Ecografia intraoperatoria in chirurgia spinale

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo sull'uso dell'ecografia intraoperatoria nella chirurgia spinale, in particolare nei casi di lesioni intradurali e lesioni nel canale spinale ventrale quando si utilizza un approccio posteriore.

Abstract

Dal 1980, ci sono stati diversi rapporti per l'uso di ultrasuoni intraoperatori come un utile coadiuvante in chirurgia spinale. Tuttavia, con l'avvento di nuove modalità di imaging all'avanguardia, l'uso dell'ecografia intraoperatoria nella chirurgia della colonna vertebrale è in gran parte caduto in disgrazia. Nonostante ciò, l'ecografia intraoperatoria continua a fornire diversi vantaggi rispetto ad altre tecniche intraoperatorie come la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata, tra cui l'essere più convenienti, efficienti e facili da usare e interpretare. Inoltre, rimane l'unico metodo per la visualizzazione in tempo reale dei tessuti molli e delle patologie. Questo documento si concentra sui vantaggi dell'utilizzo dell'ecografia intraoperatoria, specialmente nei casi di lesioni intradurali e lesioni ventrali al sacco tecale quando ci si avvicina posteriormente.

Introduzione

L'ecografia è uno degli strumenti diagnostici più comuni in medicina, in particolare per visualizzare la patologia nell'addome, negli arti e nel collo. Tuttavia, il suo uso per studiare le lesioni craniche e spinali non è attualmente ampiamente utilizzato. Nel 1978, Reid è stato il primo a segnalare l'uso degli ultrasuoni per visualizzare l'astrocitoma^cistico del cordone cervicale 1. Qui, le scansioni sono state eseguite con il collo del paziente flesso per consentire l'apertura della finestra intralaminare. Quattro anni dopo, nel 1982, Dohrmann e Rubin hanno riferito l'uso dell'ecografia intraoperatoria per visualizzare lo spazio intradurale in 10 pazienti². Le patologie identificate con l'ecografia intraoperatoria tra i 10 pazienti includevano siringomielia, cisti del midollo spinale e tumori intramidollari ed extramidollari. Hanno inoltre dimostrato l'uso di ultrasuoni intraoperatori per guidare cateteri e sonde per la biopsia dei tumori, il drenaggio delle cisti e il posizionamento del catetere dello shunt ventricolare³. Ciò ha permesso il monitoraggio in tempo reale e il posizionamento preciso di sonde/cateteri, riducendo imprecisioni ed errori di posizionamento. A seguito di questi rapporti iniziali, molti altri hanno pubblicato l'uso di ultrasuoni intraoperatori per guidare il drenaggio della cisti del midollo spinale, la resezione del tumore intramidollare ed extramidollare e il posizionamento del catetere shunt siringo-subaracnoideo ^{4,5,6,7,8,9,10} . Inoltre, è stato dimostrato che aumenta anche il tasso di resezione completa dei tumori cerebrali solidi intraassiali e dei tumori intradurali spinali^11,12. L'ecografia intraoperatoria si è dimostrata utile anche per la pianificazione chirurgica intraoperatoria prima della manipolazione del tessuto e la successiva visualizzazione di un'adeguata decompressione degli elementi neurali in pazienti con fratture della colonna vertebrale ^7,9,13,14,15.

Con l'avvento della più recente tecnologia intraoperatoria che consente una visualizzazione più chiara dei tessuti molli, come la risonanza magnetica (MRI) e la tomografia computerizzata (TC), l'ecografia intraoperatoria è diventata meno comune e una modalità di imaging intraoperatorio meno favorita tra i neurochirurghi oggi¹⁶. Tuttavia, l'ecografia intraoperatoria può avere vantaggi rispetto a queste nuove tecnologie in alcuni casi operativi (Tabella 1). L'ecografia intraoperatoria ha dimostrato di dimostrare una migliore visualizzazione dei tessuti molli delle strutture intradurali rispetto alla TC intraoperatoria (iCT) o alla TC a fascio conico (cbCT)^9,17. Mentre la risonanza magnetica intraoperatoria (iMRI) è utile dove disponibile a causa della maggiore risoluzione dei tessuti molli che fornisce, è costosa, richiede tempo e non fornisce immagini in tempo reale^{6, 16,18}. Un esempio è nella circostanza di una massa intradurale ventrale al sacco tecale che il chirurgo non è in grado di visualizzare direttamente. Inoltre, nonostante sia dipendente dall'operatore, dalla nostra esperienza, l'ecografia intraoperatoria è abbastanza semplice da usare e può essere facilmente letta senza un radiologo.

Protocollo

Il protocollo qui illustrato segue le linee guida del comitato etico della ricerca umana presso il Brigham and Women's Hospital.

1. Protocollo preoperatorio

1. Valutare i pazienti con patologia spinale in clinica e determinare l'idoneità per la chirurgia spinale. Eseguire la valutazione neurologica e ottenere la TC o la risonanza magnetica per identificare la lesione spinale.
2. Includere pazienti che hanno una patologia intradurale come schwannoma, ependimoma, meningioma, astrocitoma, ecc.; o pazienti che hanno una patologia extradurale compressiva ventrale, come un'ernia del disco toracica ventrale, frammenti di frattura ventralmente o un tumore osseo spinale con compressione ventrale.
   NOTA: La patologia è determinata dall'imaging spinale con TC o risonanza magnetica. I criteri di esclusione includono i pazienti che non possono tollerare la chirurgia o i pazienti con una prognosi estremamente sfavorevole.

2. Preparazione per la chirurgia

1. Non permettere al paziente di consumare nulla per via orale dopo la mezzanotte prima dell'intervento chirurgico.
   NOTA: Il paziente sarà posto in anestesia generale e intubato dall'anestesista.
2. Posizionare il paziente con la schiena esposta in base alla preferenza del chirurgo per la chirurgia spinale.
3. Sterilizzare l'area chirurgica con povidone-iodio strofinando l'area.

3. Chirurgia

Nota: Questa sezione del protocollo segue le tecniche generali di chirurgia della colonna vertebrale che possono essere referenziate da qualsiasi libro di testo di tecnica di chirurgia della colonna vertebrale affidabile¹⁹.

1. Fai un'incisione con un bisturi lungo la lunghezza della colonna vertebrale sopra i livelli appropriati delle vertebre e continua a fare un'incisione diritta verso il basso fino a raggiungere l'osso.
   NOTA: La dimensione dell'incisione dipenderà dalla dimensione della patologia. Ad esempio, se il tumore si estende su due livelli vertebrali, sarà necessario esporre almeno due livelli vertebrali. Quando l'osso è esposto, è possibile eseguire una radiografia con una macchina a raggi X portatile per verificare le vertebre corrette.
2. Eseguire la dissezione subperiostale mediante cauterizzazione elettrochirurgica ed esporre il processo spinoso che viene visualizzato come un processo osseo bulboso. Ruotare il tagliente ventralmente e spazzare attraverso il laminare.
3. Utilizzare una combinazione di una pinza ossea Leksell e un trapano ad alta velocità per rimuovere la lamina ossea e il processo spinoso per esporre il legamento flavum sottostante.
4. Utilizzare una Curette angolata e un pugno osseo Kerrison per rimuovere il legamento flavum per rivelare la dura madre sottostante.
5. Utilizzare la matrice bipolare ed emostatica per ottenere l'emostasi.
   NOTA: Il successo di una buona immagine ecografica si basa su un campo chirurgico pulito.

4. Ecografia intraoperatoria

1. Utilizzare una macchina ad ultrasuoni mobile e una sonda trasduttore con un diametro di 20 mm.
   NOTA: la sonda deve avere un intervallo di frequenza da 10 a 4,4 MHz. Qualsiasi dispositivo comparabile con diametro della sonda e gamma di frequenza simili dovrebbe essere sufficiente.
2. Dopo la rimozione ossea e l'esposizione dura, riempire il campo chirurgico con una soluzione salina sufficiente in modo che la sonda del trasduttore ad ultrasuoni possa essere immersa.
   NOTA: Generalmente, è necessario un intervallo di 100-500 ml di soluzione salina. La soluzione salina consente l'accoppiamento acustico.
3. Accendere la macchina ad ultrasuoni e posizionare la sonda ad ultrasuoni all'interno del bagno salino al livello di interesse per iniziare ad acquisire immagini.
   NOTA: Non è necessario posizionare la sonda toccando direttamente la dura o il midollo spinale. Le immagini vengono acquisite sullo schermo ecografico in tempo reale e possono essere interpretate immediatamente dal chirurgo. Le immagini sullo schermo possono essere acquisite in qualsiasi momento premendo il pulsante Blocca e possono essere salvate premendo il pulsante Salva .
4. Acquisire immagini in tempo reale nel piano longitudinale posizionando la sonda ad ultrasuoni in linea con la direzione del canale spinale per visualizzare il midollo spinale e la lesione in modo simile alle immagini sagittali della risonanza magnetica.
5. Acquisisci immagini in tempo reale nel piano trasversale posizionando la sonda ad ultrasuoni perpendicolare al canale spinale per visualizzare il midollo spinale e la lesione come le immagini assiali della risonanza magnetica.
6. Acquisire immagini in tempo reale per verificare la posizione delle lesioni che non possono essere visualizzate direttamente, per correlare con le immagini TC o MRI preoperatorie, per guidare il posizionamento dello strumento chirurgico e / o per confermare la risoluzione della patologia.
   NOTA: Quando necessario, un piccolo pezzo di spugna compressa sterile di circa 0,5 cm x 0,5 cm può essere utilizzato come marcatore chirurgico iperecoico da posizionare in campo chirurgico e aiutare a correlare la posizione chirurgica con la posizione dell'immagine. Questo aiuta a localizzare la lesione durante l'intervento chirurgico e aiuta anche a identificare il margine del tumore.

5. Follow-up postoperatorio

1. Dopo la dimissione, chiedi al paziente di tornare in clinica entro un mese per il follow-up.
2. Eseguire una valutazione neurologica e scansioni TC o MRI per confermare la risoluzione dei sintomi e della patologia.

Risultati

Sulla normale ecografia della colonna vertebrale, la dura è uno strato ecogenico che circonda il liquido spinale anecoico. Il midollo spinale si distingue per il suo aspetto omogeneo e la bassa ecogenicità che è circondato da un bordo ecogenico. Questo bordo ecogenico è dovuto allo spostamento di densità dal liquido spinale al midollo spinale. Il canale centrale appare come un'eco centrale luminosa, mentre le radici nervose in uscita appaiono altamente ecogeniche, in particolare alla...

Discussione

L'ecografia intraoperatoria nella chirurgia spinale è in gran parte caduta in disgrazia con l'avvento della nuova tecnologia, tuttavia, continua a fornire diversi vantaggi rispetto alle altre modalità di imaging disponibili come la risonanza magnetica e la TC ^6,9,16,17,18. Oltre ad essere poco costoso, in questo protocollo mostriamo anche che è semplice da ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aloka Prosound 5 mobile ultrasound machine	Hitachi	N/A	any comparable devices on the market should suffice
UST-9120 transducer probe.	Hitachi	UST-9120	Has a 20mm diameter with 10 to 4.4 MHz frequency range (any comparable compatible transducer should suffice).