Transorale robotergestützte totale Thyreoidektomie und bilaterale zentrale regionale Lymphknotendissektion bei papillärem Schilddrüsenkarzinom

Zusammenfassung

Die transorale robotergestützte totale Thyreoidektomie und die bilaterale zentrale regionale Lymphknotendissektion mit drei Ports ohne axilläre Inzision sind für das papilläre Schilddrüsenkarzinom im Frühstadium durchführbar und sicher. Hier stellen wir die Operationstechniken dieser Operation vor.

Zusammenfassung

Zu den derzeit üblichen Ansätzen der Schilddrüsenchirurgie gehören die konventionelle Thyreoidektomie, bilaterale Axillo-Brust-, axilläre, retroaurikuläre und orale Vestibulumansätze. Im Wesentlichen verschieben verschiedene Ansätze der Schilddrüsenchirurgie nur den traditionellen chirurgischen Schnitt in eine verdecktere Position, hinterlassen aber dennoch Narben auf der Körperoberfläche. Unter ihnen kann die Schilddrüsenchirurgie über den oralen Vestibulumzugang das beste kosmetische Ergebnis durch die kürzeste natürliche Kavität erzielen. In der Frühzeit erfordert eine Schilddrüsenoperation über den oralen Vestibulumzugang jedoch in der Regel drei Schnitte im Mund und einen Achselschnitt. Wir haben ein robotergestütztes chirurgisches System über den oralen Vestibulumzugang in die Thyreoidektomie eingeführt und die totale Thyreoidektomie und die bilaterale zentrale Lymphknotendissektion erfolgreich abgeschlossen. Während der Operation wurden nur drei Schnitte am Mundvorhof ohne Achselschnitt gesetzt. Ziel dieses Artikels ist es, die einzigartige Drei-Port-Methode der robotergestützten Thyreoidektomie über das orale Vestibulum für die Behandlung von Patienten mit papillärem Schilddrüsenkrebs vorzustellen.

Einleitung

Schilddrüsenchirurgen verwenden verschiedene chirurgische Ansätze (bilateraler axillärer Brustzugang 1 [Abbildung¹], axillärer Zugang 2 [Abbildung²], retroaurikulärer Zugang 3 [Abbildung ³] usw.), um chirurgische Schnitte zu verbergen und eine narbenlose Schilddrüsenoperation am Hals zu erreichen. Keine dieser Technologien kann jedoch Narben auf der Hautoberfläche des Patienten vollständig vermeiden. Bei allen Methoden kann nur mit dem oralen Vestibulumzugang (Abbildung 4) der kürzeste Weg der Lappentrennung erreicht werden, so dass keine Narbe auf der gesamten Körperoberfläche zurückbleibt ^4,5,6. In den letzten Jahren wurde die natürliche endoskopische Mundchirurgie (NOTES)⁷in der oralen Schilddrüsenchirurgie eingeführt.

Schilddrüsenoperationen, die mit dieser Methode durchgeführt werden, können mit einem Endoskop oder einem robotergestützten Operationssystem durchgeführt werden. Im Vergleich zum endoskopischen Chirurgiesystem für die Schilddrüsenchirurgie verfügt dieses Robotersystem über ein vergrößertes dreidimensionales, hochauflösendes Sichtfeld und ein drehbares mechanisches Handgelenk, das in der Lage ist, intuitive Bewegungen auszuführen, wodurch Chirurgen flexibler bei der Durchführung zufriedenstellender Operationen sind ^8,9. Zu den Vorteilen dieser innovativen Technologie gehören die minimalinvasive Dissektion und Kanäle für beide Schilddrüsen^10,11,12. Die orale Thyreoidektomie erfordert jedoch häufig einen axillär assistierten Schnitt, um die Operation abzuschließen. Um den ultimativen kosmetischen Effekt zu erzielen, untersucht unser Operationsteam die Durchführbarkeit einer oralen robotergestützten Thyreoidektomie mit drei Ports ohne axillären Schnitt zur Behandlung von papillärem Schilddrüsenkrebs im Frühstadium.

In diesem Artikel wird die Anwendung eines robotergestützten chirurgischen Systems zur Durchführung der oralen Thyreoidektomie und der bilateralen zentralen Lymphknotendissektion vorgestellt. Darüber hinaus wurde die Machbarkeit und Sicherheit dieses Ansatzes durch die erfolgreiche Durchführung einer robotergestützten Thyreoidektomie mit drei Ports ohne axilläre Inzision und zentrale regionale Lymphknotendissektion demonstriert.

Protokoll

Diese Studie folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung der Army Medical University. Alle in der Studie erwähnten Patienten unterschrieben Einverständniserklärungen.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Nach erfolgreicher nasotrachealer Intubation wird der Patient in Rückenlage mit Kopf und Hals in die Hyperextension versetzt.
2. Lassen Sie die Augen auf natürliche Weise schließen. Tragen Sie Augensalbe auf und bedecken Sie den Bereich von der Oberseite des Brauenknochens bis zu den Nasenflanken mit einer geeigneten Augenklappe oder einem chirurgischen Pflaster, um zu verhindern, dass Desinfektionsmittel, Blut und andere Flüssigkeiten in die Augen fließen.
3. Füllen Sie beide äußeren Gehörgänge mit Wattebäuschen, um zu verhindern, dass Desinfektionsmittel und Blut in die Gehörgänge gelangen, und bedecken Sie das Gesicht mit einem in der Mitte gefalteten Wattepad, damit das Gesicht durch die tracheale Intubation nicht zerquetscht wird.
4. Decken Sie die Oberfläche des Wattepads mit einer Vlies-OP-Kappe bis zu den Nasenlöchern ab. Tragen Sie die chirurgische Laminierung außen bis zur Höhe der Oberlippe auf, während Sie den Bereich am Fuß der horizontalen Linie der Mundwinkel unbedeckt lassen, wobei die seitlichen Seiten der Laminierung den Rand der Koteletten erreichen, während die Oberseite bündig mit dem Haaransatz abschließt.
5. Verwenden Sie ein robotergestütztes chirurgisches System. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage. Verabreichen Sie eine Vollnarkose durch nasotracheale Intubation gemäß den Empfehlungen des Anästhesisten.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Injizieren Sie Lidocain (10 ml) + Ropivacain (10 ml) + Adrenalinhydrochlorid (10 Tropfen) unter die Mundschleimhaut.
2. Machen Sie einen Schnitt von ca. 8 mm oberhalb des Unterlippenbandes. Achten Sie darauf, dass die Schnitte auf beiden Seiten zwischen den scharfen Zähnen und dem ersten Backenzahn ca. 8 mm lang sind (Abbildung 5).
3. Halten Sie den CO_{2 -} Gasdruck bei 6 mmHg und die Gasdurchflussrate im Bereich von 20 ml/min.
4. Docken Sie den Roboterarm an.
5. Platzieren Sie den bipolaren Maryland-Koagulator in den linken Trokar und das Ultraschallskalpell in den rechten Trokar, um die Lappenbefreiung abzuschließen.
   1. Mit einem Ultraschallskalpell wird der Lappen nach unten zum Schlüsselbein und beidseitig zum vorderen Rand des Musculus sternocleidomastoideus getrennt.
   2. Verwenden Sie eine unipolare gebogene Schere, um die weiße Halslinie und einen Teil des gebänderten Muskels zu trennen, um einen Teil der Schilddrüse freizulegen (Abbildung 6), und injizieren Sie mit einer 25-G-Spritze etwa 0,1 ml Kohlenstoff-Nanopartikel-Suspensionsinjektion vom Hals in das Schilddrüsenparenchym unter chirurgischer Beobachtung, um ein Negativbild zur Veranschaulichung der Nebenschilddrüse zu vervollständigen (Abbildung 7).
   3. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um den quergestreiften Muskel zu lösen, und verwenden Sie 4-0 resorbierbare Nähte, um die quergestreiften Muskelnähte aufzuhängen, um die chirurgische Visualisierung zu erleichtern.
   4. Injizieren Sie 1 ml 2,5 mg/ml Indocyaningrün intravenös zur besseren Visualisierung und zum Schutz der Nebenschilddrüsen. Wechseln Sie in den automatischen Fluoreszenz-Bildgebungsmodus für eine klare Visualisierung fluoreszierender Nebenschilddrüsen und den Vergleich mit nicht-fluoreszierenden Lymphknoten.
   5. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um die Blutgefäße am oberen Pol der Schilddrüse zu trennen, während Sie die Nebenschilddrüse am oberen Pol suchen und schützen (Abbildung 8). Verwenden Sie eine gekrümmte bipolare Pinzette, um die heikle Operation der In-situ-Paraschilddrüsenkonservierung abzuschließen (Abbildung 9).
   6. Zeigen Sie den Larynxeingang des Nervus laryngeus recurrens (Abbildung 10). In der Regel befindet sich der Nervus laryngeus recurrens schneller im dreieckigen Bereich, der von der medialen Nebenschilddrüse, der Schilddrüse und den Kehlkopfmuskeln gebildet wird. Dieser Bereich ist reich an Blutversorgung. Behandeln Sie Blutungen und Exsudat am Eingangskehlkopf umgehend, um eine Operation mit geradem Sichtfeld zu gewährleisten und die Schwierigkeit der robotergestützten Schilddrüsenchirurgie zu verringern.
   7. Verwenden Sie die Rauchabsaugvorrichtung (Mastoidabsaugvorrichtung¹²; Abbildung 11) Entfernung von Exsudat und Blut während der Massenresektion, Aufrechterhaltung der Sauberkeit der Linse und der Definition des Bildes des lokalen Operationsgebiets, Gewährleistung einer genauen Freilegung und des Schutzes des rekurrenten Kehlkopfnervs während der Operation. Führen Sie dann die prophylaktische einseitige Zentralhalsdissektion durch.
   8. Auf die gleiche Weise wird eine kontralaterale Hemithyroidektomie mit ipsilateraler zentraler Lymphknotenprophylaxedissektion durchgeführt.
6. Legen Sie alle herausgeschnittenen Taschentücher in einen Probenbeutel und entfernen Sie sie. Spülen Sie die Wunde mit Kochsalzlösung aus.
7. Führen Sie einen Unterdruck-Drainageschlauch durch das zervikale Punktionsloch in das Schilddrüsenbett ein. Verwenden Sie 4-0 resorbierbare Nähte mit Widerhaken, um die Gurtmuskeln kontinuierlich zu vernähen. Verwenden Sie resorbierbare Fäden für die Naht der oralen Schnitte.

Ergebnisse

Die durchschnittliche Operationszeit betrug ~253 min (minimale Zeit: 205 min, maximale Zeit: 300 min), mit einem durchschnittlichen Blutverlust von ~20 ml (minimaler Blutverlust: 10 ml, maximaler Blutverlust: 50 ml). Die Drainage wurde entfernt, bis die Drainage auf weniger als 30 ml/Tag gesunken war, und die Patienten wurden 2-3 Tage nach der Operation entlassen. Abbildung 12 zeigt die Follow-up-Bilder der 4 Patienten 1 Monat nach der Operation. Die Bilder zeigen, dass sich keine Operations...

Diskussion

Einige Wissenschaftler haben über transorale robotergestützte Schilddrüsenchirurgie berichtet. In Kims Reihe von TORT-Studien verwendeten die Autoren vier Roboterarme auf den automatisierten Plattformen, um das TORT-Verfahren durchzuführen. Ein vierter Arm wurde über einen transaxillären Schnitt in erster Linie zur Traktion der Bandmuskulatur verwendet, und dieser Zugang wurde auch zur Entnahme von Proben und zum Platzieren von Drainagen bei Bedarf verwendet^13,14...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 absorbable sutures	Covidien	VLOCM0023	Suture the linea alba cervicalis
5-0 Polyglactin braided absorbable suture	Johnson & Johnson	VCP433H	Oral mucosa suture
8 mm Cadiere forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT N10210823	Clamp tissue
8 mm Harmonic ACE scalpel	Intuitive Surgical, Inc	REF 480275	Coagulation, expand operating space
8 mm Maryland bipolar forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10210830 REF 470172	Expose the recurrent laryngeal nerve
8 mm Monopolar curved scissors	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10211108 REF 470179	Fine capsular anatomy
Carbon Nanoparticles Suspension Injection	Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd	N/A	1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes.
Da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical, Inc	Xi	Surgical system
Endoscopy surgical specimen setrieval bag	Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd.	LOT 22021921 REF 104Y.111	Remove specimens from air cavity
Medical pressure garment	Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd.	20200149	Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible