שטיפה ברונכואלוואולרית (BAL) למחקר; קבלת תשואה הולמת לדוגמא

Summary

אנו מתארים טכניקת מחקר לרונכוסקופיה סיב אופטי ושטיפה ברונכואלוואולרית באמצעות שאיבה בלחץ נמוכה. הטכניקה משמשת כדי לקצור תאים חיסוניים ממשטחי רונכואלוואולרית ריאות. משמש הרדמה מקומית וטשטוש קל בהכרה (midazolam). נושאים לסבול את תופעות לוואי מינימליות גם הליך וניסיון.

Abstract

אנו מתארים טכניקת מחקר לרונכוסקופיה עם סיב אופטי שטיפה ברונכואלוואולרית (BAL) באמצעות שאיבה שנערכה ידנית יד על מנת להסיר תאי nonadherent ונוזל רירית ריאה מהמשטח הרירי. בסביבות מחקר, BAL מאפשר דגימה של מולד (מקרופאג ריאות), תגובות תאיות (B-ו-T-תאים), ולחות (אימונוגלובולינים) בתוך הריאות.

BAL הוא מקובל בעולם למטרות מחקר ומאז 1999 הטכניקה שבוצעה ב> 1,000 נבדקים בבריטניה ובמלאווי על ידי הקבוצה שלנו.

הטכניקה שלנו משתמשת בשאיבת כף יד עדינה של נוזל החדיר; זה נועד למקסם חזר BAL נפח ולהפעיל כוח גזירה מינימום על epithelia ריסי על מנת לשמר את המבנה ותפקוד של תאים בתוך נוזל BAL ולשמר את הכדאיות כדי להקל על הצמיחה של תאי in vivo התרבות לשעבר. טכניקת המחקר ולכן משתמשת בנפח גדול יותר תוספותtillate (בדרך כלל בסדר הגודל של 200 מיליליטר) ומעסיק שאיבה ידנית כדי להפחית את הנזק לתאים.

חולים מקבלים הרדמה מקומית, הציעו סדציה הכרתית (midazolam), ולסבול את ההליך היטב עם תופעות לוואי מינימאליים. מידע נושא מילולי וכתוב משפר את הסובלנות וכתב הסכמה מהדעת היא חובה. בטיחות של הנושא היא בעל חשיבות עליונה. נבדקים שנבחרו בקפידה תוך שימוש בקריטריוני הכללה והדרה ברורים.

פרוטוקול זה כולל תיאור של הסיכונים הפוטנציאליים, ואת הצעדים שננקטו כדי להקל עליהם, רשימת התוויות נגד, ולפני בדיקות שלאחר ההליך, כמו גם טכניקות רונכוסקופיה ומעבדה מדויקות.

Introduction

רקע

ברונכוסקופיה Fiberoptic פותחה עבור פרקטיקה קלינית, זה נעשה שימוש נרחב גם אבחנה וטיפולית ^1,2. ברונכואלוואולרית שטיפה (BAL) מסירה תאי nonadherent וריאות נוזל רירית מהמשטח הרירי; ביופסיה משמשת כדי לדגום רקמות הריריות וSubmucosal. בסביבות מחקר, BAL מאפשר דגימה של מולד (מקרופאגים ריאות ^3-5), סלולארי (B-ו-T-תאי ^6), ולחות (אימונוגלובולינים ⁷⁾ תגובות בתוך הריאות.

BAL הוא מקובל בעולם למטרות מחקר ⁸ ומאז 1999 הטכניקה שבוצעה ב> 1,000 נבדקים בבריטניה ובמלאווי על ידי הקבוצה שלנו. אנו משתמשים בטכניקה זו במחקרים של תגובה חיסונית מולדת, סלולרית, ולחות לאנטיגן pneumococcal כוללים מרכבת ניסוי אנושית pneumococcal ^9,17, עשן ביומסה ^5, איידס וחיסון, וסטו טיפול מן החוץמת להחלמה מדלקת ריאות. הטכניקה שלנו משתמשת בשאיבת כף יד עדינה של נוזל החדיר; זה נועד למקסם חזר BAL נפח ולהפעיל כוח גזירה מינימום על epithelia ריסי על מנת לשמר את המבנה ותפקוד של תאים בתוך נוזל BAL.

בהקשר מחקר BAL מנצל טכניקה שונה מזו הנהוגה על ידי רופאי טיפול בדרכי הנשימה ואינטנסיביים (שטיפה שמכונה לעתים קרובות הסימפונות, כביסות, שטיפה, או BAL) שמכוונים להשיג יתרון אבחון או טיפול. טכניקת המחקר נועדה לאסוף תאים ולשמר את הכדאיות כדי להקל את הצמיחה של תאי in vivo התרבות לשעבר. מסיבות אלה טכניקת המחקר משתמשת instillate גדול נפח (בדרך כלל בסדר הגודל של 200 מיליליטר) ומעסיקה שאיבה ידנית כדי להפחית את הנזק לתאים. חולים מקבלים הרדמה מקומית, הציעו סדציה הכרתית (midazolam), ולסבול את ההליך היטב עם תופעות לוואי מינימאליים. subjec המילולי והכתובמידע לא משפר את הסובלנות וכתב הסכמה מהדעת היא חובת ^1.

מטרה

המטרה הכללית היא שההליך צריך להיות בטוח ויעיל. נושאים שלא צריכים לחוות כל הפרעה פיזיולוגית ומפעילים צריכים לאסוף באופן עקבי בעודף של BAL 100 מיליליטר מנושאים. לאחר ההליך, נושאים צריכים לחוות תופעות לוואי מינימליות.

בטיחות

בטיחות של הנושא היא בעל חשיבות עליונה. נבדקים שנבחרו בקפידה תוך שימוש בקריטריוני הכללה והדרה ברורים. פרוטוקול זה כולל תיאור של הסיכונים הפוטנציאליים ואת הצעדים שננקטו כדי להקל עליהם.

התוויות נגד לרונכוסקופיה מחקר עשויות לבוא לידי ביטוי מוחלט או יחסי, ונכללות בפרוטוקול המחקר שלנו כקריטריוני הדרה והכללה. כל הנושאים שלנו מוקרנים כדי להבטיח בריאות מלאה.

התוויות נגד מוחלטותכוללים עמוד השדרה יציבה צוואר הרחם, היפוקסיה להגיב, תעוקת חזה בלתי יציבה, diathesis דימום, והפרעות קצב לב ממאירות.

התוויות נגד יחסית, כוללים אלה התנאים קשורים עם שיעורי סיבוך מוגברים, כוללות:

כללי: בצורה גרועה שיתופי נושא ^1, כל למשל אפילפסיה בעיה רפואית כללית משמעותית, ברונכוסקופיה הקודמת נסבלת גרוע, תופעות לוואי לידוקאין או midazolam, הריון, תזונה לקויה ידועה.

נשימה: [saturations (פסיכומטרית) באוויר <94%] היפוקסיה, hypercapnia, אסטמה לא יציבה ^1, תפקוד נשימה לקויה באופן משמעותי ¹ (FEV ₁ <1 ליטר), יתר לחץ דם ריאתי.

לב וכלי דם: אורמיה, בתוך 6 שבועות של אוטם שריר הלב ^1, חסימת וריד הנבוב מעולה.

אחר: דיכוי חיסוני (הקבוצה שלנו מבצעת proce זה באופן קבועדורה בנושאי HIV חיוביים).

ראה טבלת מס '1 - סיכונים הקשורים לBAL למחקר.

Protocol

1. הנושאים הם נפגשו בהגעה על ידי אחות הנשימה המחקר

1. הנושא כבר בצום ל> 4 שעות לאוכל מוצק ושעה 2 לנוזלים צלולים ^1.
2. ההליך מבוצע כמקרה יום עם בדיקות מתאימות לפני ואחרי הליך (בהתאם למדיניות בית חולים סטנדרטית).
3. הנושא לובש חלוק בית חולים.
4. צינורית מד קטנה מוכנסת (באופן אידיאלי לתוך יד שמאל) ונותרה באתרם עד תום תקופת ההחלמה שלאחר הליך ^1.
5. תצפיות Preprocedure נלקחות (לחץ דם, קצב לב, saturations חמצן [פסיכומטרי]).
6. הנושא הועבר לסוויטה ברונכוסקופיה.

2. נושא מוכן לנוהל בסוויטה על ידי מחקר המטפל נשימה מנוסה ברונכוסקופיה

1. ציוד ניטור מצורף כולל; 3 להוביל א.ק.ג., דופק oximeter ^1,10 ומד לחץ דם. Anesthetתמיכת ic אין צורך לרבות כתב הסכמה מדעת.
2. חמצן עלול להיות מועבר באמצעות צינורית באף במהירות של עד 4 ליטר / דקה, כדי להשיג פסיכומטריים> 90% ^1.
3. המפעיל בודק את bronchoscope, זה כולל הבטחת יניקה יעילה על ידי aspirating מלח רגיל סטרילי.
4. הרדמה מקומית עם לידוקאין מושגת במעברי האף (באמצעות ¹ Instillagel) ורירית הפה (באמצעות xylocaine)
5. אם הרגעה היא ראויה ומתבקש על ידי הנושא, midazolam תוך ורידי מנוהל ^1. סוכן מתאים היפוך (flumazenil) הוא זמין באופן מיידי.
6. ציוד החייאה צריך להיות זמין ^1,10 בקלות.

3. Bronchoscope מוכנס ואת מיקומו

1. אינטובציה היא בדרך כלל דרך האף. אם זה לא אפשרי בשל פוליפים באף, turbinates המודלק, או כל חוסר נוחות ואז הנושא הוא מחובר לצינורות דרך הפה (פה משמר משמש למניעהנזק להיקף או שיניו של הנושא).
2. הרדמה מקומית בגרון הושלמה באמצעות ידוקאין 4%, בדרך כלל סך של 4-6 מיליליטר משמש. בדרך כלל זה גורם לשיעול על החדרה.
3. מיתרי הקול הם עברו, והרדמה ברירית נוספת באמצעות 2 מיליליטר aliquots של לידוקאין 2% בקארינה, בחלוקה של האונה הימנית התחתונה (RLL) ואונה ימנית באמצע (RML) ובכניסה RML.
4. Bronchoscope ממוקם בתוך RML, באופן אידיאלי במגזר המדיאלי, במצב שבו הוא דיסטלי מספיק כדי להיות בעמדה בטוחה אבל לא יותר דיסטלי, כך שדרכי הנשימה מתמוטטת כאשר יניקה מוחלת ("מבחן קריצה 'באמצעות הלחצן השאיבה ).
5. מיצוב טוב מצויינים במהלך בדיקת הקריצה ידי bronchoscope שאפשר לקיים באופן מלא בעמדה ידי bronchoscopist ודרך נשימה שלא נסגרו במלואו באופן מיידי על שאיבה עדינה.

4. BAL מתבצע

1. ארבעה 60 מיליליטר מזרקים הם מראשמלא מלוח חיממו רגיל - 60 מיליליטר, 50 מיליליטר, 50 מיליליטר, ו40 מיליליטר במזרקים רצופים. כאשר הנושא וbronchoscopist מוכנים המזרק הראשון של מי מלח הוא החדיר ידי עוזר רונכוסקופיה תוך bronchoscopist שומר על העמדה בRML.
2. יד שאיבה עדינה מתבצעת לאחר מכן על ידי עוזרו משתמש באותו נמל ו50 מזרק מיליליטר.
3. הליך זה ולאחר מכן חזר 3x נוסף, עם נפח מקסימאלי של 200 מיליליטר בשימוש בטכניקה הספציפית שלנו.
4. נוזל BAL לאחזר מסולק בעדינות לתוך מכולות שכותרתו כבר החזיקו בקרח נמס. מיכלי זכוכית ניתן presiliconized כדי לעכב מצורף תא ולמקסם את החזר תא.
5. נוזל BAL מופיע מעורפל כנגד האור עם בועות סבון משטח שהוקמו על ידי פעילי שטח.
6. Bronchoscope יבוטל באופן מלא באיטיות.
7. נוזל BAL מועבר ללא דיחוי על קרח לעיבוד מיידי.

