Papiller Tiroid Karsinomu için Transoral Robotik Total Tiroidektomi ve Bilateral Santral Bölgesel Lenf Nodu Diseksiyonu

Özet

Transoral robotik total tiroidektomi ve aksiller insizyon olmadan üç port kullanılarak bilateral santral bölgesel lenf nodu diseksiyonu erken evre papiller tiroid karsinomu için uygun ve güvenlidir. Burada bu operasyonun ameliyat tekniklerini sunuyoruz.

Özet

Günümüzde tiroid cerrahisinde yaygın yaklaşımlar arasında konvansiyonel tiroidektomi, bilateral aksillo-meme, aksiller, retroauriküler ve oral vestibül yaklaşımları yer almaktadır. Esasen, tiroid cerrahisine yönelik çeşitli yaklaşımlar, yalnızca geleneksel cerrahi insizyonu daha gizli bir konuma getirir, ancak yine de vücut yüzeyinde izler bırakır. Bunlar arasında, oral vestibül yaklaşımı yoluyla tiroid cerrahisi, en kısa doğal boşluktan en iyi kozmetik sonucu elde edebilir. Bununla birlikte, erken dönemde, oral vestibül yaklaşımı ile tiroid cerrahisi genellikle ağızda üç insizyon ve bir aksiller insizyon gerektirir. Oral vestibül yaklaşımı ile tiroidektomiye robotik cerrahi sistemi kazandırdık ve total tiroidektomi ve bilateral santral lenf nodu diseksiyonunu başarıyla tamamladık. Ameliyat sırasında ağız girişinde aksiller insizyon olmadan sadece üç kesi yapıldı. Bu makalede, papiller tiroid kanserli hastaların tedavisinde oral vestibül yoluyla robotik tiroidektominin benzersiz üç portlu yöntemi sunulmalıdır.

Giriş

Tiroid cerrahları, cerrahi insizyonları gizlemek ve boyunda izsiz tiroid cerrahisi elde etmek için farklı cerrahi yaklaşımlar (bilateral aksiller meme yaklaşımı 1 [Şekil¹], aksiller yaklaşım 2 [Şekil²], retroauriküler yaklaşım³ [Şekil 3], vb.) kullanırlar. Bununla birlikte, bu teknolojilerin hiçbiri hastanın cilt yüzeyindeki yara izlerini tamamen önleyemez. Tüm yöntemlerde sadece oral vestibül yaklaşımı (Şekil 4) tüm vücut yüzeyinde iz bırakmadan en kısa flep ayrımı mesafesini elde edebilmektedir ^4,5,6. Son yıllarda, oral tiroid cerrahisinde doğal ağız endoskopik cerrahisi (NOTES)⁷kullanılmaya başlanmıştır.

Bu yöntemle gerçekleştirilen tiroid ameliyatı, endoskop ya da robotik cerrahi sistem aracılığıyla tamamlanabilir. Tiroid cerrahisi için endoskopik cerrahi sistemi ile karşılaştırıldığında, bu robot sistemi büyütülmüş üç boyutlu yüksek çözünürlüklü bir görüş alanına ve sezgisel hareket edebilen dönebilen mekanik bir bileğe sahiptir ve cerrahları tatmin edici ameliyatlar gerçekleştirmede daha esnek hale getirir ^8,9. Bu yenilikçi teknolojinin faydaları arasında minimal invaziv diseksiyon ve her iki tiroid bezi için kanallar^{bulunur 10,11,12}. Bununla birlikte, oral tiroidektomi genellikle ameliyatı tamamlamak için koltuk altı yardımlı bir kesi gerektirir. Nihai kozmetik etkiyi elde etmek için cerrahi ekibimiz, erken papiller tiroid kanserinin tedavisi için aksiller insizyon olmadan oral üç portlu robotik tiroidektominin fizibilitesini araştırıyor.

