Nous présenterons notre planification et technique chirurgicales pour pancreatectomy distal assisté par robot avec la résection coeliaque d’accès. La planification préopératoire commence par l’identification d’un cancer du pancréas localement avancé du corps ou de la queue du pancréas. On obtient la formation image transversale qui démontre la masse et n’importe quelle participation artérielle ou veineuse.
Notre patient est une femme de 65 ans qui s’est présentée avec douleur abdominale vague. Elle a subi des études multiples de formation image de CT, démontrant finalement une masse pancréatique. La biopsie a confirmé un diagnostic d’adénocarcinome pancréatique.
Ici, vous pouvez voir sa masse de prétraitement, ce qui démontre clairement l’implication de l’accès coeliaque. Etant donné cette étude de formation image, le patient a subi la chimiothérapie préopératoire au commencement avec FOLFIRINOX et a par la suite fait la transition au gemcitabine/nab-paclitaxel. Elle a eu une réponse clinique prometteuse avec la réduction dramatique de ses niveaux du sérum CA 19-9.
Compte tenu de cette réponse, la décision a été prise de procéder à la chirurgie. Ici, nous pouvons voir une image représentative de l’imagerie ct post-traitement du patient, qui a démontré des infiltrations persistantes de tissu mou entourant l’accès coeliaque. Cependant, dans ce patient, la racine de l’accès coeliaque semble être uninvolved et donc nous nous attendions à une marge négative à cet emplacement.
Ce balayage de CT se permet également une autre occasion d’évaluer ce patient' anatomie artérielle et veineuse de s pour toutes les anomalies. Voici une représentation schématique des sites portuaires utilisés dans la procédure. En plus de quatre ports robotiques de huit millimètres, nous avons utilisé deux ports assistants: cinq millimètres dans le quadrant inférieur droit et un millimètre 15 dans le quadrant inférieur gauche, pour servir de futur site d’extraction.
Un orifice de cinq millimètres est placé dans le flanc droit pour le rétracteur du foie. Après qu’une laparoscopie diagnostique ne confirme aucune évidence de maladie métastatique, le petit sac est ouvert et la plus grande courbure de l’estomac est mobilisée complètement avec une combinaison de crochet et de cautérisation bipolaire, avec le soin de préserver le gastrum des vaisseaux de bouchon. Ici, vous voyez un plan fixe de la mobilisation de la plus grande courbure de l’estomac.
Ici, vous pouvez voir mis en évidence, le moindre SAC, la plus grande courbe et la rate. Une fois que l’estomac est mobilisé, il est rétracté cephalad avec le rétracteur du foie et la dissection de l’artère hépatique commence. Le noeud d’artère hépatique de la station huit A est disséqué et enlevé et envoyé pour l’évaluation pathologique permanente.
L’artère hépatique commune, l’artère gastroduodenal, et l’artère hépatique appropriée sont alors disséquées et identifiées. L’ultrason peropératoire démontre alors l’écoulement pulsatile dans l’artère hépatique appropriée. Voici un autre plan encore soulignant la relation entre l’artère hépatique appropriée, qui se trouve sous la sonde échographique, l’artère hépatique commune et l’artère gastroduodénale.
En outre, au-dessous de la figure est un schéma de la forme d’onde triphasique obtenue peropératoirement dans l’artère hépatique appropriée avant le serrage. Après identification de l’artère hépatique appropriée, l’artère hépatique commune est alors serrée et l’écoulement pulsatile est démontré après serrage sur l’ultrason, s’appuyant sur l’écoulement rétrograde à travers l’artère gastroduodénale. À profusion proportionnée dans le parenchyme distal de foie est également confirmée après serrage de l’artère hépatique commune.
En ce moment, s’il n’y a pas démonstration d’écoulement rétrograde proportionné par l’artère gastroduodenal, considération doit être donnée à l’avortement de la procédure ou à l’exécution d’une greffe artérielle de saut de l’aorte à l’artère hépatique pour réaliser à écoulement proportionné. À ce stade, l’attention est tournée vers la bordure inférieure du pancréas pour identifier la veine mésentérique supérieure. Une fois que la veine est soigneusement identifiée, le pancréas est soulevé de la veine et le tunnel pancréatique rétro qui en est au-dessus de la veine est créé.
Ici, nous voyons un autre plan encore soulignant la relation entre le corps du pancréas, la veine mésentérique supérieure, et le tunnel pancréatique rétro au-dessus de la veine. Une fois le tunnel entièrement disséqué, un fil de ruban ombilical est passé et utilisé pour faciliter la rétraction. Le pancréas est divisé à l’aide d’une agrafeuse endovasculaire.
Une fois que le cou pancréatique est divisé, davantage de dissection du retroperitoneum continue latéralement pour identifier et isoler la veine splénique. La veine splénique est disséquée circonférentiellement, puis une boucle est placée autour d’elle. Après cela, une autre charge d’agrafe est utilisée pour diviser la veine splénique.
La veine coronaire est ensuite identifiée et ligature avec un scellant bipolaire pour faciliter la dissection et l’exposition. En conclusion, l’attention est de nouveau tournée vers l’artère hépatique commune, qui est divisée utilisant une autre charge d’agrafe après que l’écoulement pulsatile dans l’artère gastroduodenal soit de nouveau confirmé. Comme vous pouvez le voir, mis en évidence dans le plan fixe, la relation entre l’artère hépatique, actuellement serrée par l’agrafeuse, et l’artère gastroduodénale, qui est étroitement évaluée pour l’écoulement pulsatile.
L’attention est ensuite tournée vers l’artère gastrique gauche, qui est ligature en utilisant une autre charge d’agrafe. Une fois que ces structures artérielles sont divisées, le spécimen est rétracté latéralement et la dissection continue cephalad et latéralement pour diviser les fibres nerveuses et le tissu conjonctif au-dessus de l’aorte pour identifier l’artère mésentérique supérieure. La sonde à ultrasons est de nouveau utilisée pour confirmer l’identification de la SMA et de sa relation avec l’aorte.
Ici, vous pouvez voir un tir immobile mettant en évidence l’artère mésentérique supérieure, ainsi que le tissu lymphatique et périneural dense qui recouvre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure dans cette dissection. Une fois que l’artère mésentérique supérieure est identifiée, la dissection continue vers la racine et puis cephalad de l’itinéraire par le tissu lymphatique et perineural dense additionnel jusqu’à ce que les fibres musculaires du crura diaphragmatique soient produites. Ces tissus sont prélevés à l’moyen d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux bipolaires et d’une cautérisation à crochets.
Comme notre dissection continue cephalad, vous pouvez voir qu’il s’approche très étroitement de la veine cave inférieure latéralement, que nous prenons ce tissu conjonctif dense. Ici, vous pouvez commencer à voir les fibres musculaires de la crura diaphragmatique fusionner dans la dissection. En fin de compte, cette dissection approche la racine de l’accès coeliaque et une combinaison de dissection soigneuse d’électrocautérisation et de rétraction latérale du spécimen isole l’origine de l’axe coeliaque orthogonally à l’aorte.
Cela permet à l’axe coeliaque d’être ligature à l’origine sur l’aorte en toute sécurité avec une autre charge d’agrafe endovasculaire. Comme un échantillon est rétracté à la gauche du patient, notez comment l’axe coeliaque est tourné avec l’échantillon pour faciliter un angle pour l’agrafeuse. Dans ce plan fixe, vous pouvez clairement voir la relation et l’orientation entre l’axe coeliaque et l’aorte que nous commençons à atteindre avant la ligature.
Encore une fois, la voie d’accès coeliaque est ligature à l’aide d’une charge d’agrafe vasculaire. La dissection retroperitoneal est alors accomplie d’une manière latérale pour libérer complètement le pancréas distal et la rate. La rate est séparée du pancréas et les deux sont placées dans des sacs d’échantillons séparés et extraites à travers le quadrant inférieur gauche, site de port de 50 millimètres.
Après le retrait de l’échantillon, ici vous pouvez voir le lit de résection avec l’anatomie importante étiquetée. En conclusion, l’attention est alors tournée vers le parenchyme distal de foie pour évaluer pour profusion proportionnée et l’estomac est soigneusement évalué pour tous les signes externes de l’ischémie. Un drain est ensuite laissé dans le champ de résection, se terminant le long de la ligne d’agrafe pancréatique.
Le patient a bien toléré le procédé, et son cours postopératoire était sans complication. Sa pathologie de poteau-traitement a démontré un adénocarcinome ductal pancréatique modérément différencié, ypt1c avec zéro sur 21 noeuds impliqués et toutes les marges ont été notées pour être négatives. La planification d’un pancreatectomy distal aidé par robot avec la résection coeliaque d’accès commence par la sélection appropriée de patient, avec la formation image préopératoire pour délimiter l’anatomie et la participation de tumeur pour déterminer à traitement pré-chirurgical proportionné qui doit être lancé.
Les patients de cette approche incluent la conclusion de l’écoulement rétrograde insatisfaisant par l’artère gastroduodenal, qui doit inciter le besoin de reconstruction artérielle ou avorter le procédé. L’estomac doit également être soigneusement surveillé pour les changements ischémiques pendant la division des principales structures artérielles et veineuses. Cependant, les navires gastroepiploic restants sont souvent suffisants pour maintenir la perfusion.
Si à tout moment que la dissection ne se sent pas sûre ou faisable, la conversion à une approche chirurgicale ouverte traditionnelle doit être considérée. L’utilisation de la plate-forme robotique pour les résections pancréatiques complexes a augmenté à mesure que l’expérience du chirurgien grandit et que la technologie devient plus accessible. Notre établissement a l’expérience avec l’utilisation de la plate-forme robotique pour pancreaticoduodenectomy et pancreatectomy distal, cependant, notre approche est seulement un de plusieurs.
En conclusion, nous croyons qu’avec la planification préopératoire appropriée, la sélection patiente, et l’expérience de chirurgien notre approche pour pancreatectomy distal aidé par robot avec l’accès ou la section coeliaque est sûre et faisable pour la gestion des tumeurs pancréatiques localement avancées du corps et de la queue du pancréas.
