Name: endoscopic endonasal trans-sphenoidal approach: minimally invasive surgery for pituitary adenomas
Uploaded: 2018-01-17T10:40:00.000+00:00
Duration: 7 min 43 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas at JoVE.com

Vorremmo ringraziare l'unità di endocrinologia e il team di sala operativa per il loro aiuto e supporto nella gestione di questi pazienti. Non abbiamo alcuna fonte di finanziamento per questo lavoro né il conflitto di interessi.

Il protocollo qui illustrato segue le linee guida del comitato etico di ricerca umana presso l'ospedale universitario di Losanna.
Nota: La procedura spiegata qui si concentra sull'approccio classico eseguito per gli adenomi pituitari.
1. preoperative protocollo
<ol><li>Sistematicamente di eseguire un pre-operatoria craniofacial CT-Scan e MRI, insieme con le valutazioni endocrinologiche e oftalmologiche.</li>
</ol>2. posizionamento e anestesia
<ol><li>Indurre l'anestesia generale ed eseguire l'intubazione orotracheal.</li>
	<li>Posizionare il paziente in posizione supina dopo intubazione anestesia e orotracheal generale.</li>
	<li>Posizionare la testa in un supporto testa e fissare la band per la neuro-navigazione magnetica intorno alla testa.</li>
	<li>Sollevare la testa del tavolo a 20 ° per migliorare il drenaggio venoso e ruotare leggermente la testa di circa 30 ° verso il neurochirurgo, durante l'esecuzione di un'inclinazione capa controlaterale. Nota: Il grado di estensione o flessione della testa del paziente dipende l'obiettivo chirurgico: leggermente flesso (15-20 °)17 per l'approccio di turcica di sella, neutro per chirurgia della base anteriore del cranio e flesso fino a 45 ° per le lesioni clival inferiore.</li>
	<li>Sterilizzare il volto con una soluzione di clorexidina senza alcool. Pulire le fossae nasali con una soluzione antisettica prima traspirante con tamponi di cotone impregnati con diluito Xylocaine 1% con adrenalina (1:1, 000, 000). Nota: Oltre all'anestesia locale e la vasocostrizione, questo wicking fornisce anche una retrazione laterale del turbinate centrale per attivare il metodo endoscopico. Un braccio regolabile della holding può essere fissato al tavolo operatorio ad essere utilizzati in specifiche fasi della procedura chirurgica (in particolare durante la fase di sellar). Tuttavia, alcuni chirurghi preferiscono non difficoltà l'endoscopio per avere una visione più dinamica del campo chirurgico. In questi casi, lasciano neanche l'endoscopio per l'assistente per consentire il lavoro con entrambe le mani o si tengono l'endoscopio.</li>
	<li>Drappo addome lasciando una piccola finestra nella regione peri-ombelicale in quanto rappresenta un possibile sito di innesto grasso raccolta nel caso di una fistola intra-operatoria del liquido cerebrospinale (CSF) e pulire i quadranti addominali di destra. Nota: Gli anestesisti dovrebbero prestare particolare attenzione per analgesia profonda morphinic e controllare la pressione sanguigna media durante la fase nasale della procedura, per ridurre il sanguinamento a causa della ricca innervazione della mucosa nasale.</li>
</ol>3. chirurgia
Nota: La scelta del lato della fossa nasale deve essere utilizzato principalmente è determinata dal nasale laterale di anatomia (deviazione del setto, mega-turbinati, polipi, precedenti interventi chirurgici, ecc.), le estensioni del tumore (controlaterale approccio a un'estensione laterale) e la dimensione del tumore (binostril approccio per tumori di grandi dimensioni). Nella maggior parte degli adenomi pituitari, un approccio unilaterale è sufficiente per ottenere una buona esposizione del tumore e sue estensioni.
<ol><li>
Fase nasale
	<ol>
<li>Introdurre l'endoscopio rigido breve 0 ° (18 cm di lunghezza, diametro 4 mm) nella narice destra per identificare il inferior e intermedi turbinati lateralmente e setto nasale medialmente. Preferisco l'approccio di narice sinistra in caso di deviazioni del setto, anomalie dei turbinati, o per le estensioni di tumore specifici che vengono rilevate nell'imaging preoperatorio.</li>
		<li>Posizionare il tubo endoscopio sia l'aspetto superiore o inferiore della narice per fornire abbastanza spazio per altri strumenti entrando nella cavità nasale.</li>
		<li>Delicatamente ritrarre lateralmente i turbinati medio e superiori con una spatola smussata per raggiungere un ampio accesso all'ostio sfenoidale ipsilateral. Fare attenzione a sostenere i turbinati superiori e medio attraverso tutta la loro lunghezza con la spatola per evitare fratture durante la manovra di retrazione.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Fase di sphenoidal
	<ol>
<li>Coagulare la mucosa nasale in modo lineare verticale per circa 10-15 mm con un monopolare tra il osteum sfenoidale e la Coana, per evitare il sanguinamento dalle arterie nasoseptal (rami delle arterie sphenopalatine in esecuzione al margine superiore della Coana).</li>
		<li>Aprire la mucosa nasale coagulata con una spatola smussata verticalmente fino a sentita un contatto ossuto, corrispondenti a vomere.</li>
		<li>Segui il vomere anteriormente fino alla sua confluenza con il setto nasale cartilagineo e spingerla verso il lato sinistro per esporre l'ostio sfenoidale controlaterale, mentre avendo cura di rimanere nel piano submucosal.</li>
		<li>Esporre e rimuovere il rostro sfenoidale con forcipe dell'osso e una Pinza ossivora estendendo la resezione da uno ostium a altro. Questa apertura del seno sfenoidale permette l'esposizione della superficie di base del cranio exocranial.</li>
		<li>Rimuovere delicatamente la mucosa sfenoidale se interferisce con l'apertura sellar.</li>
		<li>Rimuovere il setto sfenoidale (spesso sono presenti più setti) con Pinze ossivore per fornire un'ampia esposizione del turcica di sella.</li>
		<li>Analizzare attentamente il pre-operative di risonanza magnetica (MRI) e/o esplorazione di CT per il numero e la direzione di questi settazioni; Questo è fondamentale per riconoscere l'anatomia relativa. Alcuni di questi settazioni può inserire direttamente le protuberanze carotiche e pertanto devono essere identificate come punti di riferimento importanti durante questa fase dell'intervento chirurgico (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4). Nota: L'esplorazione di CT è stato effettuato utilizzando un sistema basato su riga di 64-detector. Ricostruzione tridimensionale è stata elaborata utilizzando una serie di dati sottile-fetta. Il protocollo di MRI è stato effettuato su un imager 3-Tesla. Il protocollo ha compreso una sagittale sequenza T1-pesata pendenza-eco (MPRAGE) con e senza iniezione di contrasto, tempo di 160 fette contigue, 1 mm voxel isotropo, ripetizione (TR) 2.300 ms, echo tempo (TE) 2,98 ms, campo di vista 256 mm come base per la segmentazione, e 3D T2 sequenza.</li>
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</li>
	<li>
Fase sellar
	<ol>
<li>Identificare il turcica di sella anteriore e superiore all'incavo clival nel midline. Nota: Nei tumori ipofisari grandi e/o invasivi, il pavimento sellar può essere molto sottile o completamente eroso. Il pavimento sellar è limitato anteriormente dalla depressione che corrisponde ai sellae di tuberculum e lateralmente dalle protuberanze carotiche (C3 a C5 segmenti) e dai recessi optico-carotideo.</li>
		<li>Dopo l'identificazione delle protuberanze carotiche aprire lateralmente, il pavimento sellar con una fresa di grande osso di 5 mm per adattare o cerniera un lembo osseo che può essere riposizionato alla fine dell'intervento chirurgico. A questo punto, ingrandire l'osteotomia sellar lateralmente o anteriormente con Pinze ossivore dell'osso, secondo l'obiettivo chirurgico. Nota: Alcuni chirurghi possono preferire per aprire il pavimento sellar con un trapano di diamante e per ingrandire l'osso secondariamente di apertura con una Pinza ossivora piccolo osso. Questa procedura può essere più veloce e viene generalmente utilizzato con approcci estesi. Tuttavia, l'osso non può essere riposizionato alla fine della procedura, e occorre prestare attenzione per forare nel midline per evitare lesioni all'arteria carotica. Utilizzare Neuronavigazione per guidare la procedura.</li>
		<li>Aprire il sellar dura con una micro-lama sulla linea mediana per un macroadenoma o lateralmente in caso di microadenomas lateralized. Se necessario, estendere questa apertura dural lateralmente e prendersi cura per evitare eventuali lesioni alle arterie carotiche.</li>
		<li>Limitare il rischio di violazioni aracnoide nel vano anteriore eseguendo una piccola apertura anteriore del dura e spingere verso l'alto il dura con la punta di aspirazione per fornire un sufficiente accesso ai contenuti sellar.</li>
		<li>Rimuovere il tessuto tumorale con Curette angolati anulare, forcipe e puntali a ventosa.</li>
		<li>Dopo un intra-sellar sbiaditura Salina, è necessario utilizzare l'endoscopio inclinata di 30 ° per esaminare il intrasellar spazio e verificare per qualsiasi residuo, specialmente verso i seni cavernosi.</li>
		<li>Chiedere una manovra di Valsalva alla fine della procedura di resezione per rilevare una perdita di CSF prima della fase di chiusura.</li>
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</li>
	<li>
Chiusura
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<li>Non collocare alcun materiale emostatico entro la sella se non assolutamente necessario, per consentire una più accurata interpretazione della RM postoperatoria.</li>
		<li>Ottenere l'emostasi in sella pituitario con paziente irrigazione con soluzione fisiologica e leggera pressione con tamponi di cotone.</li>
		<li>Ricostruire il durotomy con una patch di bio-assorbibile sostituto dural artificiale che viene inserito extradurally e rafforzarlo con un sottile strato di adesivo chirurgico (ad esempio, bioglue).</li>
		<li>Sostituire il lembo osseo e fissarlo con adesivo chirurgico. Nota: In casi dove il pavimento sellar è forato, il rostro disarticolato o un pezzo di cartilagine proveniente dalla parte posteriore del setto nasale può essere utilizzato per chiudere il difetto osseo. Sono state descritte anche altre opzioni dell'uso di materiali sintetici (ad es., Porex piastre).</li>
		<li>Non lasciare materiale artificiale nel seno sfenoidale per evitare qualsiasi reazione infiammatoria cronica.</li>
		<li>Prestare attenzione per l'emostasi della mucosa nasale, specialmente nella regione dei rami nasoseptal delle arterie sphenopalatine su entrambi i lati, per prevenire l'epistassi postoperatoria.</li>
		<li>Sostituire delicatamente i turbinati superiori e medio nella loro posizione originale con una spatola smussata.</li>
		<li>Se una perdita di CSF è stata osservata durante la procedura, pack sella con un piccolo innesto di grasso. Non utilizzare l'imballaggio nasale se non strettamente necessario.</li>
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</li>
</ol>4. gestione postoperatoria
<ol><li>Fornire un'adeguata sostituzione ormonale nel periodo perioperatorio. Utilizzare l'idrocortisone endovenosa durante le prime 24 ore (100 mg al giorno) e quindi fornire una sostituzione orale (variabile da caso a caso, ma almeno 30 mg al giorno durante l'ospedalizzazione).</li>
	<li>Due volte al giorno, controllare il sangue e osmolalità urinaria ed elettroliti, con la densità urinaria. Monitorare costantemente l'uscita urinaria. Eseguire un check-up ormonale per valutare la funzione del pituitary anteriore in 4 giorno postoperatorio.</li>
	<li>Tenere amoxicillin/clavulanate a 1,2 g due volte al giorno fino al 5 ° giorno postoperatorio. Forniscono il trattamento analgesico standard mentre la combinazione di paracetamolo e fans e tramadol per dolore refrattario.</li>
	<li>Pulire continuamente la fossa nasale con soluzione fisiologica per limitare il rischio di rinite crostous postoperatorio.</li>
	<li>Spiegare al paziente l'importanza di evitare manovre di Valsalva per consentire una corretta guarigione del sito operatorio durante le prime settimane postoperatorie.</li>
	<li>Eseguire una risonanza magnetica nel periodo postoperatorio in anticipo solo se la resezione è ritenuto sospetto per essere subtotale, se l'aspetto intraoperatorio è atipica per gli adenomi pituitari, o se le complicazioni sono sospettate. Dopo le procedure standard, eseguire la RM cerebrale a 3 mesi postoperatorio.</li>
	<li>Eseguire una prima valutazione 3 mesi postoperatorio e organizzare il follow-up in collaborazione con l'unità di endocrinologia e pianificarle secondo la patologia e l'estensione della resezione.</li>
</ol>

<ol>
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R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pure+endoscopic+endonasal+approach+for+pituitary+adenomas:+early+surgical+results+in+200+patients+and+comparison+with+previous+microsurgical+series.">Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series.</a> Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).</li><li>Starnoni, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+treatment+of+acromegaly+according+to+the+2010+remission+criteria:+systematic+review+and+meta-analysis.">Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis.</a> Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).</li><li>Alahmadi, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Impact+of+technique+on+cushing+disease+outcome+using+strict+remission+criteria.">Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria.</a> Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).</li><li>Donegan, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+Outcomes+of+Prolactinomas+in+Recent+Era:+Results+of+a+Heterogenous+Group.">Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group.</a> Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).</li><li>Andereggen, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=10-year+follow-up+study+comparing+primary+medical+vs.+surgical+therapy+in+women+with+prolactinomas.">10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas.</a> Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).</li><li>Onnestam, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=National+incidence+and+prevalence+of+TSH-secreting+pituitary+adenomas+in+Sweden.">National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden.</a> J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).</li><li>Malchiodi, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+outcome+of+pituitary+surgery+and+irradiation.">Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation.</a> J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).</li><li>Yamada, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinicopathological+characteristics+and+therapeutic+outcomes+in+thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+a+single-center+study+of+90+cases.">Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases.</a> J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).</li></ol>

Nessun conflitto di interessi.

Per la maggior parte dei tumori ipofisari, chirurgia rimane il trattamento di prima linea in caso di pazienti sintomatici19,20. Solo per la prolattina (PRL)-adenomi secernenti, la prima linea di trattamento è agonisti della dopamina e chirurgia è scelto secondariamente quando il trattamento medico non riesce21.
Sin dall'introduzione dell'endoscopio nel campo della chirurgia della base cranica nei primi anni ' ...

L'introduzione delle tecniche endoscopiche per la chirurgia della base cranica contrassegnato ha migliorato i risultati della chirurgia della base cranica quando utilizzato in sé o come coadiuvante agli approcci microsurgical standard. Il metodo endonasal endoscopico è stato introdotto inizialmente per trattare lesioni sellar1, ma negli ultimi due decenni le applicazioni di questa tecnica hanno ampliato grazie ai significativi miglioramenti tecnologici e aumentata esperienza chirurgica . L'approccio endoscopico è ora utilizzato anche per le lesioni della base attraverso approcci di midline e paramedian estesi del cranio anteriore e antero-laterale. Approcci da base anteriore del cranio al odontoid sono ora eseguita in modo sicuro in molti centri specializzati con soddisfacenti risultati2,3,4,5.
Infatti, l'endoscopio consente una visualizzazione diretta della lesione attraverso un accesso naturale senza attraversare strutture neuro-vascolari importanti. Recensioni multiple hanno sostenuto la sicurezza e i vantaggi relativi di procedure endoscopiche negli approcci tradizionali basati su microscopio e ha affermato che i risultati più importanti, come ad esempio l'estensione della resezione del tumore ed i cambiamenti nei livelli ormonali, non erano diversi tra i due approcci. Le complicazioni neurologiche tuttavia, tempo operatorio e lunghezza di ricovero, nonché disagio postoperatorio dei pazienti, era significativamente più basso con il metodo endoscopico6. Secondo una pubblicazione provocatoria, anche un chirurgo meno esperto può ottenere un risultato simile con una tecnica completamente endoscopica come un chirurgo molto esperto utilizzando una tecnica microscopica in una coorte di fuzionamento adenomi pituitari7.
Il metodo trasporto-sphenoidal endonasal endoscopica è in realtà ampiamente raccomandato per lesioni sellar, anche in caso di invasione del seno cavernoso o estensione suprasellar. Se l'estensione suprasellar è molto importante, una procedura di due-organizzato completamente endoscopica può essere effettuata, durante l'attesa per la discesa naturale del residuo8. Se il diaframma è molto stretto ("segno di vita"), un metodo transcranial può essere eseguito per risolvere la componente suprasellar9. Per quanto riguarda l'invasione del seno cavernoso, la tecnica endoscopica sembra essere superiore a tecniche microscopiche per Knosp grado 2 e 3 non funzionante adenomi pituitari10, e l'ispezione di endonasal endoscopica può aiutare nella rilevazione del invasione del seno cavernoso11.
I fattori che possano ostacolare un'asportazione radicale endoscopica sono: i tumori che si estende sopra e lateralmente al arteria interna del supraclinoid o la presenza di "kissing carotidi", un'estensione di subfrontal asimmetrica, tumori raggiungendo il forame di Monro o fibroso tumori che invadono il parenchima cerebrale circostante9. In questi casi complicati, può essere proposto un approccio combinato transcranial al paziente. Anche pneumatizzazione del seno sfenoidale è un fattore importante nel determinare la fattibilità della chirurgia perché seni conchal tipo rendono l'approccio endoscopico più impegnativo12.
Attraverso la loro personale esperienza di circa 500 approcci endonasal endoscopica per gli adenomi pituitari, gli autori qui descrivono le varie fasi dell'approccio per tumori ipofisari. La chirurgia può essere suddivisa in tre fasi principali: la nasale, il sphenoidal e la fase sellar. Vengono effettuati attraverso una procedura completamente endoscopica. Il gruppo qui descritto ha incluso pazienti con micro o macro-adenomi con estensione variabile al seno cavernoso, seno sfenoidale, o lo spazio suprasellar. Gli adenomi funzionanti e non funzionanti sono stati inclusi.
Una procedura completamente endoscopica potrebbe essere effettuata anche per una varietà di altre lesioni quali i craniopharyngiomas, metastasi pituitarie, clival chordomas o meningiomi petro-clival. Tuttavia, queste patologie spesso necessari approcci più ampia e la descrizione di queste varianti va oltre lo scopo di questa carta.
Indicazione
La procedura qui descritta è per gli adenomi pituitari (funzionanti o non funzionanti). Un'estensione suprasellar non fosse una controindicazione per la procedura, né era l'estensione o l'invasione del seno cavernoso. La pneumatizzazione del seno sfenoidale e l'orientamento dei setti del seno sphenoidal sono stati analizzati presso l'esplorazione di CT pre-op. Anche l'orientamento del nervo ottico e dell'arteria carotica interna sono stati fattori importanti per pianificare la strategia chirurgica.
Questa tecnica chirurgica può anche essere utile per altri tumori situati nella regione sellar come craniofaringiomi13, le cisti del cleft di Rathke sintomatico, metastasi pituitaria14o linfomi15. Inoltre, altre lesioni potrebbero essere avvicinato con il metodo endoscopico, quali i meningiome del diaframma sellar o il planum sfenoidale, meningiomi della regione di petro-clival e clival chordomas5,16ed epidermoidi o cisti dermoide del cisterna di prepontine. In questi casi, tuttavia, è necessario un approccio più ampio.

<table><tbody><tr><td>The StealthStation surgical navigation system</td><td>Medtronic</td><td>ENT Fusion Software 9733652</td><td></td></tr><tr><td>4-mm 18cm 0&amp;deg; rigid endoscope</td><td>Karl Storz</td><td>28132AA</td><td></td></tr><tr><td>4-mm 18cm 30&amp;deg; rigid endoscope</td><td>Karl Storz</td><td>28132BVA</td><td></td></tr><tr><td>4-mm 18cm 45&amp;deg; rigid endoscope</td><td>Karl Storz</td><td>28132FVA</td><td></td></tr><tr><td>Suction Tube</td><td>Karl Storz</td><td>28164XA</td><td></td></tr><tr><td>Coagulation Cannulas</td><td>Karl Storz</td><td>28164MXB</td><td></td></tr><tr><td>Bipolar Forceps</td><td>Karl Storz</td><td>28164BDB</td><td></td></tr><tr><td>Kerrison Bone Punches</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKA</td><td></td></tr><tr><td>Kerrison Bone Punches</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKB</td><td></td></tr><tr><td>Kerrison Bone Punches</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKC</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RN</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RO</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RI</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164RG</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164GLL</td><td></td></tr><tr><td>Ring Curettes</td><td>Karl Storz</td><td>28164GLR</td><td></td></tr><tr><td>de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels</td><td>Karl Storz</td><td>28164M</td><td></td></tr><tr><td>Forceps</td><td>Karl Storz</td><td>28164TD</td><td></td></tr><tr><td>High-speed drill</td><td>Midas Rex Medtronic</td><td>1898430</td><td></td></tr><tr><td>Hemostatic agent</td><td>Floseal, Baxter</td><td>1503350</td><td></td></tr><tr><td>Fibrin sealant</td><td>Tisseel, Baxter</td><td>600065</td><td></td></tr><tr><td>CT Lightspeed</td><td>GE medical systems, Milwaukee, WI, USA</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Carestream Vue PACS</td><td>Carestream Health, Rochester, NY, USA</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3-Tesla Siemens Tim Trio scanner</td><td>Siemens AG, Erlangen, Germany</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

endoscopic endonasal trans-sphenoidal approach: minimally invasive surgery for pituitary adenomas

Ambulatorio trasporto-sphenoidal endonasal endoscopica è diventata il gold standard per il trattamento chirurgico di adenomi pituitari e molte altre lesioni ipofisarie. Perfezionamenti nelle tecniche chirurgiche, gli avanzamenti tecnologici e incorporazione di neuronavigazione hanno reso questa chirurgia minimamente invasiva. I tassi di complicazione di questo intervento sono molto bassi, mentre i risultati eccellenti sono costantemente ottenuti attraverso questo approccio.
Questa carta si concentra sull'approccio chirurgico passo dopo passo gli adenomi pituitari, che si basa su esperienze personali e i dettagli i risultati ottenuti con questa chirurgia mini-invasiva.

Dal 2009, il nostro programma pituitario si è evoluta ad un punto dove un metodo endonasal endoscopico completamente è stato utilizzato per trattare i tumori ipofisari con eccellenti risultati postoperatori. Dal 2009 al 2016, i due chirurghi senior (RTD e MM) operati su 473 pazienti con adenomi pituitari attraverso una tecnica endoscopica completa. L'istologia è dettagliato nella tabella 1: la maggior parte di questi casi erano non funzionanti gli adenomi pituitari (57...

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Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

Lo scopo di questa carta è di descrivere le diverse fasi dell'approccio endonasal endoscopico alla sella turcica.

Approccio endoscopico endonasale transfenoidale: Chirurgia mini-invasiva per gli adenomi pituitari

Endoscopic endonasal trans-sphenoidal surgery has become the gold standard for the surgical treatment of pituitary adenomas and many other pituitary ...

endoscopic-endonasal-trans-sphenoidal-approach-minimally-invasive

Research

JoVE Journal

Neuroscience

18.8K Views.  University Hospital of Lausanne. Lo scopo di questa carta è di descrivere le diverse fasi dell'approccio endonasal endoscopico alla sella turcica.

