Transoral Robotic Total Thyroidectomy ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה האזוריות המרכזיות עבור קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס

Summary

כריתת בלוטת התריס הרובוטית הטרנסאורלית ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה האזוריות המרכזיות באמצעות שלוש יציאות ללא חתך בבית השחי אפשריים ובטוחים עבור קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס בשלב מוקדם. כאן אנו מציגים את הטכניקות האופרטיביות של פעולה זו.

Abstract

כיום, הגישות הנפוצות לניתוחי בלוטת התריס כוללות כריתת בלוטת התריס קונבנציונלית, גישות דו-צדדיות של בית השחי, בית השחי, רטרואוריקולרי ופרוזדור הפה. בעיקרו של דבר, גישות שונות לניתוח בלוטת התריס רק מעבירות את החתך הניתוחי המסורתי למצב מוסתר יותר, אך עדיין משאירות צלקות על פני הגוף. ביניהם, ניתוח בלוטת התריס באמצעות גישת פרוזדור הפה יכול להשיג את התוצאה הקוסמטית הטובה ביותר דרך החלל הטבעי הקצר ביותר. עם זאת, בשלב מוקדם, ניתוח בלוטת התריס בגישת פרוזדור הפה דורש בדרך כלל שלושה חתכים בפה וחתך אחד בבית השחי. הכנסנו מערכת כירורגית רובוטית לכריתת בלוטת התריס באמצעות גישת פרוזדור הפה והשלמנו בהצלחה כריתה מלאה של בלוטת התריס ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה המרכזית. במהלך הניתוח בוצעו רק שלושה חתכים בפרוזדור הפה ללא חתך בבית השחי. מאמר זה נועד להציג את השיטה הייחודית בת שלוש היציאות של כריתת בלוטת התריס רובוטית באמצעות פרוזדור הפה לטיפול בחולים עם סרטן פפילרי של בלוטת התריס.

Introduction

מנתחי בלוטת התריס משתמשים בגישות כירורגיות שונות (גישת שד בית השחי דו-צדדית 1 [איור¹], גישה בבית השחי 2 [איור²], גישה רטרואוריקולרית 3 [איור 3] וכו') כדי להסתיר חתכים כירורגיים ולהשיג ניתוח בלוטת התריס ללא צלקת בצוואר. עם זאת, אף אחת מהטכנולוגיות הללו אינה יכולה למנוע לחלוטין צלקות על פני העור של המטופל. בכל השיטות, רק גישת פרוזדור הפה (איור 4) יכולה להשיג את המרחק הקצר ביותר של הפרדת דש, ולא להשאיר צלקת על כל משטח הגוף ^4,5,6. בשנים האחרונות הוכנסו לשימוש ניתוחים אנדוסקופיים טבעיים בפה (NOTES)⁷בניתוחי בלוטת התריס דרך הפה.

ניתוח בלוטת התריס המבוצע בשיטה זו יכול להסתיים באמצעות אנדוסקופ או מערכת כירורגית רובוטית. בהשוואה למערכת הניתוחים האנדוסקופיים לניתוחי בלוטת התריס, למערכת רובוטית זו יש שדה ראייה תלת מימדי מוגדל בחדות גבוהה ושורש כף יד מכני מסתובב המסוגל לתנועה אינטואיטיבית, מה שהופך את המנתחים לגמישים יותר בביצוע ניתוחים משביעי רצון ^8,9. היתרונות של טכנולוגיה חדשנית זו כוללים דיסקציה זעיר פולשנית ותעלות עבור שתי בלוטות התריס^10,11,12. עם זאת, כריתת בלוטת התריס דרך הפה דורשת לעתים קרובות חתך בסיוע בית השחי כדי להשלים את הניתוח. כדי להשיג את האפקט הקוסמטי האולטימטיבי, הצוות המנתח שלנו מתעמק בהיתכנות של כריתת בלוטת התריס רובוטית אוראלית עם שלוש יציאות ללא חתך בבית השחי לטיפול בסרטן פפילרי מוקדם של בלוטת התריס.

מאמר זה מציג את היישום של מערכת כירורגית רובוטית להשלמת כריתת בלוטת התריס דרך הפה ודיסקציה דו-צדדית של בלוטות הלימפה המרכזית. יתר על כן, ההיתכנות והבטיחות של גישה זו הוכחו על ידי השלמת בהצלחה כריתת בלוטת התריס רובוטית בת שלוש יציאות ללא חתך בבית השחי ודיסקציה של בלוטות לימפה אזוריות מרכזיות.

Protocol

מחקר זה עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של האוניברסיטה הרפואית הצבאית. כל החולים שהוזכרו במחקר חתמו על טופסי הסכמה מדעת.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. לאחר אינטובציה מוצלחת nasotracheal, מניחים את המטופל שכיבה עם הראש והצוואר לתוך hyperextension.
2. תנו לעיניים להיעצם באופן טבעי. יש למרוח משחת עיניים ולכסות את האזור מהחלק העליון של עצם הגבה ועד לאגפי האף עם רטייה מתאימה לעין או רטייה כירורגית כדי למנוע מחומרי חיטוי, דם ונוזלים אחרים לזרום לתוך העיניים.
3. מלאו את שתי תעלות האוזן החיצוניות בכדורי צמר גפן כדי למנוע כניסת חומרי חיטוי ודם לתעלות האוזן וכסו את הפנים בפד צמר גפן מקופל לשניים שמא הפנים יימחצו על ידי אינטובציית קנה הנשימה.
4. מכסים את משטח כרית הצמר גפן בכובע כירורגי לא ארוג עד לנחיריים. יש למרוח למינציה כירורגית חיצונית, עד לגובה השפה העליונה, תוך השארת האזור למרגלות הקו האופקי של זוויות הפה חשוף, הצדדים הרוחביים של הלמינציה מגיעים לקצה הפאות בעוד הצד העליון סומק עם קו השיער.
5. השתמש במערכת כירורגית רובוט. הניחו את המטופל במצב שכיבה. יש לבצע הרדמה כללית באמצעות אינטובציה אף וטרכאלית בהתאם להמלצות הרופא המרדים.

2. הליך כירורגי

1. להזריק לידוקאין (10 מ"ל) + Ropivacaine (10 מ"ל) + אדרנלין הידרוכלוריד (10 טיפות) מתחת לרירית הפה.
2. יש לבצע חתך של כ-8 מ"מ מעל רצועת השפה התחתונה. ודאו שהחתכים משני הצדדים הם באורך של כ-8 מ"מ, בין השיניים החדות לטוחנת הראשונה (איור 5).
3. שמור על לחץ גז CO₂ ב 6 מ"מ כספית ואת קצב זרימת הגז בטווח של 20 מ"ל / דקה.
4. עגנו את זרוע הרובוט.
5. מניחים את הקרישה הדו-קוטבית של מרילנד לתוך הטרוקאר השמאלי, ואת האזמל העל-קולי לתוך הטרוקאר הימני, ומשלימים את שחרור הדש.
   1. באמצעות אזמל קולי, להפריד את הדש כלפי מטה אל עצם הבריח דו צדדית לגבול הקדמי של שריר Sternocleidomastoid .
   2. השתמשו במספריים מעוקלים חד-קוטביים כדי להפריד בין קו צוואר הרחם הלבן לחלק מהשריר הפס כדי לחשוף חלק מבלוטת התריס (איור 6), והשתמשו במזרק 25 גרם כדי להזריק בערך 0.1 מ"ל של הזרקת תרחיף ננו-חלקיקי פחמן מהצוואר לפרנכימה של בלוטת התריס תחת תצפית כירורגית כדי להשלים תמונה שלילית כדי להמחיש את בלוטת יותרת התריס (איור 7).
   3. השתמש בסכין אולטרסאונד כדי לשחרר את השריר המפוספס והשתמש בתפרים נספגים 4-0 כדי להשעות את תפרי השריר המפוספסים, מה שמקל על הדמיה כירורגית.
   4. הזריקו 1 מ"ל של 2.5 מ"ג/מ"ל אינדוציאנין ירוק תוך ורידי להדמיה טובה יותר והגנה על בלוטות יותרת התריס. עבור למצב הדמיה פלואורסצנטי אוטומטי להדמיה ברורה של בלוטות יותרת התריס פלואורסצנטיות והשוואה עם בלוטות לימפה שאינן פלואורסצנטיות.
   5. השתמשו בסכין אולטרסאונד כדי לנתק את כלי הדם בקוטב העליון של בלוטת התריס בזמן חיפוש והגנה על בלוטת יותרת התריס בקוטב העליון (איור 8). השתמשו במלקחיים דו-קוטביים מעוקלים כדי להשלים את הפעולה העדינה של שימור בלוטת יותרת התריס באתרו (איור 9).
   6. חשפו את כניסת הגרון של עצב הגרון החוזר (איור 10). בדרך כלל, עצב הגרון החוזר נמצא מהר יותר בתוך האזור המשולש שנוצר על ידי בלוטת יותרת התריס המדיאלית, בלוטת התריס ושרירי הגרון. אזור זה עשיר באספקת הדם. טפל בדימום והפריש בגרון הכניסה בהקדם כדי להבטיח ניתוח שדה ראייה ישר ולהפחית את הקושי של ניתוח רובוטי של בלוטת התריס.
   7. השתמש במכשיר פינוי עשן (מכשיר יניקה מסטואיד¹²; איור 11) להסיר את ההפרשה והדם במהלך כריתת המסה, שמירה על ניקיון העדשה והגדרת התמונה של אזור הניתוח המקומי, הבטחת חשיפה מדויקת והגנה על עצב הגרון החוזר במהלך הניתוח. לאחר מכן, לבצע את דיסקציה צוואר מרכזי חד צדדי מניעתי.
   8. לבצע כריתת בלוטת התריס contralateral עם ipsilateral בלוטת הלימפה המרכזית דיסקציה מניעתית באותו אופן.
6. הניחו את כל הרקמות שנכרתו בשקית דגימה והוציאו אותן. שוטפים את הפצע במי מלח.
7. הכניסו צינור ניקוז בלחץ שלילי למיטת בלוטת התריס דרך חור הניקוב הצווארי. השתמש 4-0 תפרים דוקרניים נספגים כדי לתפור ברציפות את שרירי הרצועה. השתמש בחוטים נספגים לתפירת חתכי הפה.

תוצאות

זמן הניתוח הממוצע היה ~ 253 דקות (זמן מינימלי: 205 דקות, זמן מקסימלי: 300 דקות), עם איבוד דם ממוצע של ~ 20 מ"ל (איבוד דם מינימלי: 10 מ"ל, איבוד דם מקסימלי: 50 מ"ל). הניקוז הוסר עד שהניקוז ירד לפחות מ-30 מ"ל ליום, והמטופלים שוחררו 2-3 ימים לאחר הניתוח. איור 12 מציג את תמונות המעקב של 4 מטופלים חודש ...

Discussion

כמה חוקרים דיווחו על ניתוח רובוטי טרנסאורלי של בלוטת התריס. בסדרת מחקרי ה-TORT של קים, המחברים השתמשו בארבע זרועות רובוטיות על פלטפורמות אוטומטיות כדי לבצע את הליך ה-TORT. זרוע רביעית שימשה דרך חתך טרנס-אקסילרי בעיקר למתיחה של שרירי הרצועה, וגישה זו שימשה גם לחילוץ דגימות ומיקום נקזים בעת הצור?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 absorbable sutures	Covidien	VLOCM0023	Suture the linea alba cervicalis
5-0 Polyglactin braided absorbable suture	Johnson & Johnson	VCP433H	Oral mucosa suture
8 mm Cadiere forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT N10210823	Clamp tissue
8 mm Harmonic ACE scalpel	Intuitive Surgical, Inc	REF 480275	Coagulation, expand operating space
8 mm Maryland bipolar forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10210830 REF 470172	Expose the recurrent laryngeal nerve
8 mm Monopolar curved scissors	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10211108 REF 470179	Fine capsular anatomy
Carbon Nanoparticles Suspension Injection	Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd	N/A	1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes.
Da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical, Inc	Xi	Surgical system
Endoscopy surgical specimen setrieval bag	Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd.	LOT 22021921 REF 104Y.111	Remove specimens from air cavity
Medical pressure garment	Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd.	20200149	Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible