דיודה משלימה טיפול בלייזר וטיפול לקטובצילוס פרוביוטי בטיפול בדלקת חניכיים ומחלת פרי-שתלים

Summary

מאמר זה מתאר שני פרוטוקולים: 1) טיפול בלייזר דיודה משלימה לטיפול בדלקת חניכיים ו-2) טיפול פרוביוטי בלקטובצילוס לטיפול במחלת פרי-שתלים, בדגש על מצב השימוש בלייזר (בתוך הכיס או החיצוני), משטר יישום לייזר (מפגשים בודדים או מרובים), ופרוטוקול פרוביוטיקה של ניהול מקצועי וביתי.

Abstract

מחלות חניכיים ופרי-שתלים הן זיהומים הנגרמים על ידי פלאק עם שכיחות גבוהה, הפוגעת קשות באיכות החיים של אנשים. לייזר הדיודה כבר מזמן מומלץ כטיפול משלים בטיפול בדלקת חניכיים. עם זאת, השילוב האופטימלי של מצב שימוש (בתוך או מחוץ לכיס החניכיים) ומשטר היישום (מפגשים בודדים או מרובים של פגישה) לא תואר בפירוט. בינתיים, פרוביוטיקה לקטובצילוס נחשבת לאדג'ובנט פוטנציאלי בניהול מחלת הפרי-שתלים. עם זאת, פרוטוקול מפורט למריחה פרוביוטית יעילה לוקה בחסר. מאמר זה נועד לסכם שני פרוטוקולים קליניים. עבור דלקת חניכיים, זוהה שיתוף הפעולה האופטימלי של מצב שימוש בלייזר ומשטר יישומים. לגבי דלקת רירית שתל פרי, הוקם טיפול משולב המכיל שימוש מקומי מקצועי ומתן ביתי של לקטובצילוס פרוביוטי. פרוטוקול לייזר מעודכן זה מבהיר את הקשר בין מצב הטיפול (בתוך או מחוץ לכיס החניכיים) לבין מספר התורים ללייזר, ומשכלל עוד יותר את הטיפול הקיים בלייזר בדיודה. עבור הקרנה בתוך הכיס, מוצע מפגש יחיד של טיפול בלייזר ואילו עבור הקרנה מחוץ לכיס, מפגשים מרובים של טיפול בלייזר מספקים השפעות טובות יותר. הטיפול הפרוביוטי המשופר בלקטובצילוס הביא להיעלמות הנפיחות של רירית הפרי-שתל, לדימום מופחת בבדיקה (BOP), ולהפחתה ברורה ושליטה טובה ברובד החיידקים והפיגמנטציה; עם זאת, בבדיקת עומק הכיס (PPD) היה שיפור מוגבל. יש להתייחס לפרוטוקול הנוכחי כראשוני וניתן לשפרו עוד יותר.

Introduction

מחלת חניכיים היא זיהום רב-גורמי כרוני הגורם להרס הדרגתי של פריודונטיום¹. צורתו החמורה, פריודונטיטיס, משפיעה על עד 50% מהאוכלוסייה ברחבי העולם² ונחשבת לגורם מרכזי לאובדן שיניים בקרב מבוגרים³. החלפת שיניים חסרות בשתלים דנטליים הועדף באופן נרחב על פני אפשרויות מסורתיות⁴. השתלים מראים ביצועים פונקציונליים ואסתטיים בולטים עם שיעור הישרדות ארוך טווח של 96.1% לאחר 10 שנים ^5,6. עם זאת, השתלים עלולים לסבול ממחלת פרי-שתלים המובילה לדלקת ברירית (דלקת רירית פרי-שתל) או לאובדן עצם מסביב (peri-implantitis)⁷, מה שעלול לגרום לכשל בשתל⁸. לכן, יש הכרח ביותר לנהל ביעילות את מחלות החניכיים והפרי-שתלים, על מנת לשמר שיניים טבעיות או לשפר את שיעור ההישרדות של שתלים דנטליים.

מחלות חניכיים ופרי-שתלים חולקות אטיולוגיה דומה⁹, כלומר, שתיהן נובעות מחשיפה לרובד דנטלי, המורכב בעיקר מחיידקים אנאירוביים ומיקרו-אירופיליים¹⁰. פירוק מכני נחשב לשיטה אמינה להשגת שיבוש יעיל של משקעים פתוגניים על משטחי שורש או שתל¹¹. עם זאת, הוא הגביל את הנגישות באמצעות מכשירים כאשר יש אנטומיה מורכבת של השן (כלומר, פרוות שורש וחריץ), מה שמוביל לפירוק לא מספיק¹². בהקשר זה, היישום של לייזרים ופרוביוטיקה התפתח כדי להשלים debridement מכני^13,14.

מגוון לייזרים הוצעו לטיפול חניכיים, כגון Nd:YAG; CO₂; Er:YAG; Er,Cr:YSGG; ודיודה לייזר¹⁵. בין אלה, לייזר דיודה הוא הבחירה הפופולרית ביותר לטיפול קליני בשל ניידותו ועלות נמוכה¹⁶. לייזר הדיודה הומלץ כתוספת אידיאלית בהשמדת ביופילמים, ביטול דלקת והקלה על ריפוי פצעים בשל הפוטו-ביומודולציה והאפקטים הפוטותרמיים שלה^12,13. עם זאת, מגוון השימושים בלייזר מוביל להטרוגניות קלינית משמעותית בקרב המחקרים הנוכחיים. לפיכך, בפרסום האחרון שלנו, הערכנו 30 ניסויים קליניים וסיכמנו את השילוב האופטימלי של מצב שימוש בלייזר ומשטר יישומים¹². עם זאת, מחקרים מעטים מדווחים על ההליך המפורט של פרוטוקול השילוב. מצד שני, פרוביוטיקה לקטובצילוס מושכת תשומת לב הולכת וגוברת כאדג'ובנט פוטנציאלי בטיפול במחלת פרי-שתלים, בשל הביצועים האנטי-מיקרוביאליים והאנטי-דלקתיים שלה^17,18. היתרונות הקליניים, עם זאת, לא הגיעו להסכמה מוסכמת. אחד הדיווחים הקריטיים התייחס למגוון פרוטוקולי מתן פרוביוטיקה¹⁷.

בהתבסס על הראיות הנוכחיות, מאמר זה מתאר שני פרוטוקולים קליניים שהשתנו: הפרוטוקול הקיים לשימוש בלייזר דיודה משלים לטיפול בדלקת חניכיים משופר בהתבסס על שני מצבי שימוש בלייזר (בתוך הכיס או החיצוני) ושני משטרי יישום (מפגשים בודדים או מרובים של פגישה)¹². עבור טיפול פרוביוטי משלים לקטובצילוס בטיפול במחלת פרי-שתלים, מתואר שילוב של שימוש מקומי מקצועי ומתן ביתי של פרוביוטיקה¹⁷.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של המכללה לסטומטולוגיה, אוניברסיטת שיאן ג'יאוטונג (xjkqll[2022]NO.034). הסכמה מדעת הייתה זמינה מהמטופלים שהיו מעורבים במחקר זה.

1. טיפול בלייזר דיודה משלימה בטיפול לא ניתוחי בדלקת חניכיים

1. קריטריונים לזכאות
   1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: גיל ≥ 18 שנים; עומק כיס בדיקה (PPD) ≥ 5 מ"מ; אובדן חיבור קליני הניתן לזיהוי (CAL) ואובדן עצם רדיוגרפי (RBL).
   2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: חולים עם מחלות שיטתיות או תחת תרופות שעלולות להשפיע על דלקת ותהליך הריפוי; מטופלים שקיבלו טיפול חניכיים תוך 6 חודשים; מעשנים או אלכוהוליסטים; חולים בהריון או מניקים; נגעים משולבים חניכיים-אנדודונטיים; ניידות שיניים דרגה III.
2. בדיקה קלינית
   1. יש למדוד PPD בפה מלא, דימום על בדיקה (BOP) בשישה אתרים בכל שן (כלומר, מזובוקל, בוקל, דיסטובוקקלי, דיסטולינגואלי, לשוני ומזיולינגואלי), וניידות של כל שן, למעט טוחנות שלישיות. יש למדוד CAL לשיניים עם PPD ≥ 5 מ"מ. זהה את צומת הצמנטואנמל על ידי בדיקה לחישוב ה- CAL.
   2. רשום את הפרמטרים הבסיסיים בתרשים פריודונטלי (קובץ משלים 1).
3. חיטוי והרדמה
   1. לגרגר עם 3% מי חמצן במשך דקה אחת, ואחריו מים טהורים. לחטא את אזור ההפעלה עם 1% יודופור. מתן זריקה מקומית של אדרנלין פרימקאין להרדמה.
4. הפחתה מכנית על ידי שינוי קנה מידה והקצעת שורשים (SRP)
   הערה: SRP נחוץ לטיפול בדלקת חניכיים כולל ניקוי קולי או ידני. קשקשת שיניים מסירה את הרובד הטרשתי ואת האבנית מפני השטח של השן מעל ומתחת לקו החניכיים. הקצעת השורשים מתבצעת בדרך כלל בעקבות קשקשים דנטליים וניסיונות להחליק את פני השטח המחוספסים של השורש ומסייעת לחניכיים להתחבר מחדש לשיניים.
   1. ראשית, השתמש במכשיר קולי כדי לבצע SRP עבור שיניים עם PPD > 3 מ"מ. שנית, השתמשו במכשירים ידניים (גרייסי קורטס 5/6, 7/8, 11/12 ו-13/14) כדי לבצע SRP לשיניים עם PPD > 3 מ"מ (איור 1). שלישית, השתמש במכשיר קולי כדי לבצע SRP עבור שיניים אלה בפעם השנייה.
      הערה: לייזר הדיודה לבדו אינו יעיל בסילוק חצץ, ולכן לא ניתן להשמיט SRP יסודי. אם למטופל יש מספר רב של שיניים מושפעות, ניתן לטפל רק ברביע אחד בכל פגישה. SRP קולי וידני יכול להתבצע בתוך 1-4 פגישות.
   2. שוטפים את כיסי החניכיים ב-3% מי חמצן ומגרגרים במים טהורים.
   3. יש למרוח משחת ליטוש על משטח השיניים, ללטש את משטחי השיניים המלאים באמצעות ידינית במהירות נמוכה עם מכסה גומי, ולאחר מכן לגרגר במים טהורים.
5. טיפול בלייזר דיודה משלימה
   הערה: בחר שיניים עם PPD ≥ 5 מ"מ לטיפול בלייזר. בחר אחד משני מצבי השימוש הבאים (כלומר, שלבים 1.5.1 או 1.5.2).
   1. הקרנת לייזר בתוך הכיס (מוצע רק מפגש אחד של תור לייזר לכל שן) (איור 2A).
      1. ודא שגם המפעיל וגם המטופל מרכיבים משקפי מגן כדי להגן על העיניים מפני נזקי לייזר.
      2. הכן את מכשיר הלייזר של הדיודה (אורך גל = 980 ננומטר, הספק יציאה = 1 W, צפיפות הספק = 1414.7 W / cm², גל רציף, מערכת אספקת סיבים אופטיים של 300 מיקרומטר).
         הערה: הגדלה לא נכונה של החשמל עלולה לגרום לנזק תרמי; יש להתייעץ עם יצרן הלייזר ולעקוב אחר הוראות היצרן לפני השימוש.
      3. כיילו את אורך קצה הסיבים שנחשף ל-1 מ"מ פחות מה-PPD שנמדד (איור 2B).
         הערה: כדי למנוע דימום עקב החדרת קצה הסיבים עמוק מדי לכיס החניכיים, מומלץ בדרך כלל שאורך קצה הסיבים החשופים יהיה 1 מ"מ פחות מעומק הכיס הפריודונטלי הנמדד.
      4. הכנס בעדינות את קצה הסיבים לכיס החניכיים 1 מ"מ פחות מה-PPD שנמדד, וטאטא באיטיות את הקצה הן בכיוונים מסיאליים-דיסטליים והן בכיוונים אפיקליים-קורונליים למשך 30 שניות לשן (איור 2B,C).
         הערה: בתהליך זה, החדרת הסיבים עמוק מדי לכיס החניכיים עלולה לגרות את הדימום הפריודונטלי ובכך למנוע את פעולת הלייזר. הסירו את הגרגירים המחוברים לקצה הסיבים באמצעות צמר גפן המכיל 75% אלכוהול כדי למנוע סיכון יעילות הלייזר.
   2. הקרנה מחוץ לכיס לייזר (בסך הכל מוצעים 3-5 מפגשים של פגישות לייזר לכל שן) (איור 3A).
      1. ודא שגם המפעיל וגם המטופל מרכיבים משקפי מגן כדי להגן על העיניים מפני נזקי לייזר.
      2. הכן את מכשיר הלייזר של הדיודה (אורך גל = 980 ננומטר, הספק יציאה = 0.4 W, צפיפות הספק = 566.2 W / cm², גל רציף, מערכת אספקת סיבים אופטיים של 300 מיקרומטר).
      3. יש להקרין את משטח החניכיים של הכיס למשך כ-15 שניות לכל כיס, כאשר קצה סיבי הלייזר מרוחק 5 מ"מ (2-10 מ"מ) ממשטח החניכיים ומכוון בזווית של 90° (איור 3B,C).
      4. יש לחזור על אותו טיפול לייזר מחוץ לכיס לאחר 1, 3, 5 ו-7 ימים.
6. תן הוראות היגיינת הפה (OHI) לכל מטופל, כולל טכניקת צחצוח בס, חוט דנטלי בין-דנטלי ומברשת¹⁹.
7. בדיקה קלינית
   1. יש למדוד את PPD, CAL ו-BOP עבור כל שן 4-6 שבועות, 3 חודשים ו-6 חודשים לאחר טיפול חניכיים. רשום את הפרמטרים שלאחר הניתוח בתרשים חניכיים חדש (קובץ משלים 1).
   2. השווה בין הפרמטרים הבסיסיים והפרמטרים שלאחר הניתוח.

