Tiroidectomia totale robotica transorale e dissezione linfonodale regionale centrale bilaterale per carcinoma papillare della tiroide

Riepilogo

La tiroidectomia totale robotica transorale e la dissezione bilaterale dei linfonodi regionali centrali utilizzando tre porte senza incisione ascellare sono fattibili e sicure per il carcinoma papillare della tiroide in fase iniziale. Qui presentiamo le tecniche operative di questa operazione.

Abstract

Attualmente, gli approcci comuni alla chirurgia della tiroide includono tiroidectomia convenzionale, approccio ascellare-mammario bilaterale, ascellare, retroauricolare e vestibolo orale. In sostanza, vari approcci alla chirurgia della tiroide spostano solo l'incisione chirurgica tradizionale in una posizione più nascosta, ma lasciano comunque cicatrici sulla superficie del corpo. Tra questi, la chirurgia della tiroide tramite l'approccio del vestibolo orale può ottenere il miglior risultato estetico attraverso la cavità naturale più corta. Tuttavia, nella fase iniziale, la chirurgia della tiroide tramite l'approccio del vestibolo orale di solito richiede tre incisioni in bocca e un'incisione ascellare. Abbiamo introdotto un sistema chirurgico robotico nella tiroidectomia tramite l'approccio del vestibolo orale e completato con successo la tiroidectomia totale e la dissezione bilaterale dei linfonodi centrali. Durante l'operazione, sono state praticate solo tre incisioni nel vestibolo orale senza un'incisione ascellare. Questo articolo ha lo scopo di presentare l'esclusivo metodo a tre porte della tiroidectomia robotica tramite vestibolo orale per il trattamento di pazienti con carcinoma papillare della tiroide.

Introduzione

I chirurghi tiroidei utilizzano diversi approcci chirurgici (approccio bilaterale della mammella ascellare 1 [Figura¹], approccio ascellare 2 [Figura²], approccio retroauricolare 3 [Figura ³], ecc.) per nascondere le incisioni chirurgiche e ottenere un intervento chirurgico alla tiroide senza cicatrici nel collo. Tuttavia, nessuna di queste tecnologie può evitare completamente le cicatrici sulla superficie cutanea del paziente. In tutti i metodi, solo l'approccio del vestibolo orale (Figura 4) può raggiungere la distanza più breve di separazione dei lembi, senza lasciare cicatrici su tutta la superficie corporea ^4,5,6. Negli ultimi anni, la chirurgia endoscopica della bocca naturale (NOTES)⁷è stata introdotta nella chirurgia orale della tiroide.

La chirurgia della tiroide eseguita con questo metodo può essere completata attraverso un endoscopio o un sistema chirurgico robotico. Rispetto al sistema di chirurgia endoscopica per la chirurgia della tiroide, questo sistema robotico ha un campo visivo tridimensionale ad alta definizione ampliato e un polso meccanico ruotabile in grado di muoversi in modo intuitivo, rendendo i chirurghi più flessibili nell'esecuzione di interventi chirurgici soddisfacenti ^8,9. I vantaggi di questa tecnologia innovativa includono la dissezione minimamente invasiva e i canali per entrambe le ghiandole tiroidee^10,11,12. Tuttavia, la tiroidectomia orale richiede spesso un'incisione ascellare assistita per completare l'intervento chirurgico. Per ottenere il massimo effetto cosmetico, il nostro team chirurgico approfondisce la fattibilità di una tiroidectomia robotica orale a tre porte senza incisione ascellare per il trattamento del carcinoma papillare precoce della tiroide.

Questo articolo introduce l'applicazione di un sistema chirurgico robotico per completare la tiroidectomia orale e la dissezione bilaterale dei linfonodi centrali. Inoltre, la fattibilità e la sicurezza di questo approccio sono state dimostrate completando con successo una tiroidectomia robotica a tre porte senza incisione ascellare e dissezione linfonodale regionale centrale.

Protocollo

Questo studio segue le linee guida del Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Università di Medicina dell'Esercito. Tutti i pazienti menzionati nello studio hanno firmato moduli di consenso informato.

1. Preparazione preoperatoria

1. Dopo aver eseguito con successo l'intubazione nasotracheale, posizionare il paziente supino con la testa e il collo in iperestensione.
2. Lascia che gli occhi si chiudano naturalmente. Applicare un unguento per gli occhi e coprire l'area dalla parte superiore dell'arcata sopraccigliare ai fianchi nasali con una benda per gli occhi appropriata o un cerotto chirurgico per evitare che disinfettante, sangue e altri fluidi fluiscano negli occhi.
3. Riempire entrambi i condotti uditivi esterni con batuffoli di cotone per evitare che il disinfettante e il sangue entrino nei condotti uditivi e coprire il viso con un batuffolo di cotone piegato a metà per evitare che il viso venga schiacciato dall'intubazione tracheale.
4. Coprire la superficie del batuffolo di cotone con una cuffia chirurgica in tessuto non tessuto fino alle narici. Applicare la laminazione chirurgica esternamente, fino al livello del labbro superiore, lasciando scoperta la zona ai piedi della linea orizzontale degli angoli della bocca, i lati laterali della laminazione che raggiungono il bordo delle basette mentre il suo lato superiore è a filo con l'attaccatura dei capelli.
5. Utilizzare un sistema chirurgico robotizzato. Posizionare il paziente in posizione supina. Somministrare l'anestesia generale tramite intubazione nasotracheale secondo le raccomandazioni dell'anestesista.

2. Procedura chirurgica

1. Iniettare Lidocaina (10 ml) + Ropivacaina (10 ml) + Adrenalina cloridrato (10 gocce) sotto la mucosa orale.
2. Praticare un'incisione di circa 8 mm sopra il legamento del labbro inferiore. Assicurarsi che le incisioni su entrambi i lati siano lunghe circa 8 mm, tra i denti affilati e il primo molare (Figura 5).
3. Mantenere la pressione del gas CO₂ a 6 mmHg e la portata del gas nell'intervallo 20 mL/min.
4. Agganciare il braccio robotico.
5. Posizionare il coagulatore bipolare Maryland nel trocar sinistro e il bisturi ad ultrasuoni nel trocar destro, completando la liberazione del lembo.
   1. Utilizzando un bisturi ad ultrasuoni, separare il lembo verso il basso fino alla clavicola e bilateralmente al bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo.
   2. Utilizzare forbici curve unipolari per separare la linea cervicale bianca e parte del muscolo fasciato per esporre una porzione della ghiandola tiroidea (Figura 6) e utilizzare una siringa da 25 G per iniettare circa 0,1 mL di iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio dal collo al parenchima tiroideo sotto osservazione chirurgica per completare un'immagine negativa per illustrare la ghiandola paratiroidea (Figura 7).
   3. Utilizzare un coltello per ultrasuoni per rilasciare il muscolo striato e utilizzare suture riassorbibili 4-0 per sospendere le suture muscolari striate, facilitando la visualizzazione chirurgica.
   4. Iniettare 1 mL di 2,5 mg/mL di verde indocianina per via endovenosa per una migliore visualizzazione e protezione delle ghiandole paratiroidi. Passa alla modalità di imaging a fluorescenza automatica per una chiara visualizzazione delle ghiandole paratiroidi fluorescenti e il confronto con i linfonodi non fluorescenti.
   5. Utilizzare un coltello a ultrasuoni per scollegare i vasi sanguigni al polo superiore della ghiandola tiroidea mentre si cerca e si protegge la ghiandola paratiroidea al polo superiore (Figura 8). Utilizzare una pinza bipolare curva per completare la delicata operazione di conservazione delle paratiroidi in situ (Figura 9).
   6. Rivelare l'ingresso laringeo del nervo laringeo ricorrente (Figura 10). Di solito, il nervo laringeo ricorrente può essere trovato più rapidamente all'interno dell'area triangolare formata dalla ghiandola paratiroidea mediale, dalla ghiandola tiroidea e dai muscoli laringei. Questa zona è ricca di afflusso di sangue. Affrontare prontamente il sanguinamento e l'essudato alla laringe di ingresso per garantire un'operazione a campo visivo diretto e ridurre la difficoltà della chirurgia robotica della tiroide.
   7. Utilizzare il dispositivo di evacuazione dei fumi (dispositivo di aspirazione mastoidea¹²; Figura 11) per rimuovere l'essudato e il sangue durante la resezione di massa, mantenendo la pulizia del cristallino e la definizione dell'immagine dell'area chirurgica locale, garantendo un'esposizione accurata e la protezione del nervo laringeo ricorrente durante l'intervento. Quindi, eseguire la dissezione profilattica unilaterale del collo centrale.
   8. Eseguire un'emitiroidectomia controlaterale con dissezione profilattica del linfonodo centrale omolaterale nello stesso modo.
6. Mettere tutti i tessuti asportati in una sacca per campioni e rimuoverli. Sciacquare la ferita con soluzione fisiologica.
7. Posizionare un tubo di drenaggio a pressione negativa nel letto tiroideo attraverso il foro di puntura cervicale. Utilizzare punti di sutura spinati riassorbibili 4-0 per suturare continuamente i muscoli della cinghia. Utilizzare fili riassorbibili per la sutura delle incisioni orali.

Risultati

Il tempo operatorio medio è stato di ~253 min (tempo minimo: 205 min, tempo massimo: 300 min), con una perdita ematica media di ~20 mL (perdita ematica minima: 10 mL, perdita ematica massima: 50 mL). Il drenaggio è stato rimosso fino a quando il drenaggio è sceso a meno di 30 ml/die e i pazienti sono stati dimessi 2-3 giorni dopo l'intervento. La Figura 12 mostra le immagini di follow-up dei 4 pazienti 1 mese dopo l'intervento. Le immagini mostrano che non ci sono cicatrici chirurgiche su...

Discussione

Alcuni studiosi hanno riportato interventi di chirurgia robotica transorale della tiroide. Nella serie di studi TORT di Kim, gli autori hanno utilizzato quattro bracci robotici su piattaforme automatizzate per eseguire la procedura TORT. Un quarto braccio è stato utilizzato tramite un'incisione transascellare principalmente per la trazione dei muscoli della cinghia, e questo accesso è stato utilizzato anche per estrarre campioni e posizionare drenaggi quando necessario^13,14

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 absorbable sutures	Covidien	VLOCM0023	Suture the linea alba cervicalis
5-0 Polyglactin braided absorbable suture	Johnson & Johnson	VCP433H	Oral mucosa suture
8 mm Cadiere forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT N10210823	Clamp tissue
8 mm Harmonic ACE scalpel	Intuitive Surgical, Inc	REF 480275	Coagulation, expand operating space
8 mm Maryland bipolar forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10210830 REF 470172	Expose the recurrent laryngeal nerve
8 mm Monopolar curved scissors	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10211108 REF 470179	Fine capsular anatomy
Carbon Nanoparticles Suspension Injection	Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd	N/A	1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes.
Da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical, Inc	Xi	Surgical system
Endoscopy surgical specimen setrieval bag	Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd.	LOT 22021921 REF 104Y.111	Remove specimens from air cavity
Medical pressure garment	Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd.	20200149	Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible