甲状腺乳頭癌に対する経口的ロボット甲状腺全摘術および両側中央局所リンパ節郭清

要約

経口的ロボットによる甲状腺全摘出術および腋窩切開を伴わない3つのポートを用いた両側中央部所属リンパ節郭清術は、早期甲状腺乳頭がんに対して実行可能かつ安全である。ここでは、この操作の操作技術を紹介します。

要約

現在、甲状腺手術の一般的なアプローチには、従来の甲状腺摘出術、両側腋窩乳房、腋窩、耳介後、および口腔前庭アプローチが含まれます。基本的に、甲状腺手術へのさまざまなアプローチは、従来の外科的切開をより隠された位置に移動するだけで、体表面に傷跡を残します。その中でも、口腔前庭アプローチによる甲状腺手術は、最短の自然腔を通じて最高の美容的結果を得ることができます。しかし、初期の口腔前庭アプローチによる甲状腺手術では、通常、口腔内を3回切開し、腋窩を1回切開する必要があります。口腔前庭アプローチによる甲状腺摘出術にロボット手術システムを導入し、甲状腺全摘術と両側中心リンパ節郭清術に成功しました。手術中、腋窩切開なしで口腔前庭に3回のみ切開されました。本稿では、甲状腺乳頭がん患者の治療のための口腔前庭によるロボット甲状腺摘出術のユニークな3ポート法を紹介することを目的としています。

概要

甲状腺外科医は、さまざまな外科的アプローチ(両側腋窩乳房アプローチ1[図¹]、腋窩アプローチ2[図²]、耳介後アプローチ3[図³]など)を使用して、外科的切開を隠し、頸部の瘢痕のない甲状腺手術を実現します。しかし、これらの技術はいずれも、患者の皮膚表面の傷跡を完全に避けることはできません。いずれの方法においても、口腔前庭アプローチ(図4)のみが最短距離の皮弁分離を達成し、^{全身表面に}瘢痕を残さない4,5,6。近年、口腔甲状腺外科手術に自然口腔内視鏡手術(NOTES)⁷が導入されています。

この方法で行われる甲状腺手術は、内視鏡またはロボット手術システムを介して完了することができます。甲状腺手術用の内視鏡手術システムと比較して、このロボットシステムは、拡大された3次元の高精細な視野と、直感的な動きが可能な回転可能な機械式手首を備えているため、外科医は満足のいく手術をより柔軟に行うことができます^8,9。この革新的な技術の利点には、低侵襲の解剖と両方の甲状腺のチャネルが含まれます¹⁰、^11、12。ただし、口腔甲状腺摘出術では、手術を完了するために腋窩補助切開が必要になることがよくあります。究極の美容効果を達成するために、私たちの外科チームは、早期甲状腺乳頭がんの治療のために、腋窩切開のない経口3ポートロボット甲状腺摘出術の実現可能性を掘り下げています。

この記事では、口腔甲状腺摘出術と両側中心リンパ節郭清を完了するためのロボット手術システムの適用を紹介します。さらに、このアプローチの実現可能性と安全性は、腋窩切開と中心所属リンパ節郭清を伴わない3ポートロボット甲状腺摘出術を成功裏に完了することで実証されています。

プロトコル

この研究は、陸軍医科大学のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。研究で言及されたすべての患者は、インフォームドコンセントフォームに署名しました。

1.術前の準備

1. 経鼻気管挿管が成功したら、患者を仰臥位にして頭頸部を過伸展させます。
2. 目を自然に閉じます。眼軟膏を塗り、眉骨の上部から鼻脇腹にかけてを適切な眼帯または外科的パッチで覆い、消毒剤、血液、その他の液体が目に流れ込まないようにします。
3. 消毒剤や血液が外耳道に入らないように、両方の外耳道を綿球で満たし、気管挿管によって顔が押しつぶされないように、半分に折りたたんだ綿パッドで顔を覆います。
4. 綿パッドの表面を不織布のサージカルキャップで鼻孔まで覆います。口角の水平線の足元の領域を覆い隠さずに、上唇の高さまで外科的ラミネーションを外部から適用し、ラミネーションの側面はもみあげの端に達し、その上側は生え際と同じ高さにします。
5. ロボット手術システムを使用します。患者を仰臥位にします。麻酔科医の推奨に従って、経鼻気管挿管による全身麻酔を投与します。

2.外科的処置

1. リドカイン(10 mL)+ロピバカイン(10 mL)+塩酸アドレナリン(10滴)を口腔粘膜の下に注射します。
2. 下唇靭帯から約8mm上を切開します。両側の切開部の長さが約8 mmで、鋭い歯と第一大臼歯の間にあることを確認します(図5)。
3. CO2ガス圧を6mmHg、ガス流量を20mL/minの範囲に維持する。
4. ロボットアームをドッキングします。
5. メリーランド州バイポーラ凝固器を左のトロカールに入れ、超音波メスを右のトロカールに入れ、フラップの解放を完了します。
   1. 超音波メスを使用して、フラップを鎖骨まで下向きに分離し、胸鎖乳突筋の前縁まで両側に分けます。
   2. ユニポーラ湾曲ハサミを使用して白い頸管線と縞模様の筋肉の一部を分離して甲状腺の一部を露出させ(図6)、25Gの注射器を使用して、外科的観察下で頸部から甲状腺実質に約0.1mLのカーボンナノ粒子懸濁液注射を注入し、副甲状腺を説明するネガティブ画像を完成させます(図7)。
   3. 超音波ナイフを使用して横紋筋を解放し、4-0の吸収性縫合糸を使用して横紋筋縫合糸を吊り下げ、外科的視覚化を容易にします。
   4. 副甲状腺のより良い視覚化と保護のために、2.5 mg / mLのインドシアニングリーンを1 mL静脈内注射します。.自動蛍光イメージングモードに切り替えて、蛍光副甲状腺を明確に視覚化し、非蛍光リンパ節と比較できます。
   5. 超音波ナイフを使用して甲状腺の上極の血管を切断し、上極の副甲状腺を探して保護します(図8)。湾曲したバイポーラ鉗子を使用して、 in situ 副甲状腺保存の繊細な操作を完了します(図9)。
   6. 反回神経の喉頭入口を明らかにします(図10)。通常、反回神経は、内側副甲状腺、甲状腺、喉頭筋によって形成される三角形の領域内でより迅速に見つけることができます。この地域は血液供給が豊富です。入口喉頭での出血や滲出液に迅速に対処し、まっすぐな視野を確保し、ロボット甲状腺手術の難しさを軽減します。
   7. 排煙装置(乳様突起吸引装置¹²; 図11)腫瘤切除中に滲出液と血液を除去し、レンズの清潔さと局所手術部位の画像の鮮明さを維持し、手術中の反回神経の正確な露出と保護を確保します。次に、予防的な片側中央頸部郭清を実施します。
   8. 同様に、同側中心リンパ節予防的郭清を伴う対側半腎摘出術を行います。
6. 切除したすべての組織を標本バッグに入れ、取り出します。生理食塩水で傷口をすすぎます。
7. 頸椎穿刺穴から甲状腺床に陰圧ドレナージチューブを入れます。4-0の吸収性とげのある縫合糸を使用して、ストラップの筋肉を連続的に縫合します。口腔切開部の縫合には吸収性の糸を使用してください。

結果

平均手術時間は~253分(最小時間:205分、最大時間:300分)で、平均失血は~20mL(最小失血:10mL、最大失血:50mL)でした。.ドレナージが30mL /日未満になるまでドレーンを除去し、患者は術後2〜3日で退院しました。 図12 は、術後1ヶ月の4人の患者の経過観察画像です。画像は、患者の体に手術痕がないことを示しています。4人の患者の臨床データを 表1に示す。

ディスカッション

一部の学者は、経口的ロボット甲状腺手術を報告しています。キム氏の一連のTORT研究では、著者らは、自動化されたプラットフォーム上で4本のロボットアームを使用してTORT手順を実行した。4本目のアームは、主にストラップの筋肉を牽引するために経腋窩切開を介して使用され、このアクセスは、必要に応じて標本を抽出し、ドレーンを配置するためにも使用されました^13,14<...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 absorbable sutures	Covidien	VLOCM0023	Suture the linea alba cervicalis
5-0 Polyglactin braided absorbable suture	Johnson & Johnson	VCP433H	Oral mucosa suture
8 mm Cadiere forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT N10210823	Clamp tissue
8 mm Harmonic ACE scalpel	Intuitive Surgical, Inc	REF 480275	Coagulation, expand operating space
8 mm Maryland bipolar forceps	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10210830 REF 470172	Expose the recurrent laryngeal nerve
8 mm Monopolar curved scissors	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10211108 REF 470179	Fine capsular anatomy
Carbon Nanoparticles Suspension Injection	Chongqing Laimei Pharmaceutical Co., Ltd	N/A	1 mL/50 mg; used for tracing regional drainage lymph nodes.
Da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical, Inc	Xi	Surgical system
Endoscopy surgical specimen setrieval bag	Hangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd.	LOT 22021921 REF 104Y.111	Remove specimens from air cavity
Medical pressure garment	Foshan qiaoke bio technology Co.Ltd.	20200149	Pressure dressing of the anterior neck area of the mandible