2. טיפול פרוביוטי משלים בטיפול לא-כירורגי ברירית פרי-שתל (איור 4A)

1. קריטריונים לזכאות
   1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: גיל ≥ 18 שנים; לפחות שתל אחד עם אריתמה, נפיחות, suppuration, או BOP ברירית שתל פרי; אובדן עצם רדיוגרפי (RBL) < 2 מ"מ.
   2. השתמש בקריטריוני ההדרה הבאים: דלקת משתלים (RBL ≥ 2 מ"מ); שתלים עם ניידות; חולים עם מחלות שיטתיות או תחת תרופות שעלולות להשפיע על דלקת ותהליך ריפוי; מטופלים שקיבלו טיפול חניכיים תוך 6 חודשים; מעשנים או אלכוהוליסטים; חולים בהריון או מניקים.
2. בדיקה קלינית
   1. מדוד את הפרמטרים הקליניים PPD, BOP בשישה אתרים לכל שתל (כלומר, מזובוקלי, בוקלי, דיסטובוקי, דיסטולולינגואלי, לשוני ומזיולינגואלי), ואינדקס פלאק (PI) בארבעה אתרים לכל שתל (כלומר, מזיאלי, בוקלי, דיסטלי ולשוני).
   2. רשום את הפרמטרים הבסיסיים בתרשים פריודונטלי (קובץ משלים 1).
3. לחיטוי, לגרגר עם 3% מי חמצן במשך דקה אחת, ואחריו מים טהורים.
4. הפחתה מכנית על ידי שינוי קנה מידה סופרגינגיבי
   1. השתמשו בקצה אולטרסאונד מטיטניום כדי לבצע שינוי קנה מידה עבור שתלי הרירית, והתאימו את המצב לעוצמה בינונית (איור 4B). שטפו את הכיסים עם 3% מי חמצן, ולאחר מכן לגרגר עם מים טהורים.
      הערה: שינוי קנה מידה של השתל מסיר את הרובד הטרשתי והאבנית מפני השטח של תותבת השתל מעל קו החניכיים.
5. ניהול מקצועי של פרוביוטיקה
   1. טחנו את הטבליה הפרוביוטית לאבקה באמצעות חומר מליטה מעוקר (איור 4C).
      הערה: אם יש חלקיקים גושניים באבקה, הם יכולים בקלות לסתום את המזרק.
   2. צרו תמיסה של אבקת פרוביוטיקה ותמיסת מלח סטרילית ביחס של 1:3 (איור 4D). העבירו את התמיסה הפרוביוטית לתוך הסולקוס של פרי-שתל באמצעות מזרק של 5 מ"ל עם קצה קהה ורך (איור 4E).
6. ניהול ביתי של פרוביוטיקה
   1. הנחו את המטופלים להמיס טבליה אחת במשך כ-10 דקות בחלל הפה כל 12 שעות, פעמיים ביום למשך חודש אחד (איור 4A).
7. תן OHI לכל מטופל, כולל טכניקת צחצוח בס, חוט דנטלי בין-דנטלי ומברשת¹⁹.
8. בדיקה קלינית
   1. יש למדוד את PPD, PI ו-BOP עבור כל שתל 4-6 שבועות, 3 חודשים ו-6 חודשים לאחר הטיפול. רשום את הפרמטרים שלאחר הניתוח בתרשים חניכיים חדש (קובץ משלים 1).
   2. השווה בין הפרמטרים הבסיסיים והפרמטרים שלאחר הניתוח.

תוצאות

כיסי חניכיים עם PPD ≥ 5 מ"מ דורשים הקרנת לייזר לאחר SRP, מכיוון שקשה להשיג הפחתה מלאה על-ידי SRP בלבד (איור 1A,B). לאחר SRP, אם כיסי החניכיים מדממים בשפע וקריש על משטח השן, המפעיל צריך לעצור את הדימום ולהסיר את הקריש על ידי שטיפה וגרגור מספר פעמים. הסיבה לכך היא שכמות גדולה של ?...

Discussion

למרות שלייזר דיודה נמצא בשימוש נרחב בטיפול חניכיים, היעילות הקלינית נותרה שנויה במחלוקת בקרב הניסויים^{הקליניים הנוכחיים 15,20}. כפי שהוכח, למצב השימוש בלייזר ולמשטר היישום יש השפעה משמעותית על היעילות של טיפול בלייזר חניכיים¹². רוב החוקרים, לעומת ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1% iodophor	ADF, China	21031051	100 mL
3% hydrogen peroxide	Hebei Jianning, China	210910	500 mL
75% alcohol	Shandong Anjie, China	2021100227	500 mL
Diode laser (FOX 980)	A.R.C, Germany	PS01013	300-μm fiber tip
Gracey curettes	Hu-Friedy, USA	5/6, 7/8, 11/12, 13/14
Low-speed handpiece	NSK, Japan	0BB81855
Periodontal probe	Shanghai Kangqiao Dental Instruments Factory, China	44759.00
Periodontal ultrasonic device (PT3)	Guilin zhuomuniao Medical Instrument, China	P2090028PT3
Polishing paste	Datsing, China	21010701
Primacaine adrenaline	Produits Dentaires Pierre Rolland, France	S-52	1.7 mL
Probiotic	Biogaia, Sweden	Prodentis	30 probiotic tablets (24 g)
Titanium ultrasound tip (P59)	Guilin Zhuomuniao Medical Instrument, China	200805