אולטרסאונד תוך ניתוחי בניתוחי עמוד שדרה

Summary

כאן אנו מציגים פרוטוקול על השימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי בניתוחי עמוד שדרה, במיוחד במקרים של נגעים תוך-דוראליים ונגעים בתעלת עמוד השדרה הגחוני בעת שימוש בגישה אחורית.

Abstract

מאז שנות השמונים, היו מספר דיווחים על שימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי כתוספת שימושית בניתוחי עמוד שדרה. עם זאת, עם הופעתם של שיטות הדמיה חדשניות יותר, השימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי בניתוחי עמוד שדרה נפל במידה רבה לטובה. למרות זאת, אולטרסאונד תוך ניתוחי ממשיך לספק מספר יתרונות על פני טכניקות תוך ניתוחיות אחרות כגון הדמיית תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת, כולל היותו חסכוני יותר, יעיל וקל יותר לתפעול ולפענוח. בנוסף, היא נותרה השיטה היחידה להדמיה בזמן אמת של רקמות רכות ופתולוגיות. מאמר זה מתמקד ביתרונות של שימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי, במיוחד במקרים של נגעים תוך-דוראליים ונגעים הגחוניים לשק התקלי כאשר מתקרבים לאחור.

Introduction

אולטרסאונד הוא אחד מכלי האבחון הנפוצים ביותר ברפואה, במיוחד להדמיה של פתולוגיה בבטן, בגפיים ובצוואר. עם זאת, השימוש בו כדי לחקור נגעים גולגולתיים ועמוד שדרה אינו נמצא כיום בשימוש נרחב. בשנת 1978, ריד היה הראשון שדיווח על השימוש באולטרסאונד כדי לדמיין אסטרוציטומה ציסטית של חבל צוואר הרחם¹. כאן בוצעו סריקות כאשר צווארו של המטופל מכופף כדי לאפשר את פתיחת החלון האינטרלמינארינארי. ארבע שנים לאחר מכן, בשנת 1982, דיווחו דורמן ורובין על שימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי כדי לדמיין את החלל התוך-דוראלי ב-10 חולים². פתולוגיות שזוהו עם אולטרסאונד תוך ניתוחי בקרב 10 המטופלים כללו סירינגומיליה, ציסטות בחוט השדרה וגידולים תוך-רפואיים וחוץ-רפואיים. הם הדגימו עוד את השימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי כדי להנחות צנתרים ובדיקות לביופסיה של גידולים, ניקוז ציסטות ומיקום צנתר חדר³. זה איפשר ניטור בזמן אמת ומיקום מדויק של בדיקות / צנתרים, והפחית אי דיוקים וטעויות במיקום. בעקבות דיווחים ראשוניים אלה, מספר אחרים פרסמו את השימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי להנחיית ניקוז ציסטה בחוט השדרה, כריתה של גידולים תוך-רפואיים וחוץ-רפואיים, והצבת צנתר שונט סירינגו-תת-עכבישי 4,5,6,7,8,9,10 . בנוסף, הוכח כי הוא גם מגביר את קצב הכריתה המלאה של גידולי מוח מוצקים תוך-ציריים וגידולים תוך-דוראליים בעמוד השדרה^11,12. אולטרסאונד תוך ניתוחי הוכח גם כיעיל לתכנון כירורגי תוך ניתוחי לפני מניפולציה של הרקמה והדמיה לאחר מכן של דקומפרסיה נאותה של אלמנט עצבי בחולים עם שברים בעמוד השדרה 7,9,13,14,15.

עם הופעתה של טכנולוגיה תוך ניתוחית חדשה יותר המאפשרת הדמיה ברורה יותר של רקמות רכות, כגון הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT), אולטרסאונד תוך ניתוחי הפך פחות נפוץ ושיטת הדמיה תוך ניתוחית פחות מועדפת בקרב נוירוכירורגים כיום¹⁶. עם זאת, לאולטרסאונד תוך ניתוחי יכולים להיות יתרונות על פני טכנולוגיות חדשות אלה במקרים ניתוחיים מסוימים (טבלה 1). אולטרסאונד תוך ניתוחי הראה כי הוא מדגים הדמיה טובה יותר של רקמות רכות של מבנים תוך-דוראליים בהשוואה ל-CT תוך-ניתוחי (iCT) או ל-CT של קרן חרוט (cbCT)^9,17. בעוד ש-MRI תוך ניתוחי (iMRI) שימושי היכן שהוא זמין בגלל רזולוציית הרקמה הרכה הגבוהה יותר שהוא מספק, הוא יקר, גוזל זמן רב ואינו מספק תמונות בזמן אמת^{6, 16,18}. דוגמה לכך היא בנסיבות של גחון המוני תוך-דוראלי לשק התיאולוגי שהמנתח אינו מסוגל לדמיין ישירות. בנוסף, למרות היותו תלוי מפעיל, מניסיוננו, אולטרסאונד תוך ניתוחי הוא די פשוט לשימוש וניתן לקרוא אותו בקלות ללא רדיולוג.

Protocol

הפרוטוקול המודגם כאן תואם את הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי בבית החולים בריגהם אנד נשים.

1. פרוטוקול טרום ניתוחי

1. להעריך חולים עם פתולוגיה של עמוד השדרה במרפאה ולקבוע זכאות לניתוח עמוד שדרה. בצע הערכה נוירולוגית וקבל בדיקת CT או MRI כדי לזהות נגע בעמוד השדרה.
2. לכלול חולים שיש להם פתולוגיה תוך-דוראלית כגון שוואנומה, אפנדימומה, מנינגיומה, אסטרוציטומה וכו '; או מטופלים שיש להם פתולוגיה חוץ-דוראלית דחיסה גחונית, כגון פריצת דיסק של בית החזה הגחוני, שברי שברים בגחון, או גידול גרמי בעמוד השדרה עם דחיסה גחונית.
   הערה: הפתולוגיה נקבעת על ידי הדמיה בעמוד השדרה עם CT או MRI. קריטריוני ההדרה כוללים את החולים שאינם יכולים לסבול ניתוח, או חולים עם פרוגנוזה גרועה ביותר.

2. הכנה לניתוח

1. אין לאפשר למטופל לצרוך דבר דרך הפה לאחר חצות לפני הניתוח.
   הערה: החולה יוכנס להרדמה כללית ויוחדר על ידי הרופא המרדים.
2. מקם את המטופל כשגבו חשוף בהתאם להעדפת המנתח לניתוח בעמוד השדרה.
3. לעקר את האזור הכירורגי עם פובידון-יוד על ידי קרצוף האזור.

3. ניתוח

הערה: חלק זה של הפרוטוקול עוקב אחר טכניקות כלליות לניתוחי עמוד שדרה שניתן להפנות אליהן מכל ספר לימוד מכובד של טכניקת ניתוחי עמוד שדרה¹⁹.

1. בצע חתך עם אזמל לאורך עמוד השדרה מעל רמות החוליות המתאימות והמשך לבצע חתך ישר כלפי מטה עד להגעת העצם.
   הערה: גודל החתך יהיה תלוי בגודל הפתולוגיה. לדוגמה, אם הגידול משתרע על פני שתי רמות חולייתיות, אז לפחות שתי רמות חולייתיות יצטרכו להיחשף. כאשר העצם נחשפת, ניתן לבצע צילום רנטגן עם מכונת רנטגן ניידת כדי לאמת את החוליות הנכונות.
2. בצעו כריתה תת-פריאוסטלית על ידי צריבה אלקטרוכירורגית וחשפו את התהליך הספינוסי אשר מוצג כתהליך גרמי בולבוסי. סובבו את קצה החתך בגחון וטאטאו את הלמינאר.
3. השתמשו בשילוב של צבת עצם Leksell ומקדחה במהירות גבוהה כדי להסיר את הלמינה הגרמית ואת התהליך הסיבובי כדי לחשוף את הרצועה פלבום שמתחת.
4. השתמשו באגרופ עצם זוויתי של קורט וקריסון כדי להסיר את הרצועה פלבום כדי לחשוף את הדורה מאטר שמתחת.
5. השתמש במטריצה דו קוטבית והמוסטטית כדי להשיג המוסטזיס.
   הערה: ההצלחה של תמונת אולטרסאונד טובה מסתמכת על שדה ניתוח נקי.

4. אולטרסאונד תוך ניתוחי

1. השתמש במכונת אולטרסאונד ניידת ובגשושית מתמר בקוטר 20 מ"מ.
   הערה: הגשושית צריכה להיות בעלת טווח תדרים של 10 עד 4.4 מגה-הרץ. כל מכשיר דומה עם קוטר בדיקה דומה וטווח תדרים דומה אמור להספיק.
2. לאחר ההסרה הגרמית והחשיפה לדורה, מלאו את שדה הניתוח בתמיסה מלוחה מספקת כך שניתן יהיה לשקוע בבדיקת מתמר האולטרסאונד.
   הערה: באופן כללי, יש צורך בטווח של 100-500 מ"ל של תמיסת מלח. תמיסת המלח מאפשרת צימוד אקוסטי.
3. הפעילו את מכשיר האולטרסאונד והניחו את בדיקת האולטרסאונד בתוך האמבטיה המלוחה ברמת העניין כדי להתחיל לרכוש תמונות.
   הערה: אין צורך למקם את הבדיקה ישירות לגעת בדורה או בחוט השדרה. התמונות נרכשות על מסך האולטרסאונד בזמן אמת ויכולות להתפרש מיד על ידי המנתח. ניתן לצלם תמונות על המסך בכל עת על ידי לחיצה על כפתור ההקפאה וניתן לשמור אותן על ידי לחיצה על לחצן שמור .
4. רכשו תמונות בזמן אמת במישור האורך על ידי הצבת בדיקת האולטרסאונד בקו אחד עם כיוון תעלת עמוד השדרה כדי לדמיין את חוט השדרה ואת הנגע בדומה לתמונות הסגיטליות מה-MRI.
5. קבל תמונות בזמן אמת במישור הרוחבי על ידי הצבת בדיקת האולטרסאונד בניצב לתעלת עמוד השדרה כדי לדמיין את חוט השדרה ואת הנגע כמו התמונות הציניות מה- MRI.
6. רכשו תמונות בזמן אמת כדי לאמת את מיקומם של נגעים שלא ניתן לדמיין באופן ישיר, כדי לתאם עם תמונות ה-CT או ה-MRI לפני הניתוח, כדי להנחות את מיקום הכלים הכירורגיים ו/או כדי לאשר את פתרון הפתולוגיה.
   הערה: בעת הצורך, חתיכה קטנה של ספוג דחוס סטרילי בגודל של כ-0.5 ס"מ על 0.5 ס"מ יכולה לשמש כסמן כירורגי היפר-רכי כדי להיות ממוקמת בשדה הניתוח ולעזור לתאם את מיקום הניתוח עם מיקום התמונה. זה עוזר לאתר את הנגע במהלך הניתוח וגם מסייע לזהות את שולי הגידול.

5. מעקב לאחר הניתוח

1. לאחר השחרור, בקשו מהמטופל לחזור למרפאה תוך חודש לצורך מעקב.
2. בצע הערכה נוירולוגית וסריקות CT או MRI כדי לאשר את פתרון הסימפטומים והפתולוגיה.

תוצאות

בהדמיית אולטרסאונד רגילה של עמוד השדרה, הדורה היא שכבה אקוגנית המקיפה את נוזל עמוד השדרה האנכי. חוט השדרה נבדל על ידי המראה ההומוגני שלו וההדגניות הנמוכה המוקפת בשפה אקוגנית. שפה אקוגנית זו נובעת ממעבר הצפיפות מנוזל עמוד השדרה לחוט השדרה. התעלה המרכזית מופיעה כהד מרכזי ב...

Discussion

אולטרסאונד תוך ניתוחי בניתוח השדרה נפל במידה רבה לטובה עם הופעתה של טכנולוגיה חדשה יותר, עם זאת, הוא ממשיך לספק מספר יתרונות על פני שיטות הדמיה זמינות אחרות כגון MRI ו- CT ^6,9,16,17,18. בנוסף להיותו זול, בפרוטו...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aloka Prosound 5 mobile ultrasound machine	Hitachi	N/A	any comparable devices on the market should suffice
UST-9120 transducer probe.	Hitachi	UST-9120	Has a 20mm diameter with 10 to 4.4 MHz frequency range (any comparable compatible transducer should suffice).