Échographie peropératoire en chirurgie de la colonne vertébrale

Résumé

Nous présentons ici un protocole sur l’utilisation de l’échographie peropératoire en chirurgie rachidienne, en particulier dans les cas de lésions intradurales et de lésions dans le canal rachidien ventral lors de l’utilisation d’une approche postérieure.

Résumé

Depuis les années 1980, il y a eu plusieurs rapports pour l’utilisation de l’échographie peropératoire comme complément utile dans la chirurgie de la colonne vertébrale. Cependant, avec l’avènement de nouvelles modalités d’imagerie de pointe, l’utilisation de l’échographie peropératoire en chirurgie de la colonne vertébrale est largement tombée en disgrâce. Malgré cela, l’échographie peropératoire continue d’offrir plusieurs avantages par rapport à d’autres techniques peropératoires telles que l’imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie, notamment en étant plus rentables, efficaces et faciles à utiliser et à interpréter. De plus, il reste la seule méthode de visualisation en temps réel des tissus mous et des pathologies. Cet article se concentre sur les avantages de l’utilisation de l’échographie peropératoire, en particulier dans les cas de lésions intradurales et de lésions ventrales au sac thécal lors de l’approche postérieure.

Introduction

L’échographie est l’un des outils de diagnostic les plus courants en médecine, en particulier pour visualiser la pathologie de l’abdomen, des membres et du cou. Cependant, son utilisation pour étudier les lésions crâniennes et rachidiennes n’est actuellement pas largement utilisée. En 1978, Reid a été le premier à signaler l’utilisation de l’échographie pour visualiser l’astrocytome kystique de la moelle cervicale¹. Ici, des scans ont été effectués avec le cou du patient fléchi pour permettre l’ouverture de la fenêtre intralaminaire. Quatre ans plus tard, en 1982, Dohrmann et Rubin ont rapporté l’utilisation de l’échographie peropératoire pour visualiser l’espace intradural chez 10 patients². Les pathologies identifiées par échographie peropératoire chez les 10 patients comprenaient la syringomyélie, les kystes de la moelle épinière et les tumeurs intramédullaires et extramédullaires. Ils ont en outre démontré l’utilisation de l’échographie peropératoire pour guider les cathéters et les sondes pour la biopsie des tumeurs, le drainage des kystes et la mise en place du cathéter de dérivation ventriculaire³. Cela a permis la surveillance en temps réel et le positionnement précis des sondes / cathéters, réduisant ainsi l’imprécision et les erreurs de placement. Suite à ces rapports initiaux, plusieurs autres ont publié l’utilisation de l’échographie peropératoire pour guider le drainage des kystes de la moelle épinière, la résection tumorale intramédullaire et extramédullaire et la mise en place du cathéter de shunt syringo-sous-arachnoïdien ^{4,5,6,7,8,9,10} . En outre, il a été démontré qu’il augmentait également le taux de résection complète des tumeurs cérébrales solides intra-axiales et des tumeurs intradurales de la colonne vertébrale^11,12. L’échographie peropératoire s’est également avérée utile pour la planification chirurgicale peropératoire avant la manipulation du tissu et la visualisation ultérieure d’une décompression adéquate des éléments neuronaux chez les patients présentant des fractures de la colonne vertébrale 7,9,13,14,15.

Avec l’avènement de nouvelles technologies peropératoires permettant une visualisation plus claire des tissus mous, telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM), l’échographie peropératoire est devenue moins courante et une modalité d’imagerie peropératoire moins favorisée chez les neurochirurgiens aujourd’hui¹⁶. Cependant, l’échographie peropératoire peut présenter des avantages par rapport à ces nouvelles technologies dans certains cas opératoires (tableau 1). L’échographie peropératoire a montré une meilleure visualisation des tissus mous des structures intradurales par rapport à la tomodensitométrie peropératoire (iCT) ou à la tomodensitométrie à faisceau conique (cbCT)^9,17. Bien que l’IRM peropératoire (IRMi) soit utile lorsqu’elle est disponible en raison de la résolution plus élevée des tissus mous qu’elle fournit, elle est coûteuse, prend beaucoup de temps et ne fournit pas d’images en temps réel^{6, 16,18}. Un exemple est dans la circonstance d’une masse intradurale ventrale au sac thécal que le chirurgien est incapable de visualiser directement. De plus, bien qu’elle dépende de l’opérateur, d’après notre expérience, l’échographie peropératoire est assez simple à utiliser et peut être facilement lue sans radiologue.

Protocole

Le protocole illustré ici suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche humaine du Brigham and Women’s Hospital.

1. Protocole préopératoire

1. Évaluer les patients atteints de pathologie de la colonne vertébrale en clinique et déterminer leur admissibilité à la chirurgie de la colonne vertébrale. Effectuer une évaluation neurologique et obtenir une tomodensitométrie ou une IRM pour identifier la lésion vertébrale.
2. Inclure les patients qui ont une pathologie intradurale telle que le schwannome, l’épendymome, le méningiome, l’astrocytome, etc.; ou des patients présentant une pathologie extradurale compressive ventrale, telle qu’une hernie discale thoracique ventrale, des fragments de fracture ventrale ou une tumeur osseuse spinale avec compression ventrale.
   REMARQUE: La pathologie est déterminée par imagerie rachidienne avec tomodensitométrie ou IRM. Les critères d’exclusion incluent les patients qui ne peuvent pas tolérer la chirurgie ou les patients dont le pronostic est extrêmement sombre.

2. Préparation à la chirurgie

1. Ne laissez pas le patient consommer quoi que ce soit par voie orale après minuit avant la chirurgie.
   REMARQUE: Le patient sera placé sous anesthésie générale et intubé par l’anesthésiste.
2. Positionner le patient avec le dos exposé selon la préférence du chirurgien pour la chirurgie de la colonne vertébrale.
3. Stériliser la zone chirurgicale avec de la povidone-iode en frottant la zone.

3. Chirurgie

Remarque: Cette section du protocole suit les techniques générales de chirurgie de la colonne vertébrale qui peuvent être référencées à partir de n’importe quel manuel de technique de chirurgie de la colonne vertébrale réputé¹⁹.

1. Faites une incision avec un scalpel le long de la colonne vertébrale sur les niveaux de vertèbres appropriés et continuez à faire une incision droite vers le bas jusqu’à ce que l’os soit atteint.
   REMARQUE: La taille de l’incision dépendra de la taille de la pathologie. Par exemple, si la tumeur s’étend sur deux niveaux vertébraux, au moins deux niveaux vertébraux devront être exposés. Lorsque l’os est exposé, une radiographie avec un appareil à rayons X portable peut être effectuée pour vérifier les vertèbres correctes.
2. Effectuer une dissection sous-périostée par cautérisation électrochirurgicale et exposer le processus épineux qui est visualisé comme un processus osseux bulbeux. Tournez le tranchant ventralement et balayez le laminaire.
3. Utilisez une combinaison d’une pince à os Leksell et d’une perceuse à grande vitesse pour enlever la lame osseuse et le processus épineux pour exposer le ligamentum flavum en dessous.
4. Utilisez un poinçon osseux incliné Curette et Kerrison pour retirer le ligamentum flavum afin de révéler la dure-mère en dessous.
5. Utilisez la matrice bipolaire et hémostatique pour obtenir l’hémostase.
   REMARQUE: Le succès d’une bonne image échographique repose sur un champ chirurgical propre.

4. Échographie peropératoire

1. Utilisez un appareil à ultrasons mobile et une sonde transductrice de 20 mm de diamètre.
   REMARQUE: La sonde doit avoir une gamme de fréquences de 10 à 4,4 MHz. Tout dispositif comparable avec un diamètre de sonde et une gamme de fréquences similaires devrait suffire.
2. Après l’ablation osseuse et l’exposition à la dure-mère, remplissez le champ chirurgical avec une solution saline suffisante pour que la sonde du transducteur à ultrasons puisse être immergée.
   REMARQUE: Généralement, une plage de 100-500 mL de solution saline est nécessaire. La solution saline permet un couplage acoustique.
3. Allumez l’appareil à ultrasons et placez la sonde à ultrasons dans le bain salin au niveau d’intérêt pour commencer à acquérir des images.
   REMARQUE: Il n’est pas nécessaire de placer la sonde en touchant directement la dure-mère ou la moelle épinière. Les images sont acquises sur l’écran d’échographie en temps réel et peuvent être interprétées immédiatement par le chirurgien. Les images à l’écran peuvent être capturées à tout moment en appuyant sur le bouton Figer et peuvent être enregistrées en appuyant sur le bouton Enregistrer .
4. Acquérir des images en temps réel dans le plan longitudinal en plaçant la sonde à ultrasons en ligne avec la direction du canal rachidien pour visualiser la moelle épinière et la lésion similaire aux images sagittales de l’IRM.
5. Acquérir des images en temps réel dans le plan transversal en plaçant la sonde à ultrasons perpendiculairement au canal rachidien pour visualiser la moelle épinière et la lésion comme les images axiales de l’IRM.
6. Acquérir des images en temps réel pour vérifier l’emplacement des lésions qui ne peuvent pas être visualisées directement, pour établir une corrélation avec les images préopératoires de tomodensitométrie ou d’IRM, pour guider le placement de l’outil chirurgical et/ou pour confirmer la résolution de la pathologie.
   REMARQUE: Au besoin, un petit morceau d’éponge comprimée stérile d’environ 0,5 cm x 0,5 cm peut être utilisé comme marqueur chirurgical hyperéchoïque à placer dans le champ chirurgical et aider à corréler l’emplacement chirurgical avec l’emplacement de l’image. Cela aide à localiser la lésion pendant la chirurgie et aide également à identifier la marge de la tumeur.

5. Suivi postopératoire

1. Après le congé, demandez au patient de retourner à la clinique dans un délai d’un mois pour un suivi.
2. Effectuer une évaluation neurologique et une tomodensitométrie ou une IRM pour confirmer la résolution des symptômes et de la pathologie.

Résultats

Sur l’imagerie échographique normale de la colonne vertébrale, la dure-mère est une couche échogène qui entoure le liquide céphalo-rachidien anéchoïque. La moelle épinière se distingue par son aspect homogène et sa faible échogénicité qui est entourée d’un bord échogénique. Ce bord échogénique est dû au déplacement de densité du liquide céphalo-rachidien vers la moelle épinière. Le canal central apparaît comme un écho central brillant, tandis que les racines...

Discussion

L’échographie peropératoire dans la chirurgie de la colonne vertébrale est largement tombée en disgrâce avec l’avènement de la nouvelle technologie, cependant, elle continue de fournir plusieurs avantages par rapport aux autres modalités d’imagerie disponibles telles que l’IRM et la tomodensitométrie ^6,9,16,17,18. En plus d’être peu coûteu...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aloka Prosound 5 mobile ultrasound machine	Hitachi	N/A	any comparable devices on the market should suffice
UST-9120 transducer probe.	Hitachi	UST-9120	Has a 20mm diameter with 10 to 4.4 MHz frequency range (any comparable compatible transducer should suffice).