5. שחזור נושא

1. הנושא הוא התאושש ל2-4 שעות על ידי אחות מחקר בדרכי הנשימה במחלקה.
2. במהלך תקופה זו מותר להם לנוח ואז רק לאכול ולשתות> 60 ¹ דקות לאחר ההליך (כאשר סנוניתם מוערכת כבטוח), במטרה להפחית את הסיכון לשאיפה.
3. תצפיות הודעה פרוצדורליים מנוטרות ומתועד. בדיקה קלינית מתרחשת לפני השחרור.
4. הנושא הוא תדרך predischarge על תופעות הלוואי הנפוצות (חום, אי נוחות בחזה קלה תקין submammary, כאבי גרון) ונתן מספר טלפון במקרה תופעות לוואי משמעותי להתרחש ^1.
5. הנושא הוא במעקב ב1-5 ימים שלאחר הליך עם איש קשר קליני. זה יכול להיות גם בטלפון או באופן אישי.

6. תאים מבודדים במעבדה - ביצוע בקרח נמס במידת האפשר

1. הנפח של נוזל BAL נרשם ומסונן דרך שכבה כפולה של ספוגית גזה סטריליתכדי להסיר תקעי ריר לprechilled צינורות 50 צנטריפוגות מיליליטר סטרילי,.
2. תאי pelleted על ידי צנטריפוגה ב XG 500 ב-C ° 4 ל5-10 דק ונשטפו על ידי vortexing ב50 מיליליטר מלח רגיל קר. צנטריפוגה חוזרת על עצמו פעם אחת.
3. תאים הם resuspended במדיום התרבות (RPMI-1640 +10% בסרום שור עוברי + 2 מ"מ L-גלוטמין + פניצילין [40 IU / מיליליטר], סטרפטומיצין [75 IU / מיליליטר], וamphotericin B [0.5 IU / מיליליטר]) ו ספירת ההפרש בוצע באמצעות נפח שווה של trypan הכחול וhemocytometer.
4. ההשעיה התא היא מנורמלת לצפיפות הנדרשת (אנחנו משתמשים 1 x 10 ⁶ תאים / מיליליטר), הוצג על ידי pipetting לתוך צלחות תרבית הרקמה מתאימות, וטופחו על 37 מעלות צלזיוס במשך 3 שעות על מנת לאפשר עמידת מקרופאג. 1 מיליליטר של השעיה תא זה לכל גם הוא מתאים לתרבות צלחות 24 גם.
5. לעבודה לימפוציטים, אחרי 3 שעות של דגירה, התרבות בינונית בעדינות pipetted למעלה ולמטה 3x, ושנאסף. מדיום זה מכיל לימפוציטיםומקרופאגים nonadherent וניתן להשתמש כדי להעריך את תפקוד הלימפוציטים, זה גם עשוי לשמש בשלבים לטיהור למשל עם חרוזים מגנטיים CD14 להסיר מקרופאגים.
6. לעבודת מקרופאג, אחרי 3 שעות של דגירה, המדיום הוא הסיר בזהירות עם pipetting המינימלי והוחלף במדיום טרי, חם ללא אנטיביוטיקה (RPMI 1640 +10% שור עוברי בסרום + 2 L-גלוטמין מ"מ). מקרופאגים הם חסיד לצלחת תרבית רקמה (ראה איור 1).

תוצאות

תוצאות קליניות טובות הן BAL נפח של מעל 100 מיליליטר ונושא שחווה ברוב, אי נוחות קטין (ראה טבלה 1). זה דורש נושא נינוח ושיתופי. המטפל חייב להיות בטוח, מוכן ומזומן (חומרים), והבנה כלפי המתנדב.

השתנות אינטר ותוך נושא בתשואה סלולרית (כולל ספירת ההפרש) שתוארו. ספירת תאי ההפרש מנבדקים בריאים הן בדרך כלל מקרופאגים> 90% עם מספר קטן של נויטרופילים (<2%) ולימפוציטים (5-10%). תאי BAL centrifuged על גבי שקופיות מיקרוסקופ יכולים להיות מוכתמים בכתם גרעיני ההפרש כדי להשיג מידע זה (איור 1). באיור 1, תאי BAL תוקנו ונצבעו באמצעות מכתים Hemacolor על פי הוראות היצרן. צריכים לספור לפחות 300 תאים כדי להשיג תוצאות אמינות למקרופאגים,נויטרופילים ולימפוציטים; 500 תאים לסוגים נדירים יותר של תאים.

מפגע	סיכון	צמצם בפרוטוקול זה על ידי:
השפעה של ברונכוסקופיה ו1 BAL, 14
אי נוחות קלה	<25% 14, #	שיכוך כאבים מתאימים ותרופות הרגעה. גישה בטוחה ואכפתיות לנושא.
דימום מאף	<1% #	לחץ מתון לאינטובציה האף בלבד. אם אי נוחות נושא או צמצם הצטמצם - אינטובציה דרך הפה במקום.
דימום Endobronchial (hemoptysis)	<0.1% * 15	לא ביופסיות שנלקחו. שליטה קפדנית ברונכוסקופיה - הימנעות רירית בדרכי הנשימה.
NausEA, דלקת ריאות הקאות ושאיפה	<0.02% 14, #	צום של preprocedure שעה אוכל> 4 מוצק 1. הרדמה מקומית הולמת. עמדת Semirecumbent במהלך הליך. תצפית שלאחר ההליך זהיר.
קדחת	14 0.01 - 1% #, 16	מתייחס לדלקת, ויכול למזער על ידי איסוף מקסימאלי של BAL. אונה אחת BAL בלבד. #
האף כואב / בגרון וצרידות	<25% 14, #	הרדמה מקומית מספיקה של האף, הגרון וגרון (מזעור שיעול).
זיהום	<0.1% באיידס שלילי, 1% בנשאיות 14, #	הליך כביסה bronchoscope תקן 1. אונה אחת BAL בלבד. # זיהוי מוקדם של זיהום: בדיקה קלינית בתוך 1 שעותקשר קליני ד 1-5 ימים לאחר ברונכוסקופיה.
כאבים בחזה / שיעול	<0.2% 14, #	אונה אחת BAL בלבד. אוסף המקסימאלי BAL. #
השפעות של תרופות: לידוקאין, midazolam
הפרעות קצב	נדיר מאוד *	מקסימום של 5 מ"ג / ק"ג לידוקאין 14 בשימוש. מי מלח מחומם נורמלי החדיר. # דופק oximetry (פסיכומטריים> 90% עם תוספת חמצן), ניטור לב בכל הליך. אנטגוניסט נזודיאזפינים (flumazenil) זמין באופן מיידי.
חוסר התמצאות / תסיסה	<0.1% # †
דיכאון נשימה אירובי	נדיר מאוד *

* לא מנוסה בקבוצה שלנו בלמעלה מ 1,500 נהלי מחקר.

† Idiosyncratic ולא תגובה תלוית מינון.

# הניסיון של הקבוצה שלנו בלמעלה מ 1,500 נהלי מחקר.

טבלת 1. סיכונים הקשורים לBAL למחקר. זה כולל את המפגע או סיכון וכיצד זה הוא מופחת על ידי שימוש בטכניקה שתוארה. השפעות של ברונכוסקופיה / BAL וגם את ההשפעות של כל תרופות מרפא המשמשות כלולות.

