Chirurgischer Ansatz und Komplikationen der eigenständigen lateralen trans-psoas-interkorporellen Fusion

Zusammenfassung

Die interkorporelle Fusion der Lendenwirbelsäule kann chirurgisch mit verschiedenen Techniken erreicht werden. In den letzten Jahrzehnten wurden minimalinvasive Techniken, einschließlich der lateralen interkorporellen Fusion, entwickelt, um die Komplikationsrate zu senken und eine schnellere Genesung der Patienten zu ermöglichen. Wir geben Einblicke in die eigenständige laterale trans-psoas-interkorporelle Fusion und weisen auf mögliche Komplikationen und Fallstricke hin.

Zusammenfassung

Die interkorporelle Fusion der Lendenwirbelsäule ist ein Standardverfahren bei symptomatischer degenerativer Erkrankung der Lendenwirbelsäule, wenn die konservative Behandlung versagt. Die chirurgische Dekompression und Fusion des Segments kann mit verschiedenen Techniken erreicht werden. In den letzten Jahrzehnten wurden minimal-invasive Techniken wie die laterale interkorporelle Fusion (LLIF) entwickelt, um Gewebeschäden und Komplikationen zu reduzieren und eine schnellere Genesung der Patienten zu ermöglichen. Mit wachsender Popularität haben sich die Indikationen für LLIF auf die Behandlung von Wirbelsäulendeformitäten und Foramen-/Zentralstenose ausgeweitet. Mechanisch ermöglicht es eine unübertroffene Fixierung durch die Platzierung des apophysären Rings von links nach rechts am Käfig. LLIF verwendet einen minimal störenden retroperitonealen Korridor und umfasst sowohl trans-psoas- als auch pre-psoas-Zugänge. Beim Prä-Psoas-Zugang ist das Risiko einer Schädigung durch Manipulation des intramuskulären Plexus lumbalis im Vergleich zu einem Trans-Psoas-Zugang reduziert. Es wird jedoch über ein erhöhtes Risiko für schwere Gefäß-, Harnleiter-, Darm- und Sympathikusschäden berichtet.

Dieser Artikel zielt darauf ab, einen detaillierten und umfassenden Leitfaden zur eigenständigen interkorporellen trans-psoas-Fusion bereitzustellen, einschließlich der Indikationen, des chirurgischen Verfahrens, möglicher Komplikationen und Ergebnisse, die auf einem Jahrzehnt Erfahrung aus einem einzigen Zentrum basieren.

Einleitung

Schmerzen im unteren Rückenbereich, ein wichtiges Symptom der degenerativen Lumbalerkrankung (DLD), treten häufig bei Patienten über 65 Jahren^{auf 1}. Weitere Symptome von DLD sind Radikulopathie und Claudicatio. Wenn eine nicht-chirurgische Behandlung versagt, kann eine chirurgische Dekompression oder, falls indiziert, eine interkorporale Fusion der Wirbelsäule eine praktikable Behandlungsoption^{sein 2}. Es wurden verschiedene Techniken und Ansätze entwickelt, um eine interkorporale Fusion oder Dekompression des Segments zu erreichen. Zu den traditionellen Ansätzen gehören die posteriore lumbale interkorporelle Fusion (PLIF), die transforaminale lumbale interkorporelle Fusion (TLIF) und die anteriore lumbale interkorporelle Fusion (ALIF). Die Zugänge zur Lendenwirbelsäule sind in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1: Unterschiedliche Zugänge zur Lendenwirbelsäule für die interkorporale Fusion¹². Überblick über die verschiedenen Ansätze für die lumbale interkorporale Fusion. LLIF ist ein trans-psoas-Ansatz, und OLIF ist ein pre-psoas-Ansatz. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

In den letzten Jahrzehnten wurden minimal-invasive Techniken zur interkorporellen Fusion der Lendenwirbelsäule entwickelt, um Gewebeschäden und Komplikationen zu reduzieren, eine schnellere Genesung des Patienten zu ermöglichen, Komplikationen zu reduzieren und die technischen Grenzen traditioneller Ansätze für die Wirbelsäule zu überwinden. Im Jahr 2001 führten Pimenta et al. einen minimal-invasiven retroperitonealen Zugang zur Lendenwirbelsäule ein, indem sie den Psoas spalteten und durch Erweiterung des retroperitonealen Raums eine direkte Bandscheibenfreilegung ermöglichten. Dies wurde als lateraler Trans-Psoas-Ansatz ^3,4 eingeführt. Diese Technik wurde durch den Einsatz spezieller Retraktoren modifiziert und von Ozgur et ^al.5 populär gemacht. In den letzten Jahren wurde die extreme laterale interkorporelle Fusion in Bauchlage entwickelt. Diese Technik bietet Effizienz bei kombinierten posterioren Eingriffen und einer verbesserten lumbalen Lordose ^6,7.

Die laterale interkorporelle Fusion (LLIF) kann mit verschiedenen Ansätzen erreicht werden. Dazu gehören trans-psoas-Zugänge (extreme laterale interkorporelle Fusion (XLIF⁸), direkte laterale interkorporelle Fusion (DLIF⁹) mit unterschiedlichen Instrumenten) und ein prä-psoas-Zugang (oblique laterale interkorporelle Fusion (OLIF¹⁰). Welcher Ansatz für den Eingriff verwendet wird, hängt unter anderem vom Patienten und der Ausbildung des Chirurgen ab. Anatomische Studien zeigten bemerkenswerte Vorteile für trans-psoas-Zugänge (minimaler Blutverlust, Erhalt der hinteren Muskulatur und der Bandkette, die Möglichkeit, eine umfangreiche Diskektomie durchzuführen und ein großes Zwischenwirbeltransplantat zu platzieren), aber auch Nachteile (postoperative Nervenlähmungen, viszerale Bauchverletzungen)¹¹. Zu den berichteten schwerwiegenden, aber seltenen Komplikationen gehören Darmperforationen, Verletzungen der Beckenvenen, Käfigsenkungen, Wirbelkörperfrakturen um das interkorporelle Gerät, retroperitoneales Hämatom und Pneumoretroperitoneum mit einem assoziierten Pneumoscrotum¹². Insgesamt sind prä-psoas-Ansätze mit einer etwas niedrigeren Komplikationsrate und weniger postoperativen neurologischen Defiziten verbunden¹³. Um ein optimales Ergebnis zu ermöglichen, muss die Indikation für eine laterale interkorporelle Fusion sorgfältig gestellt werden. Wir empfehlen eine Computertomographie (CT) und Magnetresonanz (MR)-Untersuchung der Lendenwirbelsäule. Um die Hypermobilität oder Instabilität des Segments zu beurteilen, erhalten Sie neben den regulären anteroposterioren (AP) und lateralen Röntgenbildern auch Flexions-Extensions-Röntgenbilder. Häufige Indikationen sind Patienten mit segmentaler Instabilität und gleichzeitiger Radikulopathie, bei denen eine nicht-chirurgische Behandlung fehlgeschlagen ist. Bei segmentalen Instabilitäts- oder Deformitätsoperationen kann eine zusätzliche innere Fixation notwendig sein. Der LLIF kann in der unteren Lendenwirbelsäule je nach Höhe des Beckenkamms begrenzt sein. Eine zusätzliche posteriore Fixation kann bei Patienten mit hochgradiger Instabilität, Deformität oder fragwürdiger Knochenstabilität die Steifigkeit des Konstrukts und die Deformität erheblich reduzieren. Kontraindikationen für dieses Verfahren sind typischerweise Malignität, hochgradige Deformitäten oder Bifurkationsanomalien. Eine retroperitoneale Infektion oder Erkrankung in der Vorgeschichte und frühere retroperitoneale Operationen oder Verletzungen sind wichtige Überlegungen. Zu den Risikofaktoren für schlechte Ergebnisse gehören Osteoporose, Rauchen, langfristiger Steroidkonsum, schwere Deformitäten und Segmenthypermobilität aufgrund eines Facettenergusses oder einer früheren Laminektomie 14,15,16. Auch Patienten mit sehr niedrigem Body-Mass-Index und anteriorer Psoas-Lokalisation sind potenziell ungünstige Patienten für eine erhöhte Komplexität des Zugangs. Bei der Revisionschirurgie kann ein Prä-Psoas-Ansatz günstig sein, um Narbengewebe zu vermeiden.

Das Ziel dieses Artikels ist es, Chirurgen eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für eine eigenständige laterale trans-psoas-interkorporelle Fusion zu geben, einschließlich Fallstricken und Komplikationsraten nach 10 Jahren monozentrischer Erfahrung.

Protokoll

Die retrospektive Studie wurde von unserem institutionellen Prüfungsgremium (STUDY2021000113) genehmigt, und aufgrund der Art der Studie wurde eine Ausnahmegenehmigung erteilt. Das im Video gezeigte Verfahren wurde an einer menschlichen Probe durchgeführt, die gemäß den von unserer Institution festgelegten ethischen Richtlinien und Protokollen gewonnen und verwendet wurde. Das Exemplar wurde respektvoll und unter Einhaltung aller relevanten ethischen Standards behandelt.

1. Auswahl des Patienten

1. Wählen Sie Patienten mit degenerativen Lendenwirbelsäulenerkrankungen und fehlgeschlagener nicht-chirurgischer Behandlung aus.
2. Beurteilen Sie die Hypermobilität oder Instabilität des Segments mit Flexions-Extensions-Röntgenbildern zusätzlich zu den regulären anteroposterioren (AP) und lateralen Ansichten (Abbildung 2). Bei Segmentinstabilität ist eine zusätzliche posteriore Fixation durchzuführen.
3. Lassen Sie eine Computertomographie (CT) und eine Magnetresonanztomographie (MR) der Lendenwirbelsäule durchführen.

Abbildung 2: Präoperative und nachfolgende Röntgenbilder in A.P. und Seitenansicht. (A-B) Mehrstufige degenerative Erkrankung der Lendenwirbelsäule mit kollabiertem Bandscheibenraum L3/4 sowie L4/5 und neuroforaminaler Stenose. Es wurden keine Anzeichen von Instabilität oder Hyperflexibilität beobachtet. (C-D) Nachbeobachtung nach der Operation ein Jahr. Korrekte Position der PEEK-Käfige im Scheibenraum L3/4 und L4/5 ohne Setzungen. Sowohl die Bandscheiben- als auch die neuroforaminale Höhe werden wiederhergestellt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

2. Positionierung

1. Positionieren Sie den Patienten unter Vollnarkose in einer rechtsseitigen Dekubitusposition mit teilweise gebeugten Hüften und Knien auf einem röntgendurchlässigen Operationstisch. Polstern Sie knöcherne Vorsprünge auf, um Weichteilschäden durch Druck zu vermeiden.
2. Sichern Sie den Patienten mit chirurgischem Klebeband und Gurten/Pads, um Bewegungen zu verhindern und die Sicherheit zu gewährleisten.
3. Biegen Sie den Operationstisch, um bei Bedarf mehr Platz zu schaffen.

3. Präoperative Phase

1. Bestätigen Sie das gewünschte chirurgische Niveau mit AP-/lateralen Durchleuchtungsbildern.
2. Verwenden Sie Hautmarker, um den Bandscheibenraum und die Wirbelkörper auf der gewünschten Höhe auf der Hautoberfläche darzustellen (Abbildung 3).
3. Platzieren Sie Elektroden für die Elektromyographie (EMG) auf Referenzmuskeln für Nerven, die während der Operation gefährdet sein könnten¹⁷.

4. Vorgehensweise

1. Nach der Desinfektion der Haut und dem Abdecken des Bereichs mit dem OP-Tuch gemäß den institutionellen Standards führen Sie bei einer einstufigen Operation einen 3-5 cm langen Hautschnitt mit einem sterilen Skalpell über dem Bandscheibenraum durch.
2. Verwenden Sie Elektrokauter, um die Faszien abdominalis zu präparieren.
3. Öffnen Sie die Faszie und spalten Sie mit Klammern/Retraktoren die drei Schichten der schrägen Bauchmuskeln stumpf, bis der retroperitoneale Raum erreicht ist.
4. Identifizieren Sie den Psoas und teilen Sie ihn in Längsrichtung (z. B. mit Retraktoren).

5. Neuromonitoring

1. Achten Sie auf Veränderungen der somatosensorisch evozierten Potentiale (SSEP), der motorisch evozierten Potentiale (MEP) und der spontanen Elektromyographie (EMG) während der Annäherung und beim Präparieren des Psoas¹⁷.
2. Identifizieren Sie mit einer tragbaren EMG-Sonde die austretende Nervenwurzel auf der gewünschten Höhe.

6. Aufrolleinrichtungen

1. Nach der fluoroskopischen Bestätigung des gewünschten Niveaus wird ein selbsthaltendes Retraktorsystem platziert (Abbildung 4).

7. Vorbereitung des Intradiskusraums

1. Verwenden Sie ein Skalpell, um eine Anulotomie durchzuführen und das gesamte Bandscheibenmaterial mit einem Rongeur zu resezieren.
   HINWEIS: Bei schwerer Degeneration kann der Bandscheibenraum durch Osteophyten verdeckt sein. Diese müssen möglicherweise vor der Evakuierung des Bandscheibenraums resektioniert werden.
2. Platzieren Sie einen Spreizer, um den kollabierten Zwischenwirbelraum zu öffnen.
   HINWEIS: Bei schwerer Degeneration kann eine nur teilweise Wiederherstellung des Zwischenwirbelraums möglich sein.
3. Entfernen Sie vorsichtig Bandscheibenmaterial und Knorpel von beiden Endplatten mit Küretten oder Cobb-Aufzügen (Abbildung 4).

8. Platzierung des Trailkäfigs

1. Verwenden Sie verschiedene Versuchskomponenten, um die normale Bandscheibenhöhe wiederherzustellen und den Druck auf die Nervenwurzeln zu verringern.
   HINWEIS: Die Versuchsposition wird mittels Fluoroskopie sowohl aus der AP- als auch aus der Seitenansicht überprüft. Die Endplatten sollten symmetrisch erhöht sein (Abbildung 4).

9. Käfig-Implantation

1. Nachdem Sie die richtige Größe identifiziert haben, implantieren Sie den Käfig unter fluoroskopischer Kontrolle (Abbildung 5).
2. Erhalten Sie endgültige fluoroskopische Bilder in AP- und Seitenansicht.

10. Schließung

1. Verwenden Sie eine Spülung und führen Sie eine abschließende Blutstillungskontrolle durch.
2. Entfernen Sie vorsichtig alle Aufroller und Spreizer.
3. Verschließen Sie die Wunde mehrschichtig.

Abbildung 3: Identifizierung des Bandscheibenniveaus. (A-B): Markierung des gewünschten Niveaus in anteroposterior (AP) und lateraler Ansicht. (C) Identifizierung des gewünschten Niveaus in der Durchleuchtung der Seitenansicht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Interoperative Sicht während des LLIF. (A) Position der Retraktoren in der AP-Ansicht. (B) Intraoperative Überprüfung des korrekten Niveaus mittels Fluoroskopie der Seitenansicht mit aufgesetzten Retraktoren. (C) Ansicht auf Scheibenebene durch Retraktoren. Die Bandscheibe wurde entfernt, wobei noch etwas Knorpel übrig blieb. (D) Intraoperative Fluoroskopie-AP-Ansicht mit eingesetztem Versuchskäfig. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Intraoperative Ansicht mit implantiertem Cage. (A) Intraoperative Ansicht durch Retraktoren. Visualisierung des implantierten Käfigs. (B-C) Durchleuchtung mit eingesetztem Käfig. Korrekte Positionierung des Käfigs mit Wiederherstellung der Scheibenhöhe. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

11. Postoperative Phase im Krankenhaus

1. Ermutigen Sie die Patienten, innerhalb weniger Stunden ohne Orthese zu mobilisieren, indem Sie angemessene Schmerzmittel oder andere Schmerzbehandlungstechniken bereitstellen.
2. Geben Sie dem Patienten eine klare Diät, bis der Patient den Flatus überwunden hat, und gehen Sie dann zu einer regelmäßigen Diät über.
3. Führen Sie vor der Entlassung eine empfohlene Inspektion und manuelle Palpation der Flanken sowie eine formelle Abrichtkontrolle durch.

12. Ambulante postoperative Phase

1. Führen Sie nach zwei Wochen eine formelle Wundkontrolle durch.
2. Raten Sie den Patienten, keine Biege-/Hebe-/Drehbewegungen von mehr als 15 Pfund auszuführen.

13. Nachverfolgung

1. Nach sechs Wochen erhalten Sie postoperative Röntgenaufnahmen und beginnen eine 6-wöchige formalisierte Physiotherapie und Ausbildung in Rumpfmechanik (Abbildung 2).
2. Führen Sie nach 3 Monaten eine formelle Bewertung durch. Wenn Bedenken hinsichtlich einer Pseudoarthrose bestehen, besorgen Sie sich ein CT mit MPR (multiplanare Reformatierung) oder MIP (maximale Intensitätsprojektion), um die Kontinuität der Fusion zu beurteilen.
3. Nach sechs Monaten führen Sie eine neurologische Untersuchung durch und erhalten Standardröntgenbilder.
4. Entlassen Sie den Patienten nach einer letzten klinischen und radiologischen Nachsorge ein Jahr nach der Operation aus der Versorgung.

Ergebnisse

In unserer aktuellen Studie untersuchten wir die Komplikationsraten nach einer eigenständigen lateralen interkorporellen Fusion¹². Wir untersuchten retrospektiv 158 Patienten (145 Trans-Psoas, 13 Prä-Psoas), die zwischen 2016 und 2020 eine LLIF erhielten, mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 14 Monaten (Tabelle 1).

Eigens...

Diskussion

Die laterale lumbale interkorporelle Fusion (LLIF) hat sich zu einer beliebten minimal-invasiven Technik zur Erzielung von Arthrodesen entwickelt. Seit seiner Einführung haben sich die Indikationen für die Behandlung verschiedener Erkrankungen der Lendenwirbelsäule wie degenerative Erkrankungen, Deformitäten und Erkrankungen der Lendenwirbelsäule erweitert. Es ermöglicht die Implantation größerer interkorporeller Cages als TLIF oder PLIF über die Apophyse, was zu einer effektive...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
100mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244100
100mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243100
100mm Left Blade	Nuvasive	3241100
100mm Right Blade	Nuvasive	3242100
110mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244110
110mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243110
110mm Left Blade	Nuvasive	3241110
110mm Right Blade	Nuvasive	3242110
120mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244120
120mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243120
120mm Left Blade	Nuvasive	3241120
120mm Right Blade	Nuvasive	3242120
130mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244130
130mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243130
130mm Left Blade	Nuvasive	3241130
130mm Right Blade	Nuvasive	3242130
140mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244140
140mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243140
140mm Left Blade	Nuvasive	3241140
140mm Right Blade	Nuvasive	3242140
150mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244150
150mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243150
150mm Left Blade	Nuvasive	3241150
150mm Right Blade	Nuvasive	3242150
160mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244160
160mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243160
160mm Left Blade	Nuvasive	3241160
160mm Right Blade	Nuvasive	3242160
50mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244050
50mm Left Blade	Nuvasive	3241050
50mm Right Blade	Nuvasive	3242050
60mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244060
60mm Left Blade	Nuvasive	3241060
60mm Right Blade	Nuvasive	3242060
70mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244070
70mm Left Blade	Nuvasive	3241070
70mm Right Blade	Nuvasive	3242070
80mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244080
80mm Left Blade	Nuvasive	3241080
80mm Right Blade	Nuvasive	3242080
90mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244090
90mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243090
90mm Left Blade	Nuvasive	3241090
90mm Right Blade	Nuvasive	3242090
ALGI Penfield, Long Push	Nuvasive	3300118
Anterior Crossbar	Nuvasive	3240003
Bayonetted Shim Inserter	Nuvasive	3200215
Blade Rotation Driver	Nuvasive	3240005
Dilator - 12mm	Nuvasive	1010968
Dilator - 6mm	Nuvasive	1010966
Dilator - 9mm	Nuvasive	1010967
Fixation Shim Screw Driver	Nuvasive	3200052
Fluoro Modulator	Nuvasive	3220131
Hex Driver (3/32”)	Nuvasive	1011691
Hex Key (3/32”)	Nuvasive	1011748
Initial Dilator Holder	Nuvasive	3230140
K-wire (13.5”)	Nuvasive	3230101
Light Cable Adapter, Storz	Nuvasive	1011811
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool	Nuvasive	3240001
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool,	Nuvasive
Low-Profile Shim	Nuvasive	3240002
MaXcess 4 4th Blade Attachment	Nuvasive	3240004
Maxcess 4 Access System	Nuvasive		Tray with XLIF Dilator and Retractors in different seizes
MaXcess 4 Articulating Arm	Nuvasive	3240121
MaXcess 4 Blade, 180mm Electrode Ctr	Nuvasive	3243180
Needle Electrodes	Nuvasive	8050029	NVM5 System
Surface Electrodes	Nuvasive	8020029	NVM5 System
Targeting Instrument	Nuvasive	3240000
XL (18mm wide)	Nuvasive	1000-00-0716	Implant
XL-F (18mm wide)	Nuvasive	1000-00-0719	Implant
XL-F Wide (22mm wide)	Nuvasive	1000-00-0720	Implant
XLIF Annulus Cutter, 4x14mm	Nuvasive	6942414
XLIF Annulus Cutter, 4x16mm	Nuvasive	6942416
XLIF Cobb, 12mm Straight	Nuvasive	6940012
XLIF Cobb, 18mm Down	Nuvasive	6940118
XLIF Cobb, 18mm Straight	Nuvasive	6940018
XLIF Cobb, 22mm Straight	Nuvasive	6940022
XLIF Cobb, Serrated	Nuvasive	6940001
XLIF Cutter, 8mm Disc	Nuvasive	6940151
XLIF Forceps, Bipolar Str Extra Long	Nuvasive	3200322
XLIF Handle, Slide	Nuvasive	6940004
XLIF Inserter, Angled XL	Nuvasive	D6904485
XLIF Kerrison, 2mm	Nuvasive	6940132
XLIF Kerrison, 5mm	Nuvasive	6940135
XLIF Nerve Retractor, Extra Long	Nuvasive	3300319
XLIF Paddle Sizer, 4x16mm	Nuvasive	6940416
XLIF Paddle Sizer, 6x18mm	Nuvasive	6940618
XLIF Paddle Sizer, 6x22mm	Nuvasive	6940622
XLIF Penfield, Pull Extra Long	Nuvasive	3300318
XLIF Pituitary, Large	Nuvasive	6940431
XLIF Pituitary, Medium	Nuvasive	6940430
XLIF Pituitary, Small	Nuvasive	6940429
XLIF Rasp	Nuvasive	6940340
XLIF Scraper, Endplate	Nuvasive	6940020
XLIF Slide, Bayonetted	Nuvasive	6940063
XLIF Slide, XW Bayonetted	Nuvasive	6940064
XLIF Suction, 12FR Extra Long	Nuvasive	3300320
XLIF Suction, 15FR Extra Long	Nuvasive	3300321
XL-W (22mm wide)	Nuvasive	1000-00-0717	Implant
XL-XW (26mm wide)	Nuvasive	1000-00-0718	Implant