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요약

요추의 체간 유합술은 다양한 기술을 사용하여 외과적으로 달성할 수 있습니다. 최근 수십 년 동안 측면 체간 유합술을 포함한 최소 침습 기술이 개발되어 합병증 발생률을 줄이고 환자의 회복을 더 빠르게 할 수 있습니다. 당사는 독립적인 외측 요근 경요근 체간 유합술에 대한 통찰력을 제공하여 잠재적인 합병증과 위험을 강조합니다.

초록

요추의 체간 유합술은 보존적 치료가 실패할 경우 증상이 있는 퇴행성 요추 질환에 대한 표준 절차입니다. 분절의 외과적 감압 및 융합은 여러 가지 다른 기술을 사용하여 달성할 수 있습니다. 지난 수십 년 동안 조직 손상과 합병증을 줄이고 환자의 회복을 더 빠르게 하기 위해 LLIF(lateral interbody fusion)와 같은 최소 침습 기술이 개발되었습니다. 인기가 높아짐에 따라 LLIF에 대한 적응증은 척추 기형 및 추간공/중심 협착증을 치료하기 위해 확장되었습니다. 기계적으로, 그것은 케이지의 왼쪽에서 오른쪽 apophyseal 링 배치를 통해 타의 추종을 불허하는 고정을 허용합니다. LLIF는 파괴를 최소화하는 후복막 복도를 사용하며 경요근 및 요근 전 접근법을 모두 포함합니다. pre-psoas 접근법의 경우, trans-psoas 접근법에 비해 근육 내 요추 신경총 조작으로 인한 손상 위험이 줄어 듭니다. 그러나 주요 혈관, 요관, 장 손상 및 교감신경총 손상의 위험이 증가하는 것으로 보고되고 있습니다.

이 기사는 단일 센터에서 10년의 경험을 바탕으로 한 적응증, 수술 절차, 잠재적 합병증 및 결과를 포함하여 독립형 외측 경요근 체간 유합술에 대한 상세하고 포괄적인 가이드를 제공하는 것을 목표로 합니다.

서문

퇴행성요추질환(DLD)의 중요한 증상인 요통은 65세 이상 환자에게 흔하다1. DLD의 다른 증상으로는 신경근병증과 파행이 있습니다. 비수술적 치료가 실패하는 경우, 외과적 감압술 또는 필요한 경우 척추의 체내 유합술이 실행 가능한 치료법이 될 수 있다2. 분절의 체간 융합 또는 감압을 달성하기 위해 여러 기술과 접근법이 개발되었습니다. 전통적인 접근법에는 후방 요추 체간 유합술(PLIF), 경유공 요추 체간 유합술(TLIF) 및 전방 요추 체간 유합술(ALIF)이 포함됩니다. 요추에 대한 접근은 그림 1에 나와 있습니다.

figure-introduction-522
그림 1: 체간 유합술을 위한 요추에 대한 다양한 접근법12. 요추 체간 유합술에 사용되는 다양한 접근법에 대한 개요. LLIF는 trans-psoas 접근법이고 OLIF는 pre-psoas 접근법입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

지난 수십 년 동안 요추의 체간 유합술을 위한 최소 침습 기술이 개발되어 조직 손상과 합병증을 줄여 환자의 회복을 더 빠르게 하고 합병증을 줄이며 척추에 대한 기존 접근 방식의 기술적 한계를 뛰어넘었습니다. 2001년 Pimenta et al.은 요근을 분할하여 요추에 대한 최소 침습적 후복막 접근법을 도입하여 후복막 공간을 확장하여 디스크에 직접 노출되도록 했습니다. 이것은 외측 경요근 접근법 3,4로 소개되었습니다. 이 기술은 특수 견인기를 사용하여 수정되었으며 Ozgur et al.5에 의해 대중화되었습니다. 최근에는 엎드린 환자 자세에서 극단적인 측면 체간 유합술이 개발되고 있습니다. 이 기법은 후방 시술을 결합하고 요추 전만증을 개선하여 효율성을 제공합니다 6,7.

LLIF(Lateral Interbody Fusion)는 다양한 접근 방식을 사용하여 달성할 수 있습니다. 여기에는 경요근 접근법(XLIF8), 다양한 기구를 사용하는 직접 측방 체간 유합술(DLIF9) 및 요근 전 접근법(비스듬한 측방 체간 유합술(OLIF10))이 포함됩니다. 시술에 사용되는 접근 방식은 무엇보다도 환자와 외과 의사의 훈련에 따라 다릅니다. 해부학적 연구에 따르면 경요근 접근법(출혈 최소화, 후방 근육 및 인대 사슬 보존, 광범위한 추간판 절제술을 수행할 수 있는 능력, 대규모 추간판 이식편 배치)에 대한 주목할만한 이점뿐만 아니라 단점(수술 후 신경 마비, 내장 복부 손상)도 있는 것으로 나타났습니다11. 보고된 중대하지만 드문 합병증으로는 장 천공, 총장골 정맥 손상, 케이지 침하, 체간장치 주변의 척추체 골절, 후복막 혈종, 폐렴음낭과 관련된 폐렴 등이 있다12. 전반적으로, 요근 전 접근법은 합병증 발생률이 약간 낮고 수술 후 신경학적 결손이 더 적은 것과 관련이 있다13. 최적의 결과를 얻으려면 측면 체간 융합에 대한 적응증을 신중하게 수행해야 합니다. 요추의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명(MR) 스캔을 받는 것이 좋습니다. 분절 과운동성 또는 불안정성을 평가하려면 일반 전후(AP) 및 외측 외에 굴곡 신전 X선 이미지를 얻습니다. 흔한 적응증은 비수술적 치료에 실패한 분절 불안정성 및 동시 신경근병증 환자입니다. 분절 불안정성 또는 기형 수술의 경우 추가적인 내부 고정이 필요할 수 있습니다. LLIF는 장골능선의 높이에 따라 하부 요추에서 제한될 수 있습니다. 추가 후방 고정은 고등급 불안정성, 기형 또는 의심스러운 뼈 안정성이 있는 환자에게 귀중한 구조 강성 및 기형 감소를 추가할 수 있습니다. 이 시술에 대한 금기 사항은 일반적으로 악성 종양, 고급 기형 또는 분기 이상입니다. 후복막 감염 또는 질병의 병력과 이전의 후복막 수술 또는 부상은 중요한 고려 사항입니다. 좋지 않은 결과의 위험 요인으로는 골다공증, 흡연, 장기간 스테로이드 사용, 심각한 기형, 후관절 삼출 또는 이전의 후궁 절제술로 인한 분절 과운동성 등이 있다 14,15,16. 또한 체질량 지수와 전방 요근 위치가 매우 낮은 환자는 접근의 복잡성이 증가하여 잠재적으로 불리한 환자입니다. 재수술에서는 흉터 조직을 피하기 위해 요근 전 접근법이 유리할 수 있습니다.

이 기사의 목적은 10년의 단일 센터 경험 후 위험 및 합병증 발생률을 포함하여 독립형 측면 경요근 체간 유합술에 대해 외과의에게 단계별 지침을 제공하는 것입니다.

프로토콜

후향적 연구는 기관 검토 위원회(STUDY2021000113)의 승인을 받았으며 연구의 특성으로 인해 정보에 입각한 동의 포기가 부여되었습니다. 비디오에서 시연된 절차는 우리 기관에서 정한 윤리 지침 및 프로토콜에 따라 획득하고 활용한 인간 표본에 대해 수행되었습니다. 표본은 모든 관련 윤리 기준에 따라 정중하게 취급되었습니다.

1. 환자 선정

  1. 퇴행성 요추 질환이 있고 비수술적 치료에 실패한 환자를 선택합니다.
  2. 일반적인 전후방(AP) 및 측면 보기 외에도 굴곡 신전 X선 이미지를 사용하여 분절 과이동성 또는 불안정성을 평가합니다(그림 2). 세그먼트가 불안정한 경우 추가적인 후방 고정을 수행합니다.
  3. 요추의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명(MR) 스캔을 얻습니다.

figure-protocol-623
그림 2: A.P 및 측면 보기에서 본 수술 전 및 후속 X선 이미지. (AB까지) 다단계 퇴행성 요추 질환으로 디스크 공간 L3/4가 무너졌고 L4/5 및 신경추공 협착증이 있습니다. 불안정하거나 과도하게 유연하다는 징후는 관찰되지 않았다. (C-D) 수술 후 1년 추적 관찰. 침하 없이 L3/4 및 L4/5 디스크 공간에서 PEEK 케이지의 올바른 위치. 디스크와 신경추간공 높이가 모두 복원됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

2. 포지셔닝

  1. 전신 마취 하에 환자를 방사선 투과 수술대에서 엉덩이와 무릎을 부분적으로 구부린 오른쪽 욕창 자세로 놓습니다. 압력으로 인한 연조직 손상을 방지하기 위해 패드 뼈 돌출부.
  2. 수술용 테이프와 벨트/패드로 환자를 고정하여 움직임을 방지하고 안전을 보장합니다.
  3. 필요한 경우 수술대를 구부려 더 많은 공간을 생성하십시오.

3. 수술 전 단계

  1. AP/측면 형광투시 이미지로 원하는 수술 수준을 확인합니다.
  2. 스킨 마커를 사용하여 피부 표면에서 원하는 수준의 디스크 공간과 척추체를 시각화합니다(그림 3).
  3. 수술 중 위험할 수 있는 신경의 기준 근육에 근전도(EMG)용 전극을 부착합니다17.

4. 접근 방식

  1. 피부를 소독하고 수술 드레이프로 해당 부위를 덮은 후 기관 기준에 따라 단일 단계 수술에서 디스크 공간에 멸균 메스를 사용하여 3-5cm 길이의 피부를 절개합니다.
  2. 전기 소작을 사용하여 복부 근막을 절개합니다.
  3. 근막을 열고 클램프/견인기를 사용하여 후복막 공간에 도달할 때까지 비스듬한 3개 층을 뭉툭하게 나눕니다.
  4. 요근을 식별하고 세로 방향으로 분할합니다(예: 견인기 사용).

5. 신경 모니터링

  1. 접근 중 및 요근을 절제할 때 체성 감각 유발 전위(SSEP), 운동 유발 전위(MEP) 및 자발적 근전도(EMG)의 변화를 확인하십시오17.
  2. 휴대용 EMG 프로브를 사용하여 원하는 수준에서 나오는 신경근을 식별합니다.

6. 견인기

  1. 형광 투시로 원하는 수준을 확인한 후 자체 유지 견인기 시스템을 배치합니다(그림 4).

7. 디스크 내 공간의 준비

  1. 메스를 사용하여 고리 절개술을 수행하고 rongeur를 사용하여 모든 디스크 물질을 절제합니다.
    알림: 심한 퇴행에서는 디스크 공간이 골사상식물에 의해 가려질 수 있습니다. 이들은 디스크 공간을 배출하기 전에 절제가 필요할 수 있습니다.
  2. 스프레더를 놓아 무너진 추간공간을 엽니다.
    참고: 심한 퇴행의 경우 추간 공간의 부분적인 복원만 가능할 수 있습니다.
  3. 큐렛 또는 Cobb 엘리베이터를 사용하여 양쪽 종판에서 디스크 재료와 연골을 조심스럽게 제거합니다(그림 4).

8. 트레일 케이지 배치

  1. 정상적인 디스크 높이를 회복하고 신경근에 가해지는 압력을 완화하기 위해 다양한 시험 구성 요소를 사용하십시오.
    참고: 시험 위치는 AP 및 측면 보기 모두에서 형광 투시를 사용하여 확인됩니다. 종판은 대칭으로 올라가야 합니다(그림 4).

9. 케이지 이식

  1. 올바른 크기를 확인한 후 형광 투시 지침에 따라 케이지를 이식합니다(그림 5).
  2. A.P. 및 측면 보기에서 최종 형광 투시 이미지를 얻을 수 있습니다.

10. 폐쇄

  1. 관개를 사용하고 최종 지혈 검사를 수행합니다.
  2. 모든 견인기와 스프레더를 조심스럽게 제거하십시오.
  3. 여러 겹으로 상처를 봉합합니다.

figure-protocol-3465
그림 3: 디스크 잔량 식별. (AB): 전후(AP) 및 측면 보기에서 원하는 수위를 표시합니다. (C) 측면 보기 형광투시에서 원하는 수준의 식별. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-protocol-3911
그림 4: LIF 중 상호 운용 보기. (A) AP 뷰에서 리트랙터의 위치. (B) 견인기가 있는 상태에서 형광 투시법 측면 보기를 사용하여 올바른 수준의 수술 중 확인. (C) 리트랙터를 통해 디스크 레벨에서 보기. 디스크는 제거되었고 약간의 연골이 남았습니다. (D) 시험 케이지가 있는 수술 중 형광투시 AP 보기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-protocol-4487
그림 5: 임플란트 케이지가 있는 수술 중 모습. (A) 견인기를 통한 수술 중 모습. 이식된 케이지의 시각화. (BC-C) 케이지가 제자리에 있는 형광투시. 디스크 높이의 복원과 함께 케이지의 올바른 위치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

11. 수술 후 병원 내 단계

  1. 환자가 적절한 진통제 또는 기타 통증 관리 기술을 제공하여 보조기 없이 몇 시간 내에 움직일 수 있도록 장려합니다.
  2. 환자가 편평 적응을 통과할 때까지 명확한 식단을 제공한 다음 일반 식단으로 진행하십시오.
  3. 퇴원 전에 권장 검사와 옆구리의 수동 촉진 및 공식 드레싱 검사를 수행하십시오.

12. 수술 후 외래 환자 단계

  1. 2주 후, 정식으로 상처 검사를 실시한다.
  2. 환자에게 15파운드 이상의 굽힘/들어 올리기/비틀기 동작을 수행하지 않도록 조언합니다.

13. 후속 조치

  1. 6주가 되면 수술 후 X-ray를 찍고 6주간의 공식화된 물리 치료와 몸통 역학 교육을 시작합니다(그림 2).
  2. 3개월에 공식 평가를 수행합니다. 가성 관절증에 대한 우려가 있는 경우 MPR(multiplanar reformatting) 또는 MIP(최대 강도 투영) 후처리 도구가 있는 CT를 얻어 융합의 연속성을 평가합니다.
  3. 생후 6개월이 되면 신경학적 평가를 실시하고 표준 방사선 사진을 찍습니다.
  4. 수술 후 1년 동안 마지막 임상 및 방사선 추적 관찰 후 환자를 치료에서 퇴원시킵니다.

결과

최근 연구에서는 독립적인 외측 체간 유합술 후 합병증 발생률을 조사했다12. 2016년에서 2020년 사이에 LLIF를 받은 158명의 환자(경요근 145명, 전요근 13명)를 후향적으로 조사했으며, 평균 추적 관찰은 14개월이었다(표 1).

...
환자 특성모두(n=158)

토론

LLIF(Lateral Lumbar Interbody Fusion)는 관절고정술을 달성하기 위한 인기 있는 최소 침습 기술이 되었습니다. 도입 이후 퇴행성 질환, 기형 및 요추 척추 병리와 같은 다양한 요추 질환의 치료를 위한 적응증이 확장되었습니다. 골단을 가로질러 TLIF 또는 PLIF보다 더 큰 체간 케이지를 이식할 수 있어 디스크 높이18,19를 복원하여 관상 기?...

공개

이해 상충 Jens Chapman MD는 Globus Medical Inc.로부터 컨설팅 비용을 받습니다. Rod Oskouian MD는 Stryker로부터 로열티를 받고 Seaspine, Globus Medical Inc., Stryker, DePuy Synthes, Medtronic 및 ATEC로부터 컨설팅 비용을 받습니다. 다른 모든 저자는 공개할 관련 재정적 또는 비재정적 이해관계가 없습니다.

감사의 말

없음.

자료

NameCompanyCatalog NumberComments
100mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244100
100mm Electrode Center Blade Nuvasive3243100
100mm Left Blade Nuvasive3241100
100mm Right Blade Nuvasive3242100
110mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244110
110mm Electrode Center Blade Nuvasive3243110
110mm Left Blade Nuvasive3241110
110mm Right Blade Nuvasive3242110
120mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244120
120mm Electrode Center Blade Nuvasive3243120
120mm Left Blade Nuvasive3241120
120mm Right Blade Nuvasive3242120
130mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244130
130mm Electrode Center Blade Nuvasive3243130
130mm Left Blade Nuvasive3241130
130mm Right Blade Nuvasive3242130
140mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244140
140mm Electrode Center Blade Nuvasive3243140
140mm Left Blade Nuvasive3241140
140mm Right Blade Nuvasive3242140
150mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244150
150mm Electrode Center Blade Nuvasive3243150
150mm Left Blade Nuvasive3241150
150mm Right Blade Nuvasive3242150
160mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244160
160mm Electrode Center Blade Nuvasive3243160
160mm Left Blade Nuvasive3241160
160mm Right Blade Nuvasive3242160
50mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244050
50mm Left Blade Nuvasive3241050
50mm Right Blade Nuvasive3242050
60mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244060
60mm Left Blade Nuvasive3241060
60mm Right Blade Nuvasive3242060
70mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244070
70mm Left Blade Nuvasive3241070
70mm Right Blade Nuvasive3242070
80mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244080
80mm Left Blade Nuvasive3241080
80mm Right Blade Nuvasive3242080
90mm Aluminum Center Blade Nuvasive3244090
90mm Electrode Center Blade Nuvasive3243090
90mm Left Blade Nuvasive3241090
90mm Right Blade Nuvasive3242090
ALGI Penfield, Long Push Nuvasive3300118
Anterior Crossbar Nuvasive3240003
Bayonetted Shim Inserter Nuvasive3200215
Blade Rotation Driver Nuvasive3240005
Dilator - 12mm Nuvasive1010968
Dilator - 6mm Nuvasive1010966
Dilator - 9mm Nuvasive1010967
Fixation Shim Screw Driver Nuvasive3200052
Fluoro Modulator Nuvasive3220131
Hex Driver (3/32”) Nuvasive1011691
Hex Key (3/32”) Nuvasive1011748
Initial Dilator Holder Nuvasive3230140
K-wire (13.5”) Nuvasive3230101
Light Cable Adapter, Storz Nuvasive1011811
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool Nuvasive3240001
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool,Nuvasive
Low-Profile ShimNuvasive3240002
MaXcess 4 4th Blade Attachment Nuvasive3240004
Maxcess 4 Access SystemNuvasiveTray with XLIF Dilator and Retractors in different seizes
MaXcess 4 Articulating Arm Nuvasive3240121
MaXcess 4 Blade, 180mm Electrode Ctr Nuvasive3243180
Needle Electrodes Nuvasive8050029NVM5 System
Surface Electrodes Nuvasive8020029NVM5 System
Targeting Instrument Nuvasive3240000
XL (18mm wide)Nuvasive1000-00-0716Implant 
XL-F (18mm wide) Nuvasive1000-00-0719Implant 
XL-F Wide (22mm wide)Nuvasive1000-00-0720Implant 
XLIF Annulus Cutter, 4x14mm Nuvasive6942414
XLIF Annulus Cutter, 4x16mm Nuvasive6942416
XLIF Cobb, 12mm Straight Nuvasive6940012
XLIF Cobb, 18mm Down Nuvasive6940118
XLIF Cobb, 18mm Straight Nuvasive6940018
XLIF Cobb, 22mm Straight Nuvasive6940022
XLIF Cobb, Serrated Nuvasive6940001
XLIF Cutter, 8mm Disc Nuvasive6940151
XLIF Forceps, Bipolar Str Extra Long Nuvasive3200322
XLIF Handle, Slide Nuvasive6940004
XLIF Inserter, Angled XL NuvasiveD6904485
XLIF Kerrison, 2mm Nuvasive6940132
XLIF Kerrison, 5mm Nuvasive6940135
XLIF Nerve Retractor, Extra Long Nuvasive3300319
XLIF Paddle Sizer, 4x16mm Nuvasive6940416
XLIF Paddle Sizer, 6x18mm Nuvasive6940618
XLIF Paddle Sizer, 6x22mm Nuvasive6940622
XLIF Penfield, Pull Extra Long Nuvasive3300318
XLIF Pituitary, Large Nuvasive6940431
XLIF Pituitary, Medium Nuvasive6940430
XLIF Pituitary, Small Nuvasive6940429
XLIF Rasp Nuvasive6940340
XLIF Scraper, Endplate Nuvasive6940020
XLIF Slide, Bayonetted Nuvasive6940063
XLIF Slide, XW Bayonetted Nuvasive6940064
XLIF Suction, 12FR Extra Long Nuvasive3300320
XLIF Suction, 15FR Extra Long Nuvasive3300321
XL-W (22mm wide)Nuvasive1000-00-0717Implant 
XL-XW (26mm wide) Nuvasive1000-00-0718Implant 

참고문헌

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