Bu makalede oral tiroidektomi ve bilateral santral lenf nodu diseksiyonunun tamamlanmasında robotik cerrahi sistemin uygulanması tanıtılmaktadır. Ayrıca, bu yaklaşımın uygulanabilirliği ve güvenilirliği, aksiller insizyon ve santral bölgesel lenf nodu diseksiyonu olmadan üç portlu robotik tiroidektominin başarıyla tamamlanmasıyla gösterilmiştir.

Protokol

Bu çalışma, Ordu Tıp Üniversitesi'nin İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip etmektedir. Çalışmada adı geçen tüm hastalar bilgilendirilmiş onam formlarını imzaladı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Başarılı bir nazotraköz entübasyondan sonra, hastayı baş ve boyun hiperekstansiyona gelecek şekilde sırtüstü yatırın.
2. Gözlerin doğal olarak kapanmasına izin verin. Göz merhemi sürün ve dezenfektan, kan ve diğer sıvıların gözlere akmasını önlemek için kaş kemiğinin üstünden burun yanlarına kadar olan alanı uygun bir göz bandı veya cerrahi yama ile kapatın.
3. Dezenfektan ve kanın kulak kanallarına girmesini önlemek için her iki dış kulak kanalını da pamuk toplarıyla doldurun ve yüzün trakeal entübasyon tarafından ezilmesi için yüzü ikiye katlanmış bir pamuklu ped ile örtün.
4. Pamuklu pedin yüzeyini burun deliklerine kadar dokunmamış bir cerrahi başlıkla örtün. Cerrahi laminasyonu üst dudak seviyesine kadar dıştan, üst dudak hizasına kadar uygulayın, ağız köşelerinin yatay çizgisinin dibindeki alanı açıkta bırakırken, laminasyonun yan tarafları favorilerin kenarına ulaşırken üst tarafı saç çizgisi ile aynı hizada kalır.
5. Bir robot cerrahi sistemi kullanın. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Anestezistin tavsiyelerine göre nazotrakeal entübasyon yoluyla genel anestezi uygulayın.

2. Cerrahi prosedür

1. Ağız mukozasının altına Lidokain (10 mL) + Ropivakain (10 mL) + Adrenalin hidroklorür (10 damla) enjekte edin.
2. Alt dudak bağının yaklaşık 8 mm yukarısından bir kesi yapın. Her iki taraftaki kesilerin keskin dişler ile birinci azı dişi arasında yaklaşık 8 mm uzunluğunda olduğundan emin olun (Şekil 5).
3. CO₂ gaz basıncını 6 mmHg'de ve gaz akış hızını 20 mL / dak aralığında tutun.
4. Robot kolunu yerleştirin.
5. Maryland bipolar pıhtılaştırıcıyı sol trokara yerleştirin ve ultrasonik neşteri sağ trokara yerleştirin ve flep serbest bırakmayı tamamlayın.
   1. Ultrasonik bir neşter kullanarak, flebi klavikulaya ve iki taraflı olarak Sternokleidomastoid kasın ön sınırına ayırın.
   2. Tiroid bezinin bir kısmını ortaya çıkarmak için beyaz servikal çizgiyi ve bantlı kasın bir kısmını ayırmak için tek kutuplu kavisli makas kullanın (Şekil 6) ve yaklaşık 0.1 mL karbon nanopartikül süspansiyon enjeksiyonu enjekte etmek için 25 G'lik bir şırınga kullanın paratiroid bezini göstermek için negatif bir görüntüyü tamamlamak için cerrahi gözlem altında boyundan tiroid parankimine (Şekil 7).
   3. Çizgili kası serbest bırakmak için bir ultrason bıçağı kullanın ve çizgili kas dikişlerini askıya almak için 4-0 emilebilir dikişler kullanın, bu da cerrahi görselleştirmeyi kolaylaştırır.
   4. Paratiroid bezlerinin daha iyi görüntülenmesi ve korunması için intravenöz olarak 1 mL 2.5 mg / mL indosiyanin yeşili enjekte edin. Floresan paratiroid bezlerinin net bir şekilde görüntülenmesi ve floresan olmayan lenf düğümleriyle karşılaştırılması için otomatik floresan görüntüleme moduna geçin.
   5. Üst kutuptaki paratiroid bezini ararken ve korurken tiroid bezinin üst kutbundaki kan damarlarını ayırmak için bir ultrason bıçağı kullanın (Şekil 8). Yerinde paratiroid korumasının hassas işlemini tamamlamak için kavisli bipolar forseps kullanın (Şekil 9).
   6. Rekürren laringeal sinirin laringeal girişini ortaya çıkarın (Şekil 10). Genellikle, rekürren laringeal sinir, medial paratiroid bezi, tiroid bezi ve gırtlak kaslarının oluşturduğu üçgen alan içinde daha hızlı bulunabilir. Bu bölge kan temini açısından zengindir. Düz bir görüş alanı operasyonunu güvence altına almak ve robotik tiroid cerrahisinin zorluğunu azaltmak için gırtlak girişinde kanama ve eksüda ile derhal ilgilenin.
   7. Duman tahliye cihazını kullanın (mastoid emme cihazı¹²; Şekil 11) kitle rezeksiyonu sırasında eksüda ve kanın çıkarılması, lensin temizliğinin ve lokal cerrahi alanın görüntüsünün tanımlanmasının korunması, ameliyat sırasında rekürren laringeal sinirin doğru pozlanmasını ve korunmasını sağlamak. Daha sonra profilaktik tek taraflı santral boyun diseksiyonu yapın.
   8. Aynı şekilde ipsilateral santral lenf nodu profilaktik diseksiyonu ile kontralateral hemitiroidektomi yapın.
6. Eksize edilen tüm dokuları bir numune torbasına koyun ve çıkarın. Yarayı tuzlu su ile durulayın.
7. Servikal ponksiyon deliğinden tiroid yatağına negatif basınçlı bir drenaj tüpü yerleştirin. Kayış kaslarını sürekli dikmek için 4-0 emilebilir dikenli dikişler kullanın. Ağız kesilerinin dikilmesi için emilebilir iplikler kullanın.

Sonuçlar

Ortalama ameliyat süresi ~253 dk (minimum süre: 205 dk, maksimum süre: 300 dk), ortalama kan kaybı ~20 mL (minimum kan kaybı: 10 mL, maksimum kan kaybı: 50 mL) idi. Dren 30 mL/gün'ün altına düşene kadar çıkarıldı ve hastalar ameliyattan 2-3 gün sonra taburcu edildi. Şekil 12'de 4 hastanın ameliyattan 1 ay sonraki takip görüntüleri görülmektedir. Görüntüler, hastaların vücudunda herhangi bir ameliyat izi olmadığını göstermektedir. 4 hastanın klinik verileri ...

Tartışmalar

Bazı bilim adamları transoral robotik tiroid cerrahisi bildirmişlerdir. Kim'in TORT çalışmaları serisinde, yazarlar TORT prosedürünü gerçekleştirmek için otomatik platformlarda dört robotik kol kullandılar. Transaksiller bir insizyon yoluyla dördüncü bir kol, öncelikle kayış kaslarının traksiyonu için kullanıldı ve bu erişim aynı zamanda örnekleri çıkarmak ve gerektiğinde dren yerleştirmek için de kullanıldı^13,14.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 absorbable sutures	Covidien	VLOCM0023	Suture the linea alba cervicalis
5-0 Polyglactin braided absorbable suture	Johnson & Johnson	VCP433H	Oral mucosa suture
8 mm Cadiere forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT N10210823	Clamp tissue
8 mm Harmonic ACE scalpel	Intuitive Surgical, Inc	REF 480275	Coagulation, expand operating space
8 mm Maryland bipolar forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10210830 REF 470172	Expose the recurrent laryngeal nerve
8 mm Monopolar curved scissors	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10211108 REF 470179	Fine capsular anatomy
Carbon Nanoparticles Suspension Injection	Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd	N/A	1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes.
Da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical, Inc	Xi	Surgical system
Endoscopy surgical specimen setrieval bag	Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd.	LOT 22021921 REF 104Y.111	Remove specimens from air cavity
Medical pressure garment	Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd.	20200149	Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible