Name: endoscopic endonasal trans-sphenoidal approach: minimally invasive surgery for pituitary adenomas
Uploaded: 2018-01-17T10:40:00.000+00:00
Duration: 7 min 43 s
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Nos gustaría agradecer a la unidad de Endocrinología y el equipo de la sala operativa por su ayuda y apoyo en el manejo de estos pacientes. No tenemos ninguna fuente de financiamiento para este trabajo ni conflicto de intereses.

El protocolo aquí ilustrado sigue las directrices del Comité de ética de investigación en el Hospital de la Universidad de Lausanne.
Nota: El procedimiento explicado aquí se centra en el enfoque clásico de los adenomas pituitarios.
1. preoperatorio protocolo
<ol><li>Realizar sistemáticamente un preoperatorio TAC craneofacial y MRI, junto con la Evaluación endocrinológica y oftalmológica.</li>
</ol>2. posicionamiento y anestesia
<ol><li>Inducir la anestesia general y realizar la intubación orotraqueal.</li>
	<li>Colocar al paciente en posición supina después de la intubación de la anestesia y orotraqueal general.</li>
	<li>Coloque la cabeza en un soporte y fije la banda para la neuro-navegación magnética alrededor de la cabeza.</li>
	<li>Elevar la cabecera de la mesa a 20 ° para mejorar el drenaje venoso y gire ligeramente la cabeza unos 30 ° hacia el neurocirujano, al realizar una inclinación contralateral de la cabeza. Nota: El grado de extensión o flexión de la cabeza del paciente depende el objetivo quirúrgico: ligeramente flexionadas (15-20 °)17 para el enfoque de turcica de sella, neutro para la cirugía de la base anterior del cráneo y flexionadas hasta 45 ° inferior lesiones clival.</li>
	<li>Esterilizar la cara con una solución de clorhexidina sin alcohol. Limpiar las fosas nasales con una solución antiséptica antes de drenaje con cojines de algodón impregnados con diluido xilocaína 1% con adrenalina (1:1, 000, 000). Nota: Además de la anestesia local y la vasoconstricción, este drenaje proporciona una retracción lateral del cornete para permitir el abordaje endoscópico del medio. Un brazo de sujeción regulable puede ser fijado a la mesa de operaciones para ser utilizado en fases específicas de la intervención quirúrgica (especialmente durante la fase selar). Sin embargo, algunos cirujanos prefieren no fijar el endoscopio para tener una visión más dinámica del campo quirúrgico. En estos casos, o bien dejan el endoscopio a la asistente que permite el trabajo con ambas manos o se sostienen del endoscopio.</li>
	<li>Limpiar los cuadrantes derecho abdominales y cubra el abdomen dejando una pequeña ventana en la región peri-umbilical derecha que representa un posible sitio de recolección de injerto de grasa en el caso de una fístula intraoperatoria del líquido cerebroespinal (CFS). Nota: Anestesiólogos deben tener especial cuidado para la analgesia profunda morfínico y controlar la presión arterial media durante la fase nasal del procedimiento, para reducir el sangrado debido a la rica inervación de la mucosa nasal.</li>
</ol>3. cirugía
Nota: La opción del lado de la fosa nasal para ser utilizado principalmente es determinada por la nasal lateral de anatomía (desviación septal, mega-cornetes, pólipos, cirugías previas, etcetera), extensiones del tumor (enfoque contralateral a una extensión lateral) y el tamaño del tumor (enfoque binostril para tumores grandes). En la mayoría de los adenomas pituitarios, un enfoque unilateral es suficiente para lograr una buena exposición del tumor y sus prolongaciones.
<ol><li>
Fase nasal
	<ol>
<li>Introducir el endoscopio rígido corto 0 ° (18 cm de longitud, 4 mm de diámetro) en la fosa nasal derecha para identificar al inferior y medio lateralmente cornetes y el tabique nasal medialmente. Prefieren el abordaje de la fosa nasal izquierda en caso de desviaciones septales, anomalías de los cornetes, o por extensiones de tumor específico que se detectan en la proyección de imagen preoperativa.</li>
		<li>Coloque el tubo de endoscopio o bien en el aspecto superior o inferior de la fosa nasal para proporcionar suficiente espacio para otros instrumentos en la cavidad nasal.</li>
		<li>Suavemente retraer lateralmente los cornetes medios y superiores con una espátula Roma para lograr un amplio acceso a lo ostium esfenoidal ipsilateral. Tenga cuidado de apoyar a los cornetes superiores y medios a través de toda su longitud con la espátula para evitar fracturas durante la maniobra de retracción.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Fase esfenoidal
	<ol>
<li>Coagular la mucosa nasal en forma lineal vertical de unos 10-15 mm con un monopolar entre el osteum esfenoidal y las Coanas, para evitar el sangrado de las arterias nasoseptal (ramas de las arterias esfenopalatino en el margen superior de la coanas).</li>
		<li>Abrir la mucosa nasal coagulada con una espátula Roma verticalmente hasta que sienta un contacto óseo, correspondiente al vomer.</li>
		<li>Siga el vomer anterior hasta su cruce con el tabique nasal cartilaginoso y empujar a la izquierda para exponer el ostium esfenoidal contralateral, mientras que teniendo cuidado de permanecer en el plano submucoso.</li>
		<li>Exponga y saque el rostrum esfenoidal con pinzas de hueso y una pinza extender la resección de una abertura a la otra. Esta apertura del seno esfenoidal permite la exposición de la superficie exocranial de la base del cráneo.</li>
		<li>Retire suavemente la mucosa esfenoidal si interfiere con la abertura selar.</li>
		<li>Quitar el tabique esfenoidal (a menudo están presentes múltiples septos) con gubias para proporcionar una amplia exposición de la silla turca.</li>
		<li>Analizar cuidadosamente la preoperatoria resonancia magnética (MRI) o tomografía computarizada para el número y la dirección de estas tabicaciones; Esto es crucial para reconocer la Anatomía relevante. Algunas de estas tabicaciones pueden introducir directamente sobre las prominencias carótidas y por lo tanto deben ser identificados como hitos importantes durante esta fase de la cirugía (figura 1, figura 2, figura 3, figura 4). Nota: La exploración del CT fue realizada usando un sistema basado en la fila de 64 detectores. Reconstrucción tridimensional fue procesada mediante una serie de datos de la rebanada delgada. El protocolo de MRI fue realizado en un sensor de 3 Teslas. El protocolo incluía una sagital T1 eco de gradiente-secuencia (MPRAGE) con y sin inyección de contraste, tiempo de 160 rebanadas contiguas, voxel isotrópico de 1 mm, repetición (TR) 2.300 ms, eco tiempo (TE) 2,98 ms, campo de visión mm 256 como base para la segmentación, y secuencia T2 3D.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Fase selar
	<ol>
<li>Identificar la silla turca anterior y superior al receso clival en la línea media. Nota: En tumores hipofisarios grandes o invasivos, el piso selar puede ser muy delgada o completamente erosionadas. El piso selar está limitado anteriormente por la depresión que corresponde a los sellae del tuberculum y lateralmente por las prominencias carótidas (C3 a C5 los segmentos) y por los huecos de optico-carotídeo.</li>
		<li>Después de identificación de las prominencias carótidas lateralmente, abrir el piso selar con una cortadora de hueso grande 5 mm para adaptar o bisagra de una aleta de hueso que puede cambiar de posición al final de la cirugía. En este punto, ampliar la osteotomía selar lateral o anterior con gubias hueso, según el objetivo quirúrgico. Nota: Algunos cirujanos prefieren abrir el piso selar con una broca de diamante y agrandar el hueso abriendo secundario con un hueso pequeño roedores. Este procedimiento puede ser más rápido y se utiliza generalmente con enfoques extendidos. Sin embargo, el hueso no puede cambiarse al final del procedimiento y debe prestarse atención para perforar en la línea media para evitar lesiones de la arteria carótida. Uso de Neuronavegación para guiar el procedimiento.</li>
		<li>Abrir la duramadre selar con una cuchilla de micro en la línea media por un macroadenoma o lateralmente en los casos de los microadenomas lateralizados. Si es necesario, ampliar esta apertura dural lateralmente y tener cuidado para evitar cualquier daño a las arterias carótidas.</li>
		<li>Limitar el riesgo de incumplimientos aracnoides en el receso anterior realizando una pequeña abertura anterior de la duramadre y empuje hacia arriba de la duramadre con la extremidad de la succión para proporcionar suficiente acceso a los contenidos selares.</li>
		<li>Retire el tejido del tumor con anulares ángulo curetas, pinzas y eyectores de punta.</li>
		<li>Después de un derrubio salino intra selar, utilizar el endoscopio de 30 º ángulo para inspeccionar el espacio intraselar y verifique por cualquier remanente, especialmente hacia los senos cavernosos.</li>
		<li>Pedir una maniobra de Valsalva al final del procedimiento de resección para detectar una fuga del LCR antes de la etapa de cierre.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Cierre
	<ol>
<li>No coloque ningún material hemostático en el sella si no absolutamente necesario, para permitir una interpretación más exacta de la resonancia magnética postoperatoria.</li>
		<li>Obtener hemostasia dentro de la pituitaria sella con irrigación salina paciente y ligera presión con cojines de algodón.</li>
		<li>Reconstruir la durotomía con un parche de bio-absorbible artificial sustituto dural que es colocada extradurally y reforzarlo con una capa delgada de adhesivo quirúrgico (p. ej., bioglue).</li>
		<li>Vuelva a colocar la aleta de hueso y fijarlo con adhesivo quirúrgico. Nota: En casos donde se perfora el piso selar, la tribuna desarticulada o un trozo de cartílago de la parte posterior del tabique nasal puede utilizarse para cerrar el defecto óseo. También se han descrito otras opciones del uso de materiales sintéticos (por ejemplo, las placas de Porex).</li>
		<li>No deje material artificial en el sino esfenoidal para evitar cualquier reacción inflamatoria crónica.</li>
		<li>Preste atención a la hemostasia de la mucosa nasal, especialmente en la región de las nasoseptal las ramas de las arterias esfenopalatino en ambos lados, para prevenir la epistaxis postoperatoria.</li>
		<li>Vuelva a colocar los cornetes superiores y medios en su posición original con una espátula Roma.</li>
		<li>Si un escape de la CFS se ha observado durante el procedimiento, el paquete la sella con un pequeño injerto de grasa. No utilice embalaje nasal si no estrictamente necesario.</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. cuidados posoperatorios
<ol><li>Proporcionar adecuada sustitución hormonal en el período perioperatorio. Utilizar hidrocortisona intravenosa durante las primeras 24 h (100 mg al día) y luego una sustitución oral (variable de caso a caso pero por lo menos de 30 mg por día durante la hospitalización).</li>
	<li>Dos veces al día, ver sangre y osmolalidad urinaria y electrolitos, junto con la densidad urinaria. Supervisar constantemente la salida urinaria. Realizar un chequeo hormonal para evaluar la función pituitaria anterior al día 4 después de la operación.</li>
	<li>Mantenga amoxicilina/clavulanato 1.2 g dos veces al día hasta el día 5 después de la operación. Proporcionar tratamiento analgésico estándar mientras que la combinación de acetaminofén y AINES y proporcionar tramadol para el dolor refractario.</li>
	<li>Constantemente limpiar la fosa nasal con solución salina para limitar el riesgo de rinitis crostous postoperatoria.</li>
	<li>Explicar al paciente la importancia de evitar maniobras de Valsalva para permitir una correcta curación del sitio operatorio durante las primeras semanas postoperatorio.</li>
	<li>Realizar una resonancia magnética en el período postoperatorio temprano sólo si se sospecha la resección subtotal, si el aspecto intraoperatorio es anormal para los adenomas pituitarios, o si se sospechan complicaciones. Después de procedimientos estándar, realice la resonancia magnética cerebral a los 3 meses postoperatoriamente.</li>
	<li>Realizar una primera evaluación de 3 meses postoperatoriamente y organizar visitas de seguimiento en colaboración con la unidad de Endocrinología y programar según la patología y el grado de resección.</li>
</ol>

<ol>
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R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pure+endoscopic+endonasal+approach+for+pituitary+adenomas:+early+surgical+results+in+200+patients+and+comparison+with+previous+microsurgical+series.">Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series.</a> Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).</li><li>Starnoni, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+treatment+of+acromegaly+according+to+the+2010+remission+criteria:+systematic+review+and+meta-analysis.">Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis.</a> Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).</li><li>Alahmadi, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Impact+of+technique+on+cushing+disease+outcome+using+strict+remission+criteria.">Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria.</a> Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).</li><li>Donegan, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+Outcomes+of+Prolactinomas+in+Recent+Era:+Results+of+a+Heterogenous+Group.">Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group.</a> Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).</li><li>Andereggen, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=10-year+follow-up+study+comparing+primary+medical+vs.+surgical+therapy+in+women+with+prolactinomas.">10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas.</a> Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).</li><li>Onnestam, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=National+incidence+and+prevalence+of+TSH-secreting+pituitary+adenomas+in+Sweden.">National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden.</a> J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).</li><li>Malchiodi, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+outcome+of+pituitary+surgery+and+irradiation.">Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation.</a> J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).</li><li>Yamada, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinicopathological+characteristics+and+therapeutic+outcomes+in+thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+a+single-center+study+of+90+cases.">Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases.</a> J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).</li></ol>

No hay conflicto de intereses.