איור 1. שקופיות מיקרוסקופ מציג BAL המקרופאגים ונויטרופילים מזדמנים. תאי BAL תוקנו במתנול ומוכתם באדום Hemacolor (Y eosin) וכחול (תכלת ב ').

Discussion

על מנת להשיג תוצאות טובות הבאות מועילים:

1. anesthetisation טוב בבסיס הלשון והלוע התחתון אחורי. זה חשוב כי זה משפר את הסובלנות פרוצדורליים של הנושא ואת הנוחות כללית.
2. כך או ילדים (קוטר חיצוני 3.4-3.6 מ"מ) או bronchoscope הבוגר (קוטר חיצוני 4.8-5.9 מ"מ) ניתן להשתמש.
3. אם יש אי נוחות במהלך אינטובציה האף, אינטובציה האוראלית היא מועדפת. באופן כללי אינטובציה האף היא גם טכניקה פשוטה או צריך להיות נטושה.
4. לאחר החדרה ראשונית של לידוקאין ללוע התחתון, הנושא עשוי להעדיף bronchoscope לפירעון עד לתחילתה של הרדמה, במיוחד אם bronchoscope מוכנס דרך הפה.
5. ודא 10 לפחות x 10 מיליליטר מזרקים prefilled רק עם 2-4 מיליליטר של לידוקאין. יש להשאיר אוויר במזרקים המאפשרים אספקה ​​משופרת של ההרדמה ישירות על גבי מיתרים וMuco Endobronchialsa.
6. מאז השיעול במהלך ההליך מפחית באופן משמעותי את תשואת BAL; באמצעות מי מלח מחומם ויש הרדמה ברירית טובה חשובה כדי להפחית את זה.
7. 50 מיליליטר המזרקים יש prefilled עם מי מלח מחומם. זה נפוץ 50 מיליליטר הראשון של מלח רגיל החדיר להניב בין 10-20 מיליליטר עקב אובדן מת חלל והשאר רץ לתוך דרך נשימת המסוף. aliquots נוספים להחזיר חלק גדול יותר של נוזל.
8. המפעיל תמיד צריך לבדוק bronchoscope לפני אינטובציה, כולל הבטחת יניקה יעילה על ידי aspirating מלח רגיל סטרילי. אובדן של יניקה יכול להתרחש בדרך כלל עקב מסתלסל של הצינור או דליפה סביב הקשרים עם bronchoscope או מכשיר יניקה.
9. במהלך שאיבה ידנית, באופן אידיאלי בדרכי הנשימה לא צריכה לקרוס. אם יניקה חוזר ונשנה מתמוטטת בדרכי הנשימה, חוזרת BAL מופחתים למנגנון שסתום, והדלקת מקומית ודימום הוא בסבירות גבוהה יותר: זה בתורו גורם מ 'דרכי הנשימהעפרות עצבניות ושיעול סביר יותר. בחירת סניף subsegmental RML המתאים ביותר ושימוש בלחצי יניקה נמוכים ולכן הם גם חשובות.
10. כאשר האוויר נשאף, כל הזמן לבדוק שוב את החיבור של המזרק לbronchoscope וגם עמדתו של bronchoscope בדרכי נשימת דיסטלי. אם מדובר בבעיה חוזרת ונשנית, שלאחר ההליך להבטיח שאין חורים ברונכוסקופ עצמו.
11. BAL ממעשנים הוא לעתים קרובות כהה יותר בשל נוכחותם של חלקיקים תאיים. מעשנים עלולים לסבול רונכוסקופיה פחות טוב, ויש לי שיעול מוגבר.
12. תשואת נפח BAL עדיפה היא> 100 מיליליטר. תשואה של> 150 מיליליטר היא מצוינת. אנחנו לא חווינו כל תשואות> 170 מיליליטר. אין קשר לינארי בין תשואת התא ותשואת נפח BAL.
13. תשואות של <100 מיליליטר הן, בניסיון שלנו, בסבירות גבוהה יותר לגרום לתופעות לוואי כגון שיעול, כאבים בחזה וחום. אנו ממליצים כי נבדקים עם תשואות של <100 מ"ל להיות recoורד בעמדה לרוחב השמאל, זה עשוי לסייע לניקוז של כל נוזל ריאה הנותרת.
14. קשר קליני צריך להיעשות עם הנושא בתוך 1-5 ימים כדי להבטיח שאין תופעות לוואי.
15. הרגעה midazolam משמשת ל< 50% מנבדקים בבריטניה וב< 5% במלאווי. Midazolam אינו מופיע כדי לשפר את הסבילות ישירות; כמה מפעילים מרגישים שהרגעה עשויה לעתים להיות בלתי יעילה בשמירה על דיאלוג קוהרנטי (ומרגיע) בנושא.
16. מניסיוננו, יש עקומה למידה משמעותית עם טכניקה זו. לדוגמא תיאום בין הרופא והאחות לוקח זמן ותשואות הן בדרך כלל נמוכות יותר בתחילתו של תהליך הלמידה.
17. בנושאי HIV חיוביים, אנו משתמשים באנטיביוטיקה מונעת prebronchoscopy.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fiberoptic bronchoscope, light, and suction source	unspecified
Surgical gown, sterile gloves	unspecified
Sphygnomanometer	unspecified		For continuous patient monitoring
Pulse oximeter	unspecified		For continuous patient monitoring
3-lead ECG monitor	unspecified		For continuous patient monitoring
Nasal oxygen delivery 2-4 L/min	unspecified
Lidocaine 10% spray (Xylocaine)	AstraZeneca		For topical anesthesia
Lidocaine hydrochloride 2%	unspecified		For topical anesthesia
Lidocaine gel (Instillagel)	Farco-Pharma, Germany		Alternative products available from other suppliers
Normal saline, sterile, 200 ml	unspecified		Warm to 30 °C
10 ml taper-end syringe (x10)	unspecified		For administration of lidocaine
Intravenous cannula 18 G	unspecified		For administration of midazolam
Midazolam	unspecified		For sedation
Flumazenil	unspecified		Reversal of benzodiazepine sedation (emergency use only)
60 ml taper-end syringes (x4)	unspecified		For normal saline injection and BAL fluid withdrawal. May require connector to attach to the injection port of the bronchoscope.
Sterile gauze swab	Vernaid, UK		Alternative products available from other suppliers
Sterile container for BAL fluid	See text and comments		Siliconized glass bottles reduce macrophage adherence. Alternatively, 50 ml centrifuge tubes may be used (total capacity 200 ml)
Sigmacote	Sigma, UK	SL2	Only if siliconised glass bottles used. NB: Harmful and flammable. If used, follow precautions detailed in manufacturer’s MSDS
Centrifuge	unspecified		At least 4 x 50 ml tube capacity. Refrigeration to 4 °C preferred.
Shandon Cytospin centrifuge	Thermo Scientific, UK		For differential count only
RPMI 1640 medium with L-glutamine	Sigma, UK	R8758	Alternative products available from other suppliers
Fetal bovine serum	Sigma, UK	F6178	Alternative products available from other suppliers
Penicillin-Streptomycin	Sigma, UK	P4333	Alternative products available from other suppliers
Amphotericin B	Sigma, UK	A2942	Alternative products available from other suppliers
Tissue culture plates	Greiner Bio-One, UK	662160	Alternative products available from other suppliers
Glass microscope slides	unspecified		For differential count only
Shandon cytofunnel	Thermo Scientific, UK	A78710003	For differential count only
Shandon cytoclip	Thermo Scientific, UK	59910052	For differential count only
Hemacolor staining set (fixative, red and blue reagents)	Merck, Germany	111661	Use according to manufacturer’s instructions