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Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve patient outcomes. We present our experience with a minimally invasive pterional approach for anterior circulation aneurysms performed in a major tertiary cerebrovascular center and compare the results with an aged matched dataset from the Nationwide Inpatient Sample (NIS). From August 2008 to December 2012, 22 elective aneurysm clippings on patients &#8804;55 years of age were performed by the same dual fellowship-trained cerebrovascular/endovascular neurosurgeon. One patient (4.5%) experienced transient post-operative complications. 18 of 22 patients returned for follow-up imaging and there were no recurrences through an average duration of 22 months. A search in the NIS database from 2008 to 2010, also for patients aged &#8804;55 years of age, yielded 1,341 hospitalizations for surgical clip ligation of unruptured cerebral aneurysms. Inpatient length of stay and hospital charges at our institution using the minimally invasive thumb-sized pterional technique were nearly half that of NIS (length of stay: 3.2 vs 5.7 days; hospital charges: $52,779 vs. $101,882). The minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy allows good exposure of unruptured small and medium-sized supraclinoid anterior circulation aneurysms. Cerebrospinal fluid drainage from key subarachnoid cisterns and constant bimanual microsurgical techniques avoid the need for retractors which can cause contusions, localized venous infarctions, and post-operative cerebral edema at the retractor sites. Utilizing this set of techniques has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy for aneurysm clipping has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimamente invasiva Thumb dimensioni Pterional Craniotomy per chirurgica legatura della clip di non rotto Anteriori aneurismi circolazione

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve ...

Ricerca

Medicina

Endoscopic Septoplasty with Limited Two-line Resection: Minimally Invasive Surgery for Septal Deviation

Endoscopic septoplasty is a surgical procedure in otolaryngology that is commonly performed to treat nasal airway obstruction caused by nasal septal deviation. It has a long history with multiple variations. In this article, a modified endoscopic septoplasty procedure using the limited two-line resection (2LoRs) technique at the posterior and inferior junction of the cartilaginous and bony septum is presented based on embryologic and anatomic knowledge of the nasal septum and the biomechanics of cartilaginous behavior. With this procedure, the quadrangular cartilage can be preserved as much as possible, which is helpful in retaining the supporting framework and rigidness of the septum. 2LoRs has been proven effective and sound for the correction of nasal septal deviation with rare complications. This modified procedure can be applied to correct the deviated nasal septum in the absence of any external nasal deformity to improve nasal patency or to improve access to the middle meatus or to the axillary region of the middle turbinate. It may also be used to expand the indications of septoplasty to children and adolescents because of its minimally invasive approach.

Endoscopic septoplasty is a time-honored surgical procedure with multiple variations. This paper focuses on a step-by-step surgical approach to perform a modified septoplasty procedure known as limited two-line resection. This surgical technique can be applied to correct a deviated nasal septum in the absence of an external nasal deformity.

Settoplastica endoscopica con resezione limitata due-linea: chirurgia mini-invasiva per deviazione settale

Endoscopic septoplasty is a surgical procedure in otolaryngology that is commonly performed to treat nasal airway obstruction caused by nasal septal ...

An Endoscopic Transcanal Transpromontorial Approach for Vestibular Schwannomas using a Computer-Based Three-Dimensional Imaging System

A 2D monocular endoscope has been used in transcanal transpromontory vestibular schwannoma surgery instead of craniotomy. However, the absence of depth perception is the limitation of this approach. With the loss of depth perception, the surgeon will be not able to perform delicate and particularly complicated surgery. A binocular endoscope has been developed to provide stereoscopic vision with better depth perception for complicated anatomic structures and has been applied in some endoscopic surgeries. However, the diameter of the endoscope is a limitation in the performance of transcanal otologic surgeries. A small diameter endoscope facilitates easier surgery in a restricted space. A computer-based 3D imaging system can obtain 3D images in real-time using a small monocular endoscope. In this study, to evaluate the feasibility of a computer-based 3D imaging system for endoscopic lateral skull base surgery, we applied this 3D imaging system in a transcanal transpromontorial approach in two patients with vestibular schwannomas. The surgical procedure was completed without complication in these two cases. There was no mortality, perioperative complications, nor notable postoperative complications. Using this computer-based 3D imaging system, a better depth perception and stereoscopic vision was observed compared to a conventional 2D endoscope. The improvement in depth perception offers superior management of the complicated surgical anatomy.

Here, we present a transcanal transpromontorial approach for vestibular schwannomas using a computer-based three-dimensional (3D) imaging system combined with a two-dimensional (2D) endoscope. This system provided stereoscopic vision, better depth perception and reduced visual fatigue. This 3D imaging system enabled the application of 3D vision technology in endoscopic lateral skull base surgery.

A 2D monocular endoscope has been used in transcanal transpromontory vestibular schwannoma surgery instead of craniotomy. However, the absence of depth ...

Role of Diffusion MRI Tractography in Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of benign and malignant lesions through a natural anatomical extra-cranial pathway, represented by the nasal cavities, avoiding brain retraction and neurovascular manipulation. This is reflected by the patients' prompt clinical recovery and the low risk of permanent neurological sequelae, representing the main caveat of conventional skull base surgery. This surgery must be tailored to each specific case, considering its features and relationship with surrounding neural structures, mostly based on preoperative neuroimaging. Advanced MRI techniques, such as tractography, have been rarely adopted in skull base surgery due to technical issues: lengthy and complicated processes to generate reliable reconstructions for inclusion in the neuronavigation system. 
This paper aims to present the protocol implemented in the institution and highlights the synergistic collaboration and teamwork between neurosurgeons and the neuroimaging team (neurologists, neuroradiologists, neuropsychologists, physicists, and bioengineers) with the final goal of selecting the optimal treatment for each patient, improving the surgical results and pursuing the advancement of personalized medicine in this field.

We present a protocol to integrate diffusion MRI tractography in patient work-up to endoscopic endonasal surgery for a skull base tumor. The methods for adopting these neuroimaging studies in the pre- and intra-operative phases are described.

Ruolo della trattografia MRI a diffusione nella chirurgia endoscopica della base cranica endonasale

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of ...

Neuroscienze

Combined Endoscopic and Transoral Approach for Total Maxillectomy

The technique of maxillectomy has been revised since it was first described in the 1820s. During the past decade, the endoscopic approach has been widely practiced for resecting maxilla. Compared with the traditional approaches, the combined endoscopic and transoral approach has many advantages such as avoiding facial incisions and postoperative scars and better visualization of the surgical margin. However, this technique is complicated to master and possess several challenges. Here, we demonstrate this approach step-by-step to show how to perform a total maxillectomy. We also reported nine cases with malignant tumors originating from the maxilla, and for all of them total maxillectomy was performed with combined endoscopic and transoral approach. Our data showed that the combination of the endoscopic and transoral approach could be used to resect the total maxilla successfully, though the tumor extended to the infratemporal and pterygopalatine fossa should be treated very carefully to avoid its spread in the local area. Furthermore, besides denture, other reconstruction methods should be attempted to improve the postoperative quality of life after the total maxillectomy.

The technique of maxillectomy has been revised since it was first described in the 1820s. During the past decade, the endoscopic approach has been widely ...

Endaural Endoscopic Atticoantrotomy (Retrograde Mastoidectomy) using a Constant Suction Bone-drilling Technique

Endoscopic middle ear surgery is a widely employed minimally invasive surgical technique to address middle ear and mastoid pathology. Bone drilling is the main technical challenge of endoscopic middle ear surgery. The accompanying video describes the detailed protocol of a constant-suction bone-drilling technique and the procedure of endaural exclusive endoscopic atticoantrotomy (retrograde mastoidectomy) using this technique. The main components of this bone-drilling technique include a soft and flexible suction tube, which is placed into the tympanic cavity to provide constant suction, and a soft sleeve, which is wrapped around the drill shaft to prevent the high-speed rotating shaft from damaging the lens of the endoscope. With these simple modifications, the traditional otological electrodrill can be used for drilling a tiny endaural incision in endoscopic middle ear surgery. Based on this bone-drilling technique, endaural endoscopic atticoantrotomy (retrograde mastoidectomy) can be successfully established for the removal of various amounts of bone, depending on the extent of the lesion. The short-term postoperative outcome seems promising.

Endaural Endoscopic Atticoantrotomy Retrograde Mastoidectomy using a Constant Suction Bone-drilling Technique

In this paper, we present the protocol and short-term outcomes of endaural exclusive endoscopic atticoantrotomy using a constant suction bone-drilling technique.

Atticoantrotomia endoscopica endaurale (mastoidectomia retrograda) utilizzando una tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante

Endoscopic middle ear surgery is a widely employed minimally invasive surgical technique to address middle ear and mastoid pathology. Bone drilling is the ...

The Microscopic Transcanal Approach in Stapes Surgery Revisited

The microscopic transcanal (aka transmeatal) surgical approach was first described in the 60s, offering a minimally invasive means of reaching the external auditory canal, the middle ear, and epitympanon. Such an approach avoids a retroauricular or endaural skin incision; however, working through a narrow space needs angled microsurgical instruments and specific training in otologic surgery. The transcanal approach restricts the working space; however, it offers a binocular microscopic vision into the middle ear without extended skin incisions and thus, reducing post-operative pain and bleeding. In addition, this minimally invasive approach avoids scar tissue complications, hypoesthesia of the auricle, and potential protrusion of the pinna. Despite its numerous advantages, this method is still not routinely performed by otologic surgeons. Since this minimally invasive technique is more challenging, there is a need for extensive training in order for it to be widely adopted by otologic surgeons. This article provides step-by-step surgical instructions for stapes surgery and reports possible indications, pitfalls, and limitations using this microscopic transcanal technique.

This article describes the microscopic transcanal technique for stapes surgery, providing step-by-step surgical instructions for familiarizing surgeons with this approach.

L'approccio microscopico transcanale nella chirurgia delle staffe rivisitato

The microscopic transcanal (aka transmeatal) surgical approach was first described in the 60s, offering a minimally invasive means of reaching the ...

Full-Endoscopic Surgery for Hypothalamic Hamartoma Resection

Hypothalamic hamartomas (HH) are rare developmental anomalies of the inferior hypothalamus that often cause refractory epilepsy, including gelastic seizures. Surgical resection is an effective method to treat drug-resistant epilepsy and endocrinopathy in a suitable patient group. Open surgery, endoscopic surgery, ablative procedures, and stereotactic radiosurgery can be utilized. In this study, we aimed to describe the full-endoscopic approach for HH resection. The technique involves the use of an intraoperative ultrasonography (USG) system, a 30&#176; rigid endoscope system that has an outside diameter of 2.7 mm with two working channels, a stylet that has an outer diameter of 3.8 mm, a monopolar coagulation electrode, a fiberoptic light guide, and the endovision system. Microforceps and monopolar electrocautery are the two main surgical instruments for HH removal. The protocol is easy to apply after a particular learning curve has been passed and shorter than open surgical approaches. It leads to less blood loss. Full-endoscopic surgery for HH is a minimally invasive technique that can be applied safely and effectively with good seizure and endocrinological outcomes. It provides low surgical site pain and early mobilization.

<meta charset="utf8"></head><body>Chirurgia endoscopica completa per la resezione dell'amartoma ipotalamico

Hypothalamic hamartomas are rare, non-neoplastic congenital malformations mainly arising from the inferior hypothalamus or tuber cinereum. Surgical treatment is one of the most effective options, and the surgical approach must be precisely determined for each patient. Here, we describe the full-endoscopic technique for resecting hypothalamic hamartomas.

Chirurgia endoscopica completa per la resezione dell'amartoma ipotalamico

Hypothalamic hamartomas (HH) are rare developmental anomalies of the inferior hypothalamus that often cause refractory epilepsy, including gelastic ...

Full-Endoscopic Interlaminar Approach for Decompression of Lateral Recess Stenosis

For lateral recess stenosis, extensive decompression with laminectomy is still performed in most centers. However, tissue-sparing surgeries are becoming more common. Full-endoscopic spinal surgeries have the advantages of being less invasive and offering a shorter recovery time. Here, we describe the technique of the full-endoscopic interlaminar approach for the decompression of lateral recess stenosis. The full-endoscopic interlaminar approach for the lateral recess stenosis procedure took approximately 51 min (range of 39-66 min). Blood loss could not be measured due to continuous irrigation. However, no drainage was required. There were no dura mater injuries reported in our institution. Furthermore, there were no injuries to the nerves, no cauda equine syndrome, and no hematoma formation. The patients were mobilized on the same day as surgery and discharged the next day. Therefore, the full-endoscopic technique for lateral recess stenosis decompression is a feasible procedure that lowers the operational time, complications, traumatization, and rehabilitation duration.

Technical advances and increased experience in full-endoscopic spinal surgeries enable these procedures to be performed with minimal incision, muscle retraction, and bone removal.

For lateral recess stenosis, extensive decompression with laminectomy is still performed in most centers. However, tissue-sparing surgeries are becoming ...

Approccio endoscopico endonasale transfenoidale: Chirurgia mini-invasiva per gli adenomi pituitari

Riepilogo

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Minimamente invasiva Thumb dimensioni Pterional Craniotomy per chirurgica legatura della clip di non rotto Anteriori aneurismi circolazione

Settoplastica endoscopica con resezione limitata due-linea: chirurgia mini-invasiva per deviazione settale

An Endoscopic Transcanal Transpromontorial Approach for Vestibular Schwannomas using a Computer-Based Three-Dimensional Imaging System

Ruolo della trattografia MRI a diffusione nella chirurgia endoscopica della base cranica endonasale

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Atticoantrotomia endoscopica endaurale (mastoidectomia retrograda) utilizzando una tecnica di perforazione ossea ad aspirazione costante

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Chirurgia endoscopica completa per la resezione dell'amartoma ipotalamico

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Full-Endoscopic Interlaminar Approach for Decompression of Lateral Recess Stenosis