Para la mayoría de los tumores pituitarios, la cirugía sigue siendo el tratamiento de primera línea en caso de pacientes sintomáticos19,20. Sólo para la prolactina (PRL)-que secretaba adenomas, la primera línea de tratamiento es agonistas de la dopamina y la cirugía se elige secundario cuando el tratamiento médico falla21.
Desde la introducción del endoscopio en el campo de la cirugía de base de cráne...

La introducción de técnicas endoscópicas para la cirugía de base de cráneo ha mejorado notablemente los resultados de cirugía base de cráneo en sí mismo o como complemento de métodos microsurgical estándar. Inicialmente se introdujo el abordaje endoscópico endonasal para el tratamiento de las lesiones selares1, pero durante las últimas dos décadas las aplicaciones de esta técnica han expandido gracias a mejoras tecnológicas significativas y mayor experiencia quirúrgica . El abordaje endoscópico ahora también se utiliza para las lesiones de la base a través de enfoques de la línea media y paramedian extendidos anterior y antero-lateral del cráneo. Enfoques de la base anterior del cráneo a la odontoides están ahora con seguridad realizan en muchos centros especializados con satisfacción resultados2,3,4,5.
De hecho, el endoscopio permite una visualización directa de la lesión mediante un acceso natural sin atravesar estructuras neurovasculares importantes. Varios comentarios han sostenido la seguridad y ventajas relativas de los procedimientos endoscópicos sobre los enfoques tradicionales basados en el microscopio y afirmó que los resultados más importantes, como la extensión de la resección del tumor y los cambios en los niveles hormonales, no eran diferentes entre los dos enfoques. Complicaciones neurológicas sin embargo, tiempo quirúrgico y duración de la hospitalización, así como malestar postoperatorio de pacientes, fueron significativamente menor con el abordaje endoscópico6. Según una publicación provocativa, incluso un cirujano con menos experiencia puede alcanzar un resultado similar con una técnica totalmente endoscópica como un cirujano muy experimentado con una técnica microscópica en una cohorte de no funcionamiento de los adenomas pituitarios7.
El abordaje trans-esfenoidal endoscópica endonasal realmente ampliamente recomendado para las lesiones selares, incluso en el caso de invasión del seno cavernoso o la extensión suprasellar. Si la extensión suprasellar es muy importante, un procedimiento de dos etapas totalmente endoscópica puede ser efectuado, mientras se espera el descenso natural de los residuos8. Si el diafragma está muy apretado ("signo de la cintura"), puede realizarse un acercamiento transcranial para abordar el componente suprasellar del9. En cuanto a la invasión del seno cavernoso, la técnica endoscópica parece ser superior a técnicas microscópicas de Knosp grado 2 y 3 no funcionan los adenomas pituitarios10, y la inspección endoscópica endonasal puede ayudar en la detección de la invasión del seno cavernoso11.
Factores que puedan interferir con una supresión radical endoscópica son: tumores que se extiende por encima y lateral a la arteria interna del supraclinoid o la presencia de "kissing carótidas", una extensión subfrontal asimétrica, tumores alcanzar el agujero de Monro o fibrosa tumores invaden el parénquima cerebral circundante9. En estos casos complicados, puede ser propuesto un acercamiento transcranial combinado al paciente. También el pneumatization del sino esfenoidal es un factor importante en la determinación de la viabilidad de la cirugía porque los senos tipo conchal render el acercamiento endoscópico más difíciles12.
A través de su experiencia personal de aproximadamente 500 enfoques endonasal endoscópica para adenomas pituitarios, los autores aquí describen las diferentes etapas del enfoque de los tumores hipofisarios. La cirugía se puede dividir en tres etapas principales: la nasal, el esfenoidal y la fase selar. Se realizan a través de un procedimiento totalmente endoscópico. La cohorte aquí descrita incluye pacientes con micro o macro adenomas con extensión variable al sino cavernoso, seno esfenoidal o el espacio de suprasellar. Funcionamiento y no funcionamiento de los adenomas se incluyeron.
Un procedimiento totalmente endoscópico puede realizarse también para una variedad de otras lesiones tales como craneofaringiomas, las metástasis pituitarias, cordomas clival o petro-clival meningiomas. Sin embargo, estas patologías a menudo requieren enfoques más amplia y la descripción de estas variantes va más allá de la puntería de este papel.
Indicación
El procedimiento descrito aquí es para los adenomas pituitarios (funciona o no funciona). Una extensión suprasellar no era una contraindicación para el procedimiento, ni fueron la extensión o invasión del seno cavernoso. El pneumatization del seno esfenoidal y la orientación de los septos del sino esfenoideo se analizaron en el TAC preoperatorio. También la orientación del nervio óptico y la arteria carótida interna fueron factores importantes para planificar la estrategia quirúrgica.
Esta técnica quirúrgica también puede ser útil para otros tumores localizados en la región selar como craneofaringiomas13, quistes de la hendidura de Rathke sintomática, metástasis pituitaria14o linfomas15. Además, otras lesiones pueden ser acercado por el método endoscópico, como meningiomas del diafragma selar o el planum esfenoidal, meningiomas de la región de petro-clival y clival cordomas5,16y epidérmico o quistes dermoides de la cisterna del prepontine. En estos casos, sin embargo, un enfoque más amplio es necesario.

<table><tbody><tr><td>The StealthStation surgical navigation system</td><td>Medtronic</td><td>ENT Fusion Software 9733652</td><td></td></tr><tr><td>4-mm 18cm 0&amp;deg; rigid endoscope</td><td>Karl Storz</td><td>28132AA</td><td></td></tr><tr><td>4-mm 18cm 30&amp;deg; rigid endoscope</td><td>Karl Storz</td><td>28132BVA</td><td></td></tr><tr><td>4-mm 18cm 45&amp;deg; rigid endoscope</td><td>Karl Storz</td><td>28132FVA</td><td></td></tr><tr><td>Suction Tube</td><td>Karl Storz</td><td>28164XA</td><td></td></tr><tr><td>Coagulation Cannulas</td><td>Karl Storz</td><td>28164MXB</td><td></td></tr><tr><td>Bipolar Forceps</td><td>Karl Storz</td><td>28164BDB</td><td></td></tr><tr><td>Kerrison Bone Punches</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKA</td><td></td></tr><tr><td>Kerrison Bone Punches</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKB</td><td></td></tr><tr><td>Kerrison Bone Punches</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKC</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RN</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RO</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RI</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RG</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164GLL</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164GLR</td><td></td></tr><tr><td>de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels</td><td>Karl Storz</td><td>28164M</td><td></td></tr><tr><td>Forceps</td><td>Karl Storz</td><td>28164TD</td><td></td></tr><tr><td>High-speed drill</td><td>Midas Rex Medtronic</td><td>1898430</td><td></td></tr><tr><td>Hemostatic agent</td><td>Floseal, Baxter</td><td>1503350</td><td></td></tr><tr><td>Fibrin sealant</td><td>Tisseel, Baxter</td><td>600065</td><td></td></tr><tr><td>CT Lightspeed</td><td>GE medical systems, Milwaukee, WI, USA</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Carestream Vue PACS</td><td>Carestream Health, Rochester, NY, USA</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3-Tesla Siemens Tim Trio scanner</td><td>Siemens AG, Erlangen, Germany</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

endoscopic endonasal trans-sphenoidal approach: minimally invasive surgery for pituitary adenomas

Cirugía transporte-esfenoidea endonasal endoscópica se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de los adenomas pituitarios y muchas otras lesiones hipofisarias. Refinamientos en técnicas quirúrgicas, los avances tecnológicos y la incorporación de Neuronavegación han hecho esta cirugía mínimamente invasiva. Las tasas de complicación de esta cirugía son muy bajas mientras que constantemente se obtienen excelentes resultados a través de este enfoque.
Este trabajo se centra en el abordaje quirúrgico paso a paso para los adenomas pituitarios, que se basa en la experiencia personal y detalles de los resultados obtenidos con esta cirugía mínimamente invasiva.

Desde el año 2009, nuestro programa de pituitario ha evolucionado a un punto donde se ha utilizado un enfoque totalmente endoscópica endonasal para el tratamiento de tumores pituitarios con excelentes resultados postoperatorios. Entre 2009 y 2016, los dos cirujanos seniors (RTD y MM) operaron en 473 pacientes con adenomas pituitarios a través de una técnica endoscópica completa. La histología se detalla en la tabla 1: no funciona la mayoría de estos casos fueron ad...

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Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

El objetivo de este trabajo es describir los diferentes pasos del enfoque endonasal endoscópica turcica del sella.

Enfoque Endonasal endoscópica trans-esfenoidal: Cirugía mínimamente invasiva para los Adenomas pituitarios

Endoscopic endonasal trans-sphenoidal surgery has become the gold standard for the surgical treatment of pituitary adenomas and many other pituitary ...

endoscopic-endonasal-trans-sphenoidal-approach-minimally-invasive

Research

JoVE Journal

Neuroscience

18.8K vistas.  University Hospital of Lausanne. El objetivo de este trabajo es describir los diferentes pasos del enfoque endonasal endoscópica turcica del sella.

Video: Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve patient outcomes. We present our experience with a minimally invasive pterional approach for anterior circulation aneurysms performed in a major tertiary cerebrovascular center and compare the results with an aged matched dataset from the Nationwide Inpatient Sample (NIS). From August 2008 to December 2012, 22 elective aneurysm clippings on patients &#8804;55 years of age were performed by the same dual fellowship-trained cerebrovascular/endovascular neurosurgeon. One patient (4.5%) experienced transient post-operative complications. 18 of 22 patients returned for follow-up imaging and there were no recurrences through an average duration of 22 months. A search in the NIS database from 2008 to 2010, also for patients aged &#8804;55 years of age, yielded 1,341 hospitalizations for surgical clip ligation of unruptured cerebral aneurysms. Inpatient length of stay and hospital charges at our institution using the minimally invasive thumb-sized pterional technique were nearly half that of NIS (length of stay: 3.2 vs 5.7 days; hospital charges: $52,779 vs. $101,882). The minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy allows good exposure of unruptured small and medium-sized supraclinoid anterior circulation aneurysms. Cerebrospinal fluid drainage from key subarachnoid cisterns and constant bimanual microsurgical techniques avoid the need for retractors which can cause contusions, localized venous infarctions, and post-operative cerebral edema at the retractor sites. Utilizing this set of techniques has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy for aneurysm clipping has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Mínimamente Invasiva del pulgar de tamaño pterional craneotomía para la ligadura quirúrgica videoclip de aneurismas de la circulación anterior no roto

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve ...

Investigación

Medicina

Endoscopic Septoplasty with Limited Two-line Resection: Minimally Invasive Surgery for Septal Deviation

Endoscopic septoplasty is a surgical procedure in otolaryngology that is commonly performed to treat nasal airway obstruction caused by nasal septal deviation. It has a long history with multiple variations. In this article, a modified endoscopic septoplasty procedure using the limited two-line resection (2LoRs) technique at the posterior and inferior junction of the cartilaginous and bony septum is presented based on embryologic and anatomic knowledge of the nasal septum and the biomechanics of cartilaginous behavior. With this procedure, the quadrangular cartilage can be preserved as much as possible, which is helpful in retaining the supporting framework and rigidness of the septum. 2LoRs has been proven effective and sound for the correction of nasal septal deviation with rare complications. This modified procedure can be applied to correct the deviated nasal septum in the absence of any external nasal deformity to improve nasal patency or to improve access to the middle meatus or to the axillary region of the middle turbinate. It may also be used to expand the indications of septoplasty to children and adolescents because of its minimally invasive approach.

Endoscopic septoplasty is a time-honored surgical procedure with multiple variations. This paper focuses on a step-by-step surgical approach to perform a modified septoplasty procedure known as limited two-line resection. This surgical technique can be applied to correct a deviated nasal septum in the absence of an external nasal deformity.

Septoplastia endoscópica con la resección limitada de dos líneas: cirugía mínimamente invasiva para la desviación Septal

Endoscopic septoplasty is a surgical procedure in otolaryngology that is commonly performed to treat nasal airway obstruction caused by nasal septal ...

An Endoscopic Transcanal Transpromontorial Approach for Vestibular Schwannomas using a Computer-Based Three-Dimensional Imaging System

A 2D monocular endoscope has been used in transcanal transpromontory vestibular schwannoma surgery instead of craniotomy. However, the absence of depth perception is the limitation of this approach. With the loss of depth perception, the surgeon will be not able to perform delicate and particularly complicated surgery. A binocular endoscope has been developed to provide stereoscopic vision with better depth perception for complicated anatomic structures and has been applied in some endoscopic surgeries. However, the diameter of the endoscope is a limitation in the performance of transcanal otologic surgeries. A small diameter endoscope facilitates easier surgery in a restricted space. A computer-based 3D imaging system can obtain 3D images in real-time using a small monocular endoscope. In this study, to evaluate the feasibility of a computer-based 3D imaging system for endoscopic lateral skull base surgery, we applied this 3D imaging system in a transcanal transpromontorial approach in two patients with vestibular schwannomas. The surgical procedure was completed without complication in these two cases. There was no mortality, perioperative complications, nor notable postoperative complications. Using this computer-based 3D imaging system, a better depth perception and stereoscopic vision was observed compared to a conventional 2D endoscope. The improvement in depth perception offers superior management of the complicated surgical anatomy.

<meta charset="utf8"></head><body>Un abordaje endoscópico transcanal transpromontorial para los schwannomas vestibulares mediante un sistema de imágenes tridimensionales basado en computadora

Here, we present a transcanal transpromontorial approach for vestibular schwannomas using a computer-based three-dimensional (3D) imaging system combined with a two-dimensional (2D) endoscope. This system provided stereoscopic vision, better depth perception and reduced visual fatigue. This 3D imaging system enabled the application of 3D vision technology in endoscopic lateral skull base surgery.

Un abordaje endoscópico transcanal transpromontorial para los schwannomas vestibulares mediante un sistema de imágenes tridimensionales basado en computadora

A 2D monocular endoscope has been used in transcanal transpromontory vestibular schwannoma surgery instead of craniotomy. However, the absence of depth ...

Role of Diffusion MRI Tractography in Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of benign and malignant lesions through a natural anatomical extra-cranial pathway, represented by the nasal cavities, avoiding brain retraction and neurovascular manipulation. This is reflected by the patients' prompt clinical recovery and the low risk of permanent neurological sequelae, representing the main caveat of conventional skull base surgery. This surgery must be tailored to each specific case, considering its features and relationship with surrounding neural structures, mostly based on preoperative neuroimaging. Advanced MRI techniques, such as tractography, have been rarely adopted in skull base surgery due to technical issues: lengthy and complicated processes to generate reliable reconstructions for inclusion in the neuronavigation system. 
This paper aims to present the protocol implemented in the institution and highlights the synergistic collaboration and teamwork between neurosurgeons and the neuroimaging team (neurologists, neuroradiologists, neuropsychologists, physicists, and bioengineers) with the final goal of selecting the optimal treatment for each patient, improving the surgical results and pursuing the advancement of personalized medicine in this field.

We present a protocol to integrate diffusion MRI tractography in patient work-up to endoscopic endonasal surgery for a skull base tumor. The methods for adopting these neuroimaging studies in the pre- and intra-operative phases are described.

Papel de la tractografía por resonancia magnética de difusión en la cirugía endoscópica endonasal de la base del cráneo

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of ...

Neurociencias

Combined Endoscopic and Transoral Approach for Total Maxillectomy

The technique of maxillectomy has been revised since it was first described in the 1820s. During the past decade, the endoscopic approach has been widely practiced for resecting maxilla. Compared with the traditional approaches, the combined endoscopic and transoral approach has many advantages such as avoiding facial incisions and postoperative scars and better visualization of the surgical margin. However, this technique is complicated to master and possess several challenges. Here, we demonstrate this approach step-by-step to show how to perform a total maxillectomy. We also reported nine cases with malignant tumors originating from the maxilla, and for all of them total maxillectomy was performed with combined endoscopic and transoral approach. Our data showed that the combination of the endoscopic and transoral approach could be used to resect the total maxilla successfully, though the tumor extended to the infratemporal and pterygopalatine fossa should be treated very carefully to avoid its spread in the local area. Furthermore, besides denture, other reconstruction methods should be attempted to improve the postoperative quality of life after the total maxillectomy.

<meta charset="utf8"></head><body>Abordaje endoscópico y transoral combinado para la maxilectomía total

Abordaje endoscópico y transoral combinado para la maxilectomía total

The technique of maxillectomy has been revised since it was first described in the 1820s. During the past decade, the endoscopic approach has been widely ...

Endaural Endoscopic Atticoantrotomy (Retrograde Mastoidectomy) using a Constant Suction Bone-drilling Technique

Endoscopic middle ear surgery is a widely employed minimally invasive surgical technique to address middle ear and mastoid pathology. Bone drilling is the main technical challenge of endoscopic middle ear surgery. The accompanying video describes the detailed protocol of a constant-suction bone-drilling technique and the procedure of endaural exclusive endoscopic atticoantrotomy (retrograde mastoidectomy) using this technique. The main components of this bone-drilling technique include a soft and flexible suction tube, which is placed into the tympanic cavity to provide constant suction, and a soft sleeve, which is wrapped around the drill shaft to prevent the high-speed rotating shaft from damaging the lens of the endoscope. With these simple modifications, the traditional otological electrodrill can be used for drilling a tiny endaural incision in endoscopic middle ear surgery. Based on this bone-drilling technique, endaural endoscopic atticoantrotomy (retrograde mastoidectomy) can be successfully established for the removal of various amounts of bone, depending on the extent of the lesion. The short-term postoperative outcome seems promising.

Endaural Endoscopic Atticoantrotomy Retrograde Mastoidectomy using a Constant Suction Bone-drilling Technique

In this paper, we present the protocol and short-term outcomes of endaural exclusive endoscopic atticoantrotomy using a constant suction bone-drilling technique.

Atticoantrotomía endoscópica endaural (mastoidectomía retrógrada) utilizando una técnica de perforación ósea por succión constante

Endoscopic middle ear surgery is a widely employed minimally invasive surgical technique to address middle ear and mastoid pathology. Bone drilling is the ...

The Microscopic Transcanal Approach in Stapes Surgery Revisited

The microscopic transcanal (aka transmeatal) surgical approach was first described in the 60s, offering a minimally invasive means of reaching the external auditory canal, the middle ear, and epitympanon. Such an approach avoids a retroauricular or endaural skin incision; however, working through a narrow space needs angled microsurgical instruments and specific training in otologic surgery. The transcanal approach restricts the working space; however, it offers a binocular microscopic vision into the middle ear without extended skin incisions and thus, reducing post-operative pain and bleeding. In addition, this minimally invasive approach avoids scar tissue complications, hypoesthesia of the auricle, and potential protrusion of the pinna. Despite its numerous advantages, this method is still not routinely performed by otologic surgeons. Since this minimally invasive technique is more challenging, there is a need for extensive training in order for it to be widely adopted by otologic surgeons. This article provides step-by-step surgical instructions for stapes surgery and reports possible indications, pitfalls, and limitations using this microscopic transcanal technique.

This article describes the microscopic transcanal technique for stapes surgery, providing step-by-step surgical instructions for familiarizing surgeons with this approach.

El enfoque microscópico transcanal en la cirugía de estribos revisado

The microscopic transcanal (aka transmeatal) surgical approach was first described in the 60s, offering a minimally invasive means of reaching the ...

Full-Endoscopic Surgery for Hypothalamic Hamartoma Resection

Hypothalamic hamartomas (HH) are rare developmental anomalies of the inferior hypothalamus that often cause refractory epilepsy, including gelastic seizures. Surgical resection is an effective method to treat drug-resistant epilepsy and endocrinopathy in a suitable patient group. Open surgery, endoscopic surgery, ablative procedures, and stereotactic radiosurgery can be utilized. In this study, we aimed to describe the full-endoscopic approach for HH resection. The technique involves the use of an intraoperative ultrasonography (USG) system, a 30&#176; rigid endoscope system that has an outside diameter of 2.7 mm with two working channels, a stylet that has an outer diameter of 3.8 mm, a monopolar coagulation electrode, a fiberoptic light guide, and the endovision system. Microforceps and monopolar electrocautery are the two main surgical instruments for HH removal. The protocol is easy to apply after a particular learning curve has been passed and shorter than open surgical approaches. It leads to less blood loss. Full-endoscopic surgery for HH is a minimally invasive technique that can be applied safely and effectively with good seizure and endocrinological outcomes. It provides low surgical site pain and early mobilization.

<meta charset="utf8"></head><body>Cirugía endoscópica completa para la resección del hamartoma hipotalámico

Hypothalamic hamartomas are rare, non-neoplastic congenital malformations mainly arising from the inferior hypothalamus or tuber cinereum. Surgical treatment is one of the most effective options, and the surgical approach must be precisely determined for each patient. Here, we describe the full-endoscopic technique for resecting hypothalamic hamartomas.

Cirugía endoscópica completa para la resección del hamartoma hipotalámico

Hypothalamic hamartomas (HH) are rare developmental anomalies of the inferior hypothalamus that often cause refractory epilepsy, including gelastic ...

Enfoque Endonasal endoscópica trans-esfenoidal: Cirugía mínimamente invasiva para los Adenomas pituitarios

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