanyCatalog NumberComments
100mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244100
100mm Electrode Center Blade Nuvasive3243100
100mm Left Blade Nuvasive3241100
100mm Right Blade Nuvasive3242100
110mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244110
110mm Electrode Center Blade Nuvasive3243110
110mm Left Blade Nuvasive3241110
110mm Right Blade Nuvasive3242110
120mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244120
120mm Electrode Center Blade Nuvasive3243120
120mm Left Blade Nuvasive3241120
120mm Right Blade Nuvasive3242120
130mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244130
130mm Electrode Center Blade Nuvasive3243130
130mm Left Blade Nuvasive3241130
130mm Right Blade Nuvasive3242130
140mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244140
140mm Electrode Center Blade Nuvasive3243140
140mm Left Blade Nuvasive3241140
140mm Right Blade Nuvasive3242140
150mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244150
150mm Electrode Center Blade Nuvasive3243150
150mm Left Blade Nuvasive3241150
150mm Right Blade Nuvasive3242150
160mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244160
160mm Electrode Center Blade Nuvasive3243160
160mm Left Blade Nuvasive3241160
160mm Right Blade Nuvasive3242160
50mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244050
50mm Left Blade Nuvasive3241050
50mm Right Blade Nuvasive3242050
60mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244060
60mm Left Blade Nuvasive3241060
60mm Right Blade Nuvasive3242060
70mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244070
70mm Left Blade Nuvasive3241070
70mm Right Blade Nuvasive3242070
80mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244080
80mm Left Blade Nuvasive3241080
80mm Right Blade Nuvasive3242080
90mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244090
90mm Electrode Center Blade Nuvasive3243090
90mm Left Blade Nuvasive3241090
90mm Right Blade Nuvasive3242090
ALGI Penfield, Long Push Nuvasive3300118
Anterior Crossbar Nuvasive3240003
Bayonetted Shim Inserter Nuvasive3200215
Blade Rotation Driver Nuvasive3240005
Dilator - 12mm Nuvasive1010968
Dilator - 6mm Nuvasive1010966
Dilator - 9mm Nuvasive1010967
Fixation Shim Screw Driver Nuvasive3200052
Fluoro Modulator Nuvasive3220131
Hex Driver (3/32”) Nuvasive1011691
Hex Key (3/32”) Nuvasive1011748
Initial Dilator Holder Nuvasive3230140
K-wire (13.5”) Nuvasive3230101
Light Cable Adapter, Storz Nuvasive1011811
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool Nuvasive3240001
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool,Nuvasive
Low-Profile ShimNuvasive3240002
MaXcess 4 4th Blade Attachment Nuvasive3240004
Maxcess 4 Access SystemNuvasiveTray with XLIF Dilator and Retractors in different seizes
MaXcess 4 Articulating Arm Nuvasive3240121
MaXcess 4 Blade, 180mm Electrode Ctr Nuvasive3243180
Needle Electrodes Nuvasive8050029NVM5 System
Surface Electrodes Nuvasive8020029NVM5 System
Targeting Instrument Nuvasive3240000
XL (18mm wide)Nuvasive1000-00-0716Implant 
XL-F (18mm wide) Nuvasive1000-00-0719Implant 
XL-F Wide (22mm wide)Nuvasive1000-00-0720Implant 
XLIF Annulus Cutter, 4x14mm Nuvasive6942414
XLIF Annulus Cutter, 4x16mm Nuvasive6942416
XLIF Cobb, 12mm Straight Nuvasive6940012
XLIF Cobb, 18mm Down Nuvasive6940118
XLIF Cobb, 18mm Straight Nuvasive6940018
XLIF Cobb, 22mm Straight Nuvasive6940022
XLIF Cobb, Serrated Nuvasive6940001
XLIF Cutter, 8mm Disc Nuvasive6940151
XLIF Forceps, Bipolar Str Extra Long Nuvasive3200322
XLIF Handle, Slide Nuvasive6940004
XLIF Inserter, Angled XL NuvasiveD6904485
XLIF Kerrison, 2mm Nuvasive6940132
XLIF Kerrison, 5mm Nuvasive6940135
XLIF Nerve Retractor, Extra Long Nuvasive3300319
XLIF Paddle Sizer, 4x16mm Nuvasive6940416
XLIF Paddle Sizer, 6x18mm Nuvasive6940618
XLIF Paddle Sizer, 6x22mm Nuvasive6940622
XLIF Penfield, Pull Extra Long Nuvasive3300318
XLIF Pituitary, Large Nuvasive6940431
XLIF Pituitary, Medium Nuvasive6940430
XLIF Pituitary, Small Nuvasive6940429
XLIF Rasp Nuvasive6940340
XLIF Scraper, Endplate Nuvasive6940020
XLIF Slide, Bayonetted Nuvasive6940063
XLIF Slide, XW Bayonetted Nuvasive6940064
XLIF Suction, 12FR Extra Long Nuvasive3300320
XLIF Suction, 15FR Extra Long Nuvasive3300321
XL-W (22mm wide)Nuvasive1000-00-0717Implant 
XL-XW (26mm wide) Nuvasive1000-00-0718Implant 

Referências

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