Трансоральная роботизированная тотальная тиреоидэктомия и двусторонняя диссекция центральных регионарных лимфатических узлов при папиллярной карциноме щитовидной железы

Резюме

Трансоральная роботизированная тотальная тиреоидэктомия и двусторонняя диссекция центральных регионарных лимфатических узлов с использованием трех портов без подмышечного разреза осуществимы и безопасны при папиллярной карциноме щитовидной железы на ранней стадии. Здесь мы представляем оперативные приемы этой операции.

Аннотация

В настоящее время распространенные подходы к хирургии щитовидной железы включают традиционную тиреоидэктомию, двусторонний подмышечно-молочный, подмышечный, ретроаурикулярный и ротовой преддверия. По сути, различные подходы к хирургии щитовидной железы только перемещают традиционный хирургический разрез в более скрытое положение, но все равно оставляют шрамы на поверхности тела. Среди них хирургия щитовидной железы с помощью преддверия полости рта позволяет получить наилучший косметический результат через самую короткую естественную полость. Тем не менее, на ранних этапах операции на щитовидной железе через преддверие полости рта обычно требуют трех разрезов во рту и одного подмышечного разреза. Мы внедрили роботизированную хирургическую систему в тиреоидэктомию через преддверие полости рта и успешно выполнили тотальную тиреоидэктомию и двустороннюю диссекцию центральных лимфатических узлов. Во время операции было сделано всего три разреза в преддверии рта без подмышечного разреза. Целью данной статьи является представление уникального трехпортового метода роботизированной тиреоидэктомии через преддверие полости рта для лечения пациентов с папиллярным раком щитовидной железы.

Введение

Хирурги щитовидной железы используют различные хирургические подходы (двусторонний подмышечно-молочный доступ 1 [Рисунок¹], подмышечный доступ 2 [Рисунок 2], ретроаурикулярный доступ 3 [Рисунок 3] и т.д.) для сокрытия хирургических разрезов и достижения операции на щитовидной железе шеи без рубцов. Однако ни одна из этих технологий не может полностью избежать рубцов на поверхности кожи пациента. Во всех методах только вход в преддверие полости рта (рис. 4) позволяет достичь кратчайшего расстояния отделения лоскута, не оставляя рубцов на всей поверхности тела ^4,5,6. В последние годы в хирургии щитовидной железы полости рта была внедрена естественная эндоскопическая хирургия полости рта (NOTES)⁷.

Операция на щитовидной железе, выполняемая с помощью этого метода, может быть выполнена с помощью эндоскопа или роботизированной хирургической системы. По сравнению с эндоскопической хирургической системой для хирургии щитовидной железы, эта роботизированная система имеет увеличенное трехмерное поле зрения высокой четкости и вращающееся механическое запястье, способное к интуитивному движению, что делает хирургов более гибкими при выполнении удовлетворительных операций ^8,9. Преимущества этой инновационной технологии включают минимально инвазивное рассечение и каналы для обеих щитовидных желез^10,11,12. Тем не менее, пероральная тиреоидэктомия часто требует подмышечного разреза для завершения операции. Для достижения максимального косметического эффекта наша хирургическая команда изучает возможность проведения пероральной трехпортовой роботизированной тиреоидэктомии без подмышечного разреза для лечения раннего папиллярного рака щитовидной железы.

В данной статье представлено применение роботизированной хирургической системы для выполнения оральной тиреоидэктомии и двусторонней диссекции центральных лимфатических узлов. Кроме того, осуществимость и безопасность этого подхода была продемонстрирована успешным выполнением трехпортовой роботизированной тиреоидэктомии без подмышечного разреза и диссекции центральных регионарных лимфатических узлов.

протокол

Это исследование проводится в соответствии с рекомендациями Комитета по этике исследований на людях Армейского медицинского университета. Все пациенты, упомянутые в исследовании, подписали формы информированного согласия.

1. Предоперационная подготовка

1. После успешной назотрахеальной интубации пациента уложить лежа на спине головой и шеей в гиперэкстензию.
2. Позвольте глазам закрыться естественным образом. Нанесите глазную мазь и покройте область от верхней части надбровной дуги до боков носа подходящим глазным или хирургическим пластырем, чтобы предотвратить попадание дезинфицирующего средства, крови и других жидкостей в глаза.
3. Заполните оба наружных слуховых прохода ватными шариками, чтобы предотвратить попадание дезинфицирующего средства и крови в слуховые проходы, и накройте лицо ватным диском, сложенным пополам, чтобы лицо не было раздавлено интубацией трахеи.
4. Накройте поверхность ватного диска нетканым хирургическим колпачком до ноздрей. Хирургическое ламинирование наносится наружно, вплоть до уровня верхней губы, оставляя открытой область у подножия горизонтальной линии уголков рта, боковые стороны ламинирования доходят до края бакенбардов, а верхняя сторона находится на одном уровне с линией роста волос.
5. Используйте роботизированную хирургическую систему. Уложите пациента в положение лежа на спине. Общий наркоз проводится через назотрахеальную интубацию в соответствии с рекомендациями анестезиолога.

2. Хирургическое вмешательство

1. Ввести под слизистую оболочку полости рта Лидокаин (10 мл) + Ропивакаин (10 мл) + Адреналин гидрохлорид (10 капель).
2. Сделайте разрез примерно на 8 мм выше связки нижней губы. Убедитесь, что разрезы с обеих сторон имеют длину около 8 мм между острыми зубами и первым коренным зубом (Рисунок 5).
3. Поддерживайте давление газа_CO2 на уровне 6 мм рт.ст. и расход газа в диапазоне 20 мл/мин.
4. Закрепите манипулятор робота.
5. Поместите биполярный коагулятор Maryland в левый троакар, а ультразвуковой скальпель в правый троакар, завершив освобождение лоскута.
   1. С помощью ультразвукового скальпеля отделите лоскут вниз к ключице и двусторонне к передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
   2. Используйте униполярные изогнутые ножницы, чтобы отделить белую шейную линию и часть полосатой мышцы, чтобы обнажить часть щитовидной железы (Рисунок 6), и используйте шприц 25 G, чтобы ввести примерно 0,1 мл суспензии углеродных наночастиц от шеи к паренхиме щитовидной железы под хирургическим наблюдением, чтобы завершить негативное изображение, иллюстрирующее паращитовидную железу (Рисунок 7).
   3. Используйте ультразвуковой нож, чтобы освободить поперечнополосатую мышцу, и используйте рассасывающиеся швы 4-0 для подвешивания швов поперечнополосатой мышцы, облегчая хирургическую визуализацию.
   4. Введите 1 мл 2,5 мг/мл индоцианина зеленого внутривенно для лучшей визуализации и защиты паращитовидных желез. Переключитесь в режим автоматической флуоресцентной визуализации для четкой визуализации флуоресцентных паращитовидных желез и сравнения с нефлуоресцентными лимфатическими узлами.
   5. Используйте ультразвуковой нож, чтобы разъединить кровеносные сосуды на верхнем полюсе щитовидной железы, одновременно ища и защищая паращитовидную железу на верхнем полюсе (рисунок 8). Используйте изогнутые биполярные щипцы, чтобы завершить деликатную операцию по сохранению паращитовидных желез in situ (Рисунок 9).
   6. Выявляют вход в гортань возвратного гортанного нерва (рис. 10). Обычно возвратный гортанный нерв можно быстрее обнаружить в треугольной области, образованной медиальной паращитовидной железой, щитовидной железой и мышцами гортани. Эта местность богата кровеносным запасом. Своевременно устраняйте кровотечение и экссудат во входной гортани, чтобы обеспечить прямое поле зрения и снизить сложность роботизированной хирургии щитовидной железы.
   7. Используйте устройство для удаления дыма (устройство для отсасывания сосцевидного отростка¹²; Рисунок 11) для удаления экссудата и крови при резекции массы, сохраняя чистоту хрусталика и четкость изображения локальной операционной области, обеспечивая точное обнажение и защиту возвратного гортанного нерва во время операции. Затем проводят профилактическую одностороннюю центральную диссекцию шеи.
   8. Таким же образом выполняют контралатеральную гемитиреоидэктомию с профилактической диссекцией ипсилатеральных центральных лимфатических узлов.
6. Поместите все иссеченные ткани в пакет для образцов и удалите их. Промойте рану солевым раствором.
7. Поместите дренажную трубку с отрицательным давлением в русло щитовидной железы через отверстие для пункции шейки матки. Используйте рассасывающиеся нити с заусеницами 4-0 для непрерывного сшивания мышц ремня. Используйте рассасывающиеся нити для сшивания разрезов полости рта.

Результаты

Среднее время операции составило ~253 мин (минимальное время: 205 мин, максимальное время: 300 мин), при средней кровопотере ~20 мл (минимальная кровопотеря: 10 мл, максимальная кровопотеря: 50 мл). Дренаж удаляли до тех пор, пока дренирование не упало до менее чем 30 мл/сут, и пациенты были выписаны ?...

Обсуждение

Некоторые ученые сообщили о трансоральной роботизированной хирургии щитовидной железы. В серии исследований Кима авторы использовали четыре роботизированные руки на автоматизированных платформах для выполнения процедуры TORT. Четвертая рука использовалась через трансаксиллярный ра...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 absorbable sutures	Covidien	VLOCM0023	Suture the linea alba cervicalis
5-0 Polyglactin braided absorbable suture	Johnson & Johnson	VCP433H	Oral mucosa suture
8 mm Cadiere forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT N10210823	Clamp tissue
8 mm Harmonic ACE scalpel	Intuitive Surgical, Inc	REF 480275	Coagulation, expand operating space
8 mm Maryland bipolar forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10210830 REF 470172	Expose the recurrent laryngeal nerve
8 mm Monopolar curved scissors	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10211108 REF 470179	Fine capsular anatomy
Carbon Nanoparticles Suspension Injection	Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd	N/A	1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes.
Da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical, Inc	Xi	Surgical system
Endoscopy surgical specimen setrieval bag	Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd.	LOT 22021921 REF 104Y.111	Remove specimens from air cavity
Medical pressure garment	Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd.	20200149	Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible