Approche chirurgicale et complications de la fusion intersomatique trans-psoas latérale autonome

Résumé

La fusion intersomatique de la colonne lombaire peut être réalisée chirurgicalement à l’aide de différentes techniques. Des techniques peu invasives, y compris la fusion intersomatique latérale, ont été développées au cours des dernières décennies pour réduire les taux de complications et permettre un rétablissement plus rapide des patients. Nous donnons un aperçu de la fusion intersomatique trans-psoas latérale autonome, en mettant en évidence les complications et les pièges potentiels.

Résumé

La fusion intersomatique de la colonne lombaire est une procédure standard pour la maladie dégénérative symptomatique de la colonne lombaire en cas d’échec du traitement conservateur. La décompression chirurgicale et la fusion du segment peuvent être réalisées à l’aide de plusieurs techniques différentes. Au cours des dernières décennies, des techniques mini-invasives, telles que la fusion intersomatique latérale (LLIF), ont été développées pour réduire les lésions tissulaires et les complications et permettre un rétablissement plus rapide des patients. Avec la popularité croissante, les indications de la LLIF se sont élargies pour traiter les déformations de la colonne vertébrale et la sténose foraminale/centrale. Mécaniquement, il permet une fixation inégalée grâce au placement de l’anneau apophysaire de gauche à droite de la cage. Le LLIF utilise un couloir rétropéritonéal peu perturbateur et comprend à la fois des approches trans-psoas et pré-psoas. Pour l’approche pré-psoas, le risque de lésions dues à la manipulation du plexus lombaire intramusculaire est réduit par rapport à une approche trans-psoas. Cependant, des risques accrus de lésions vasculaires, urétérales, intestinales majeures et de lésions du plexus sympathique sont signalés.

Cet article vise à fournir un guide détaillé et complet sur la fusion intersoaque trans-psoas latérale autonome, y compris ses indications, son intervention chirurgicale, ses complications potentielles et ses résultats, sur la base d’une décennie d’expérience dans un seul centre.

Introduction

La lombalgie, symptôme important de la maladie lombaire dégénérative (TDL), est fréquente chez les patients de plus de 65 ans¹. Les autres symptômes du TDL comprennent la radiculopathie et la claudication. En cas d’échec du traitement non chirurgical, la décompression chirurgicale ou, si indiquée, la fusion intersomatique de la colonne vertébrale peuvent être une option de traitement viable². Plusieurs techniques et approches ont été développées pour réaliser la fusion intersomatique ou la décompression du segment. Les approches traditionnelles comprennent la fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF), la fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF) et la fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF). Les approches de la colonne lombaire sont illustrées à la figure 1.

Figure 1 : Différentes approches de la colonne lombaire pour la fusion intersomatique¹². Aperçu des différentes approches utilisées pour la fusion intersomatique lombaire. Le LLIF est une approche trans-psoas, et OLIF est une approche pré-psoas. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Au cours des dernières décennies, des techniques mini-invasives de fusion intersomatique de la colonne lombaire ont été développées pour réduire les lésions tissulaires et les complications, permettant un rétablissement plus rapide du patient, réduisant les complications et dépassant les limites techniques des approches traditionnelles de la colonne vertébrale. En 2001, Pimenta et al. ont introduit une approche rétropéritonéale peu invasive de la colonne lombaire en divisant le psoas, ce qui permet une exposition directe au disque en élargissant l’espace rétropéritonéal. Cela a été introduit lors de l’approche du trans-psoas latéral ^3,4. Cette technique a été modifiée à l’aide d’écarteurs spéciaux et popularisée par Ozgur et ^al.5. Ces dernières années, une fusion intersomatique latérale extrême en position couchée a été développée. Cette technique offre une efficacité avec des procédures postérieures combinées et une lordose lombaire améliorée ^6,7.

La fusion intersomatique latérale (LLIF) peut être réalisée en utilisant diverses approches. Il s’agit notamment d’approches trans-psoas (fusion intersomatique latérale extrême (XLIF⁸), fusion intersomatique latérale directe (DLIF⁹) à l’aide de différents instruments) et d’une approche pré-psoas (fusion intersomatique latérale oblique (OLIF¹⁰). L’approche utilisée pour l’intervention dépend, entre autres, du patient et de la formation du chirurgien. Les études anatomiques ont montré des avantages notables pour les approches trans-psoas (perte de sang minimale, préservation de la musculature postérieure et de la chaîne ligamentaire, capacité à effectuer une discectomie étendue et la mise en place d’une grande greffe intervertébrale) mais aussi des inconvénients (paralysie nerveuse postopératoire, lésions abdominales viscérales)¹¹. Les complications majeures mais rares signalées comprennent une perforation intestinale, une lésion commune de la veine iliaque, un affaissement de la cage, des fractures du corps vertébral autour du dispositif intersomatique, un hématome rétropéritonéal et un pneumorétropéritoine associé à un pneumoscrotum¹². Dans l’ensemble, les approches pré-psoas sont associées à un taux de complications légèrement plus faible et à moins de déficits neurologiques postopératoires¹³. Pour permettre un résultat optimal, l’indication d’une fusion intersomatique latérale doit être faite avec soin. Nous vous conseillons d’obtenir une tomodensitométrie (TDM) et une résonance magnétique (IRM) de la colonne lombaire. Pour évaluer l’hypermobilité ou l’instabilité du segment, obtenez des images radiographiques de flexion-extension en plus de l’antéropostérieure (AP) et latérale régulières. Les indications courantes sont les patients présentant une instabilité segmentaire et une radiculopathie concomitante qui ont échoué au traitement non chirurgical. Dans le cas d’une chirurgie d’instabilité segmentaire ou de déformation, une fixation interne supplémentaire peut être nécessaire. La LLIF peut être limitée dans la partie inférieure de la colonne lombaire, en fonction de la hauteur de la crête iliaque. Une fixation postérieure supplémentaire peut ajouter une rigidité de construction précieuse et une réduction des déformations pour les patients présentant une instabilité de haut grade, une déformation ou une stabilité osseuse douteuse. Les contre-indications à cette procédure sont généralement une tumeur maligne, des déformations de haut grade ou des anomalies de bifurcation. Des antécédents d’infection ou de maladie rétropéritonéale et une chirurgie ou une blessure rétropéritonéale antérieure sont des considérations importantes. Les facteurs de risque de mauvais résultats comprennent l’ostéoporose, le tabagisme, l’utilisation à long terme de stéroïdes, les malformations graves et l’hypermobilité segmentaire due à un épanchement facettaire ou à une laminectomie antérieure 14,15,16. De plus, les patients ayant un indice de masse corporelle très faible et une localisation antérieure du psoas sont des patients potentiellement indésirables pour une complexité d’accès accrue. En chirurgie de révision, une approche pré-psoas peut être favorable pour éviter le tissu cicatriciel.

L’objectif de cet article est de fournir des conseils étape par étape aux chirurgiens sur une fusion intersoasque trans-psoas latérale autonome, y compris les pièges et les taux de complications après 10 ans d’expérience monocentrique.

Protocole

L’étude rétrospective a été approuvée par notre comité d’examen institutionnel (STUDY2021000113), et une dérogation au consentement éclairé a été accordée en raison de la nature de l’étude. La procédure démontrée dans la vidéo a été réalisée sur un échantillon humain qui a été obtenu et utilisé conformément aux directives et protocoles éthiques établis par notre institution. L’échantillon a été manipulé avec respect et conformément à toutes les normes éthiques pertinentes.

1. Sélection des patients

1. Sélectionner des patients atteints d’une maladie lombaire dégénérative et ayant échoué à un traitement non chirurgical.
2. Évaluez l’hypermobilité ou l’instabilité du segment à l’aide d’images radiographiques de flexion-extension en plus des vues antéropostérieures et latérales normales (Figure 2). En cas d’instabilité segmentaire, effectuez une fixation postérieure supplémentaire.
3. Obtenez une tomodensitométrie (TDM) et une résonance magnétique (IRM) de la colonne lombaire.

Figure 2 : Images radiographiques préopératoires et de suivi en A.P et en vue latérale. (A-B) Maladie dégénérative de la colonne lombaire à plusieurs niveaux avec affaissement de l’espace discal L3/4 ainsi que L4/5 et sténose neuroforaminale. Aucun signe d’instabilité ou d’hyperflexibilité n’a été observé. (C-D) Suivi postopératoire d’un an. Position correcte des cages en PEEK dans l’espace des disques L3/4 et L4/5 sans affaissement. La hauteur discale et neuroforaminale est restaurée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

2. Positionnement

1. Positionnez le patient, sous anesthésie générale, en position de décubitus du côté droit, avec les hanches et les genoux partiellement fléchis sur une table d’opération radiotransparente. Tamponnez les proéminences osseuses pour éviter d’endommager les tissus mous en raison de la pression.
2. Sécurisez le patient avec du ruban chirurgical et des ceintures/coussinets pour empêcher tout mouvement et assurer la sécurité.
3. Pliez la table d’opération pour générer plus d’espace si nécessaire.

3. Phase préopératoire

1. Confirmez le niveau chirurgical souhaité avec des images de fluoroscopie AP/latérale.
2. Utilisez des marqueurs cutanés pour visualiser l’espace discal et les corps vertébraux du niveau souhaité à la surface de la peau (Figure 3).
3. Placez des électrodes d’électromyographie (EMG) sur les muscles de référence des nerfs qui pourraient être à risque pendant la chirurgie¹⁷.

4. Approche

1. Après avoir désinfecté la peau et recouvert la zone avec le champ chirurgical, conformément aux normes institutionnelles, faites une incision cutanée de 3 à 5 cm de long à l’aide d’un scalpel stérile sur l’espace discal dans une chirurgie à un seul niveau.
2. Utilisez l’électrocautérisation pour disséquer le fascia abdominal.
3. Ouvrez le fascia et utilisez des pinces/écarteurs pour séparer brutalement les trois couches des obliques jusqu’à ce que l’espace rétropéritonéal soit atteint.
4. Identifiez le psoas et fendez-le dans le sens longitudinal (par exemple, à l’aide d’enrouleurs).

5. Neuromonitoring

1. Soyez à l’affût de toute modification des potentiels évoqués somatosensoriels (SSEP), des potentiels évoqués moteurs (MEP) et de l’électromyographie spontanée (EMG) lors de l’approche et de la dissection du psoas¹⁷.
2. À l’aide d’une sonde EMG portable, identifiez la racine nerveuse sortante au niveau souhaité.

6. Enrouleurs

1. Après avoir confirmé par fluoroscopie le niveau souhaité, placez un système d’enrouleur auto-retenant (Figure 4).

7. Préparation de l’espace intradiscale

1. À l’aide d’un scalpel, effectuez une annulotomie et réséquez tout le matériel discale à l’aide d’un rongeur.
   REMARQUE : Dans la dégénérescence sévère, l’espace discale peut être obscurci par des ostéophytes. Ceux-ci peuvent nécessiter une résection avant l’évacuation de l’espace discal.
2. Placez un écarteur pour ouvrir l’espace intervertébral effondré.
   REMARQUE : En cas de dégénérescence sévère, seule une restauration partielle de l’espace intervertébral peut être possible.
3. Retirez avec précaution le matériau du disque et le cartilage des deux plaques d’extrémité à l’aide de curettes ou d’élévateurs Cobb (figure 4).

8. Placement de la cage de traînée

1. Utilisez différents composants d’essai pour rétablir une hauteur normale du disque et pour soulager toute pression sur les racines nerveuses.
   REMARQUE : La position de l’essai est vérifiée à l’aide de la fluoroscopie à partir des vues AP et latérale. Les plaques d’extrémité doivent être surélevées symétriquement (Figure 4).

9. Implantation en cage

1. Après avoir identifié la bonne taille, implantez la cage sous guidage fluoroscopique (Figure 5).
2. Obtenez des images fluoroscopiques finales en A.P. et en vue latérale.

10. Fermeture

1. Utilisez l’irrigation et effectuez un dernier contrôle de l’hémostase.
2. Retirez soigneusement tous les écarteurs et écarteurs.
3. Fermez la plaie de manière multicouche.

Figure 3 : Identification du niveau du disque. (A-B) : Marquage du niveau souhaité en vue antéropostérieure (AP) et latérale. (C) Identification du niveau souhaité dans la fluoroscopie en vue latérale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Vue interopératoire pendant la LLIF. (A) Position des écarteurs sur la vue AP. (B) Vérification peropératoire du niveau correct à l’aide de la fluoroscopie, vue latérale avec écarteurs en place. (C) Vue au niveau du disque à travers les écarteurs. Le disque a été retiré, avec un peu de cartilage restant. (D) Vue AP de fluoroscopie peropératoire, avec une cage d’essai en place. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Vue peropératoire avec cage implantée. (A) Vue peropératoire à travers des écarteurs. Visualisation de la cage implantée. (B-C) Fluoroscopie avec la cage en place. Positionnement correct de la cage avec restauration de la hauteur du disque. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

11. Phase postopératoire à l’hôpital

1. Encouragez les patients à se mobiliser sans attelle dans les heures qui suivent en leur fournissant des analgésiques adéquats ou d’autres techniques de gestion de la douleur.
2. Donnez au patient un régime alimentaire clair jusqu’à ce qu’il ait passé des flatulences, puis passez à un régime régulier.
3. Effectuer l’inspection recommandée et la palpation manuelle des flancs ainsi qu’un pansement formel avant le congé.

12. Phase postopératoire ambulatoire

1. Après deux semaines, effectuez un contrôle formel de la plaie.
2. Conseillez aux patients de ne pas effectuer de mouvements de flexion/levage/torsion de plus de 15 lb.

13. Faites un suivi

1. À six semaines, obtenez des radiographies postopératoires et commencez 6 semaines de physiothérapie formelle et d’éducation en mécanique du tronc (Figure 2).
2. À 3 mois, effectuez une évaluation formelle. En cas de pseudoarthrose, obtenez une TDM avec des outils de post-traitement MPR (reformatage multiplanaire) ou MIP (projection d’intensité maximale) pour évaluer la continuité de la fusion.
3. À six mois, effectuez une évaluation neurologique et obtenez des radiographies standard.
4. Libérer le patient après un dernier suivi clinique et radiologique un an après l’intervention.

Résultats

Dans notre étude récente, nous avons étudié les taux de complications à la suite d’une fusion intersomatique latérale autonome¹². Nous avons étudié rétrospectivement 158 patients (145 trans-psoas, 13 pré-psoas) qui ont reçu un LLIF entre 2016 et 2020, avec un suivi moyen de 14 mois (Tableau 1).

Caractéristiques du pat...

Discussion

La fusion intersomatique lombaire latérale (LLIF) est devenue une technique peu invasive populaire pour réaliser l’arthrodèse. Depuis son introduction, les indications se sont élargies pour le traitement de diverses affections lombaires telles que les maladies dégénératives, les déformations et les pathologies lombaires. Il permet l’implantation de cages intersomatiques plus grandes que le TLIF ou le PLIF à travers l’apophyse, ce qui permet une correction efficace des déf...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
100mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244100
100mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243100
100mm Left Blade	Nuvasive	3241100
100mm Right Blade	Nuvasive	3242100
110mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244110
110mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243110
110mm Left Blade	Nuvasive	3241110
110mm Right Blade	Nuvasive	3242110
120mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244120
120mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243120
120mm Left Blade	Nuvasive	3241120
120mm Right Blade	Nuvasive	3242120
130mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244130
130mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243130
130mm Left Blade	Nuvasive	3241130
130mm Right Blade	Nuvasive	3242130
140mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244140
140mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243140
140mm Left Blade	Nuvasive	3241140
140mm Right Blade	Nuvasive	3242140
150mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244150
150mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243150
150mm Left Blade	Nuvasive	3241150
150mm Right Blade	Nuvasive	3242150
160mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244160
160mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243160
160mm Left Blade	Nuvasive	3241160
160mm Right Blade	Nuvasive	3242160
50mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244050
50mm Left Blade	Nuvasive	3241050
50mm Right Blade	Nuvasive	3242050
60mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244060
60mm Left Blade	Nuvasive	3241060
60mm Right Blade	Nuvasive	3242060
70mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244070
70mm Left Blade	Nuvasive	3241070
70mm Right Blade	Nuvasive	3242070
80mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244080
80mm Left Blade	Nuvasive	3241080
80mm Right Blade	Nuvasive	3242080
90mm Aluminum Center Blade	Nuvasive	3244090
90mm Electrode Center Blade	Nuvasive	3243090
90mm Left Blade	Nuvasive	3241090
90mm Right Blade	Nuvasive	3242090
ALGI Penfield, Long Push	Nuvasive	3300118
Anterior Crossbar	Nuvasive	3240003
Bayonetted Shim Inserter	Nuvasive	3200215
Blade Rotation Driver	Nuvasive	3240005
Dilator - 12mm	Nuvasive	1010968
Dilator - 6mm	Nuvasive	1010966
Dilator - 9mm	Nuvasive	1010967
Fixation Shim Screw Driver	Nuvasive	3200052
Fluoro Modulator	Nuvasive	3220131
Hex Driver (3/32”)	Nuvasive	1011691
Hex Key (3/32”)	Nuvasive	1011748
Initial Dilator Holder	Nuvasive	3230140
K-wire (13.5”)	Nuvasive	3230101
Light Cable Adapter, Storz	Nuvasive	1011811
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool	Nuvasive	3240001
Lock Shim Inserter/Repositioning Tool,	Nuvasive
Low-Profile Shim	Nuvasive	3240002
MaXcess 4 4th Blade Attachment	Nuvasive	3240004
Maxcess 4 Access System	Nuvasive		Tray with XLIF Dilator and Retractors in different seizes
MaXcess 4 Articulating Arm	Nuvasive	3240121
MaXcess 4 Blade, 180mm Electrode Ctr	Nuvasive	3243180
Needle Electrodes	Nuvasive	8050029	NVM5 System
Surface Electrodes	Nuvasive	8020029	NVM5 System
Targeting Instrument	Nuvasive	3240000
XL (18mm wide)	Nuvasive	1000-00-0716	Implant
XL-F (18mm wide)	Nuvasive	1000-00-0719	Implant
XL-F Wide (22mm wide)	Nuvasive	1000-00-0720	Implant
XLIF Annulus Cutter, 4x14mm	Nuvasive	6942414
XLIF Annulus Cutter, 4x16mm	Nuvasive	6942416
XLIF Cobb, 12mm Straight	Nuvasive	6940012
XLIF Cobb, 18mm Down	Nuvasive	6940118
XLIF Cobb, 18mm Straight	Nuvasive	6940018
XLIF Cobb, 22mm Straight	Nuvasive	6940022
XLIF Cobb, Serrated	Nuvasive	6940001
XLIF Cutter, 8mm Disc	Nuvasive	6940151
XLIF Forceps, Bipolar Str Extra Long	Nuvasive	3200322
XLIF Handle, Slide	Nuvasive	6940004
XLIF Inserter, Angled XL	Nuvasive	D6904485
XLIF Kerrison, 2mm	Nuvasive	6940132
XLIF Kerrison, 5mm	Nuvasive	6940135
XLIF Nerve Retractor, Extra Long	Nuvasive	3300319
XLIF Paddle Sizer, 4x16mm	Nuvasive	6940416
XLIF Paddle Sizer, 6x18mm	Nuvasive	6940618
XLIF Paddle Sizer, 6x22mm	Nuvasive	6940622
XLIF Penfield, Pull Extra Long	Nuvasive	3300318
XLIF Pituitary, Large	Nuvasive	6940431
XLIF Pituitary, Medium	Nuvasive	6940430
XLIF Pituitary, Small	Nuvasive	6940429
XLIF Rasp	Nuvasive	6940340
XLIF Scraper, Endplate	Nuvasive	6940020
XLIF Slide, Bayonetted	Nuvasive	6940063
XLIF Slide, XW Bayonetted	Nuvasive	6940064
XLIF Suction, 12FR Extra Long	Nuvasive	3300320
XLIF Suction, 15FR Extra Long	Nuvasive	3300321
XL-W (22mm wide)	Nuvasive	1000-00-0717	Implant
XL-XW (26mm wide)	Nuvasive	1000-00-0718	Implant