Terapia a Laser com Diodo Adjuvante e Terapia Probiótica de Lactobacilos no Tratamento de Periodontite e Doença Peri-Implante

Resumo

Este artigo descreve dois protocolos: 1) laserterapia com diodo adjuvante para o tratamento da periodontite e 2) terapia probiótica com Lactobacilos para o tratamento da doença peri-implante, com ênfase no modo de uso do laser (dentro ou fora da bolsa), regime de aplicação do laser (sessões únicas ou múltiplas) e um protocolo probiótico de administração profissional e domiciliar.

Resumo

As doenças periodontais e peri-implantais são infecções induzidas por placas com alta prevalência, prejudicando seriamente a qualidade de vida das pessoas. O laser de diodo tem sido recomendado como terapia adjuvante no tratamento da periodontite. No entanto, a combinação ideal de modo de uso (dentro ou fora da bolsa periodontal) e regime de aplicação (sessões únicas ou múltiplas de consulta) não foi descrita em detalhes. Enquanto isso, o probiótico Lactobacillus é considerado como um adjuvante potencial no manejo da doença peri-implante. No entanto, um protocolo detalhado para uma aplicação probiótica eficaz está faltando. Este artigo tem como objetivo resumir dois protocolos clínicos. Para a periodontite, foi identificada a colaboração ideal do modo de uso do laser e do regime de aplicação. Em relação à mucosite peri-implante, uma terapia combinada contendo uso tópico profissional e administração domiciliar de probiótico Lactobacillus foi estabelecida. Este protocolo de laser atualizado esclarece a relação entre o modo de tratamento (dentro ou fora da bolsa periodontal) e o número de consultas a laser, refinando ainda mais a terapia a laser de diodo existente. Para irradiação de bolso interno, uma única sessão de tratamento a laser é sugerida, enquanto que, para irradiação de bolso externo, várias sessões de tratamento a laser fornecem melhores efeitos. A terapia probiótica melhorada Lactobacillus resultou no desaparecimento do inchaço da mucosa peri-implante, um sangramento reduzido na sondagem (BOP), e uma redução óbvia e bom controle da placa e pigmentação; no entanto, a profundidade da bolsa de sondagem (PPD) teve melhora limitada. O actual protocolo deve ser considerado preliminar e poderá ser reforçado.

Introdução

A doença periodontal é uma infecção multifatorial crônica que resulta em destruição progressiva do periodôncio¹. Sua forma grave, a periodontite, acomete até 50% da população mundial² e é considerada uma das principais causas de perda dentária em adultos³. A substituição de dentes perdidos por implantes dentários tem sido amplamente favorecida em relação às opções tradicionais⁴. Os implantes apresentam desempenhos funcionais e estéticos proeminentes, com sobrevida em longo prazo de 96,1% após 10 anos ^5,6. Os implantes, no entanto, podem sofrer de doença peri-implantar levando à inflamação da mucosa (mucosite peri-implante) ou perda óssea circundante (peri-implantite)⁷, o que pode causar a falha do implante⁸. Portanto, é de extrema necessidade gerenciar as doenças periodontais e peri-implantais de forma eficaz, a fim de preservar os dentes naturais ou melhorar a taxa de sobrevivência dos implantes dentários.

As doenças periodontais e periimplantais compartilham etiologia semelhante⁹, ou seja, ambas são iniciadas pela exposição à placa dentária, constituída principalmente por bactérias anaeróbias e microaerofílicas¹⁰. O desbridamento mecânico é considerado uma modalidade confiável para alcançar a ruptura eficiente de depósitos patogênicos em superfícies radiculares ou de implantes¹¹. No entanto, tem acesso restrito ao uso de instrumentos quando há anatomia dentária complexa (ou seja, furcação radicular e sulco), levando a uma descontaminação insuficiente¹². Nesse contexto, surgiu a aplicação de lasers e probióticos para complementar o desbridamento mecânico^13,14.

Uma variedade de lasers tem sido proposta para o tratamento periodontal, como Nd:YAG; CO₂; Er:YAG; Er, Cr: YSGG; e laser de diodo¹⁵. Dentre estes, o laser de diodo é a escolha mais popular para o tratamento clínico devido à sua portabilidade e baixo custo¹⁶. O laser de diodo tem sido recomendado como coadjuvante ideal na destruição de biofilmes, na eliminação de inflamações e na facilitação da cicatrização de feridas devido à sua fotobiomodulação e efeitos fototérmicos^12,13. A diversidade de usos do laser, no entanto, leva a uma heterogeneidade clínica significativa entre os estudos atuais. Assim, em nossa recente publicação, avaliamos 30 ensaios clínicos e resumimos a combinação ideal de modo de uso de laser e regime de aplicação¹². No entanto, poucos estudos relatam o procedimento detalhado do protocolo de combinação. Por outro lado, o probiótico Lactobacillus vem chamando cada vez mais a atenção como potencial adjuvante no tratamento da doença peri-implante, devido aos seus desempenhos antimicrobianos e anti-inflamatórios^17,18. Os benefícios clínicos, no entanto, não chegaram a um consenso aceitável. Um relato crítico referiu-se à variedade de protocolos de administração de probióticos¹⁷.

Com base nas evidências atuais, este artigo descreve dois protocolos clínicos modificados: o protocolo existente para o uso do laser de diodo adjuvante no tratamento da periodontite é aprimorado com base em dois modos de uso do laser (dentro ou fora da bolsa) e dois regimes de aplicação (sessões únicas ou múltiplas de consulta)¹². Para a terapia adjuvante probiótico Lactobacillus no tratamento da doença peri-implante, uma combinação de uso local profissional e administração domiciliar de probiótico é descrita¹⁷.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Faculdade de Estomatologia da Universidade Xi'an Jiaotong (xjkqll[2022]NO.034). O consentimento informado foi disponibilizado pelos pacientes envolvidos neste estudo.

1. Laserterapia com diodo adjuvante no tratamento não cirúrgico da periodontite

1. Critérios de elegibilidade
   1. Utilizar os seguintes critérios de inclusão: idade ≥ 18 anos; profundidade de bolso de sondagem (PPD) ≥ 5 mm; perda de inserção clínica (CAL) detectável e perda óssea radiográfica (RBL).
   2. Utilizar os seguintes critérios de exclusão: pacientes com doenças sistemáticas ou sob medicação que possam afetar o processo inflamatório e cicatrizante; pacientes que receberam tratamento periodontal dentro de 6 meses; fumantes ou alcoólatras; pacientes grávidas ou lactantes; lesões combinadas periodontal-endodônticas; mobilidade dentária classe III.
2. Exame clínico
   1. Meça a DPP de boca cheia, sangramento ao sondar (BOP) em seis locais por dente (isto é, mesiobucal, bucal, distobucal, distolingual, lingual e mesiolingual) e mobilidade de cada dente, excluindo os terceiros molares. Medir CAL para dentes com PPD ≥ 5 mm. Detecte a junção do cementoesmalte sondando para calcular a CAL.
   2. Registre os parâmetros de linha de base em um gráfico periodontal (Arquivo Suplementar 1).
3. Desinfecção e anestesia
   1. Gargareje com peróxido de hidrogênio a 3% por 1 min, seguido de água pura. Desinfetar a área de operação com iodóforo a 1%. Administrar uma injeção local de adrenalina primacaína para anestesia.
4. Desbridamento mecânico por dimensionamento e aplainamento radicular (SRP)
   NOTA: SRP é necessário para o tratamento de periodontite, incluindo limpeza ultra-sônica ou manual. A descamação dentária remove a placa bacteriana e o cálculo da superfície do dente acima e abaixo da linha da gengiva. O aplainamento radicular geralmente segue a descamação dentária e tenta suavizar a superfície áspera da raiz e ajuda as gengivas a se reconectarem aos dentes.
   1. Em primeiro lugar, use um dispositivo ultra-sônico para realizar SRP para dentes com PPD > 3 mm. Em segundo lugar, utilizar instrumentos portáteis (curetas Gracey 5/6, 7/8, 11/12 e 13/14) para realizar SRP para dentes com PPD > 3 mm (Figura 1). Em terceiro lugar, use um dispositivo ultra-sônico para realizar SRP para esses dentes uma segunda vez.
      NOTA: O laser de diodo sozinho não é eficaz na eliminação do cálculo, portanto, um SRP completo não pode ser omitido. Se o paciente tiver um grande número de dentes afetados, apenas um quadrante pode ser tratado em cada consulta. O SRP ultra-sônico e manual pode ser realizado dentro de 1-4 consultas.
   2. Lave as bolsas periodontais com peróxido de hidrogênio a 3% e faça gargarejos com água pura.
   3. Aplique pasta de polimento na superfície dos dentes, polir as superfícies dos dentes de boca cheia usando uma peça de mão de baixa velocidade com uma tampa de borracha e, em seguida, gargarejar com água pura.
5. Terapia a laser com diodo adjuvante
   NOTA: Escolha dentes com PPD ≥ 5 mm para tratamento a laser. Escolha um dos dois modos de uso a seguir (ou seja, as etapas 1.5.1 ou 1.5.2).
   1. Irradiação a laser de bolso interno (apenas uma sessão de consulta a laser por dente é sugerida) (Figura 2A).
      1. Certifique-se de que tanto o operador quanto o paciente usem óculos de proteção para proteger os olhos de danos causados pelo laser.
      2. Prepare o dispositivo laser de diodo (comprimento de onda = 980 nm, potência de saída = 1 W, densidade de potência = 1414,7 W/cm², onda contínua, sistema de entrega de fibra óptica de 300 μm).
         NOTA: Aumentar indevidamente a potência pode causar danos térmicos; consulte o fabricante do laser e siga as instruções do fabricante antes de usar.
      3. Calibrar o comprimento da ponta da fibra exposta a 1 mm a menos que o PPD medido (Figura 2B).
         NOTA: Para evitar sangramento devido à inserção da ponta da fibra muito profundamente na bolsa periodontal, geralmente recomenda-se que o comprimento da ponta da fibra exposta seja 1 mm menor do que a profundidade da bolsa periodontal medida.
      4. Insira suavemente a ponta da fibra na bolsa periodontal 1 mm a menos que a PPD medida e varra lentamente a ponta nas direções mesial-distal e apical-coronal por 30 s por dente (Figura 2B,C).
         NOTA: Durante este processo, inserir a fibra muito profundamente na bolsa periodontal pode irritar o sangramento periodontal e, assim, impedir que o laser atue. Remova a granulação presa à ponta da fibra usando uma bola de algodão contendo 75% de álcool para evitar comprometer a eficácia do laser.
   2. Irradiação a laser de bolso externo (sugere-se um total de 3-5 sessões de consultas a laser por dente) (Figura 3A).
      1. Certifique-se de que tanto o operador quanto o paciente usem óculos de proteção para proteger os olhos de danos causados pelo laser.
      2. Prepare o dispositivo laser de diodo (comprimento de onda = 980 nm, potência de saída = 0,4 W, densidade de potência = 566,2 W/cm², onda contínua, sistema de entrega de fibra óptica de 300 μm).
      3. Irradiar a superfície gengival da bolsa por aproximadamente 15 s por bolsa, com a ponta da fibra laser a 5 mm (2-10 mm) de distância da superfície gengival e direcionada para um ângulo de 90° (Figura 3B,C).
      4. Repita o mesmo tratamento a laser de bolso externo após 1, 3, 5 e 7 dias.
6. Dê instruções de higiene bucal (OHI) a cada paciente, incluindo técnica de escovação de Bass, fio dental interdental e escova¹⁹.
7. Exame clínico
   1. Meça o PPD, CAL e BOP para cada dente 4-6 semanas, 3 meses e 6 meses após o tratamento periodontal. Registrar os parâmetros pós-operatórios em um novo gráfico periodontal (Arquivo Suplementar 1).
   2. Compare os parâmetros basais e pós-operatórios.

2. Terapia probiótica adjuvante no tratamento não cirúrgico da mucosite peri-implantar (Figura 4A)

1. Critérios de elegibilidade
   1. Utilizar os seguintes critérios de inclusão: idade ≥ 18 anos; pelo menos um implante com eritema, inchaço, supuração ou BOP na mucosa peri-implante; perda óssea radiográfica (RBL) < 2 mm.
   2. Utilizar os seguintes critérios de exclusão: peri-implantite (RBL ≥ 2 mm); implantes com mobilidade; pacientes com doenças sistemáticas ou sob medicação que podem afetar o processo de inflamação e cicatrização; pacientes que receberam tratamento periodontal dentro de 6 meses; fumantes ou alcoólatras; pacientes grávidas ou lactantes.
2. Exame clínico
   1. Meça os parâmetros clínicos PPD, BOP em seis locais por implante (isto é, mesiobucal, bucal, distobucal, distolingual, lingual e mesiolingual) e índice de placa (IP) em quatro locais por implante (ou seja, mesial, bucal, distal e lingual).
   2. Registre os parâmetros de linha de base em um gráfico periodontal (Arquivo Suplementar 1).
3. Para desinfecção, faça gargarejo com peróxido de hidrogênio a 3% por 1 min, seguido de água pura.
4. Desbridamento mecânico por descamação supragengival
   1. Utilizar uma ponta de ultrassom de titânio para realizar a descamação supragengival para os implantes de mucosite, ajustando o modo para potência média (Figura 4B). Lave os bolsos com 3% de peróxido de hidrogênio e, em seguida, faça gargarejos com água pura.
      NOTA: A descamação supragengival remove a placa e o cálculo da superfície da prótese do implante acima da linha da gengiva.
5. Administração profissional de probiótico
   1. Moer o comprimido probiótico em pó usando uma argamassa esterilizada (Figura 4C).
      NOTA: Se houver partículas irregulares no pó, elas podem facilmente entupir a seringa.
   2. Faça uma solução de pó probiótico e solução salina estéril em uma proporção de 1:3 (Figura 4D). Entregar a solução probiótica no sulco peri-implante usando uma seringa de 5 mL com uma ponta embotada e macia (Figura 4E).
6. Administração domiciliar de probióticos
   1. Instruir os pacientes a dissolver um comprimido por aproximadamente 10 min na cavidade oral a cada 12 h, duas vezes ao dia durante 1 mês (Figura 4A).
7. Dê OHI a cada paciente, incluindo a técnica de escovação Bass, fio dental interdental e escova¹⁹.
8. Exame clínico
   1. Meça o PPD, PI e BOP para cada implante 4-6 semanas, 3 meses e 6 meses após o tratamento. Registrar os parâmetros pós-operatórios em um novo gráfico periodontal (Arquivo Suplementar 1).
   2. Compare os parâmetros basais e pós-operatórios.

Resultados

Bolsas periodontais com PPD ≥ 5 mm requerem irradiação a laser após SRP, pois é difícil obter desbridamento completo apenas por SRP (Figura 1A,B). Após o SRP, se as bolsas periodontais sangrarem profusamente e coagularem na superfície do dente, o operador precisa parar o sangramento e remover o coágulo enxaguando e gargarejando várias vezes. Isso ocorre porque uma grande quantidade de sangue impedirá que o laser funcione (Figura 1C,D...

Discussão

Embora o laser de diodo tenha sido amplamente utilizado na terapia periodontal, a eficácia clínica permanece controversa entre os ensaios clínicos atuais^15,20. Como demonstrado, o modo de uso do laser e o regime de aplicação têm impactos significativos na eficácia da laserterapia periodontal¹². A maioria dos pesquisadores, no entanto, ignora o papel potencial, provocando resultados que são difíceis de explicar. Sob diferentes modo...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
1% iodophor	ADF, China	21031051	100 mL
3% hydrogen peroxide	Hebei Jianning, China	210910	500 mL
75% alcohol	Shandong Anjie, China	2021100227	500 mL
Diode laser (FOX 980)	A.R.C, Germany	PS01013	300-μm fiber tip
Gracey curettes	Hu-Friedy, USA	5/6, 7/8, 11/12, 13/14
Low-speed handpiece	NSK, Japan	0BB81855
Periodontal probe	Shanghai Kangqiao Dental Instruments Factory, China	44759.00
Periodontal ultrasonic device (PT3)	Guilin zhuomuniao Medical Instrument, China	P2090028PT3
Polishing paste	Datsing, China	21010701
Primacaine adrenaline	Produits Dentaires Pierre Rolland, France	S-52	1.7 mL
Probiotic	Biogaia, Sweden	Prodentis	30 probiotic tablets (24 g)
Titanium ultrasound tip (P59)	Guilin Zhuomuniao Medical Instrument, China	200805