ניקוב מחט שוכנת והשקיה בטיפול השמרני במורסה בשד בתקופה שאינה הנקה

Summary

כאן אנו מציגים פרוטוקול המפרט טיפול זעיר פולשני במורסות בשד בתקופה שאינה הנקה. שיטה זו מטפלת ביעילות במורסות שד בודדות, והמחט השוכנת יכולה לשמש ככלי יעיל לניקוב והשקיה של מורסות שד בודדות בתקופה שאינה הנקה.

Abstract

מטרת מחקר זה היא לבחון את ההשפעה של ניקוב מחט והשקיה בטיפול השמרני במורסות בשד בתקופה שאינה הנקה. חולות מורסה בשד שאינן מניקות טופלו במרפאה לניתוחי שד רפואיים בדאפינג, צ'ונגצ'ינג. בקבוצת הניקוז החותך, 21 חולים טופלו בחתך וניקוז קונבנציונליים. בקבוצת המחטים השוכנות, 20 חולים טופלו על ידי ניקוב והשקיה עם מחט שוכנת 20 גרם. ציוני הכאב VAS ושביעות הרצון מהפצע בקבוצת המחט השוכנת היו נמוכים משמעותית מאלו בקבוצת הניקוז החותך (P < 0.001), וזמן הריפוי והסיבוכים היו נמוכים משמעותית גם בקבוצת המחט השוכנת (P < 0.05). שיעורי הריפוי של שתי הקבוצות היו דומים (P > 0.05). היה הבדל במשך המחלה, המיקום ומספר החורים במוגלה בין כישלון הטיפול לבין ההחלמה מהטיפול (P < 0.05). עם זאת, לא היה הבדל בגודל חלל המוגלה ובכמות המקסימלית של שאיבת מוגלה (P > 0.05). המחט השוכנת יכולה לשמש ככלי יעיל לניקוב והשקיה של מורסה בשד בודד בתקופה שאינה הנקה, פוטנציאלית לטיפול לא פולשני במורסות בשד.

Introduction

דלקת שד שאינה ילדותית (NPM) היא סוג של דלקת שד כרונית המערבת צינורות ובלוטות בשד. NPM היא קבוצה של מחלות, כולל אקטזיה של צינור החלב, דלקת שד פרידוקטלית, דלקת שד של תאי פלזמה ודלקת שד לובולרית גרנולומטית, ומורסה היא סמן המעיד על כך שהמחלה הפכה חמורה¹. שכיחות NPM עולה משנה לשנה לאחרונה, וגיל ההופעה של NPM נוטה להיות צעיר יותר². עם זאת, בפרקטיקה הקלינית, ניהול המחלה נתקל בבעיות כולל אטיולוגיה לא ידועה, אבחון שקל לפספס, אבחון שגוי או אבחון מאוחר, תוכנית טיפול לא ברורה, תופעות לוואי מרפאות וכו'. השיעור הכולל של אבחון שגוי של NPM הוא עדיין כמעט 40%³ כיום, מה שהופך את NPM למחלת שד בלתי פתירה. NPM קל לחזרה ולעתים קרובות גורם לעיוותים בשד, המשפיעים באופן רציני על בריאותם הפיזית והנפשית של המטופלים.

נכון לעכשיו, הטיפול במורסות בשד כולל אנטי זיהום, אנטי דלקת וחתך וניקוז¹. עם זאת, החולים סובלים מפצעים גדולים הנגרמים מחתכים וניקוז ומכאבים עזים הנגרמים מהחלפות חבישה תכופות. יתר על כן, מטופלות רבות מתענות על ידי צלקות ברורות או שינויי צורה של השד לאחר ההחלמה. לכן, הפחתת פציעות מניתוח ושיפור התוצאה הפכו למוקד בניהול NPM.

לאחרונה נבנתה שיטה שמרנית להפרשת מוגלה, המנקבת ומשקה את חלל המורסה באמצעות מחט פלדה 16 G/18 G בהנחיית סריקת אולטרסאונד במצב B בשלב מוקדם של מורסה. שיטה זו יכולה להשיג את המטרה של כריתה סגמנטלית ושביעות רצון טובה יותר של המטופלים ^4,5. עם זאת, לוקליזציה מונחית אולטרסאונד העלתה את עלות הציוד והעבודה ובדרך כלל לא הייתה נוחה למרפאות חוץ. עם זאת, כדי להשיג אפקט משביע רצון, היה צורך לשטוף את החלל 3-6 פעמים בכל יום במשך יותר משלושה ימים עד שהנוזל התבהר. חוץ מזה, מחט הפלדה קשה מדי לכוונון זווית השטיפה וחדה מדי כדי למנוע נזק לרקמה הפנימית של השד, מה שגורם לרוב לדימום וכאב. ניקוב חוזר ונשנה עם מחט עבה מדי יום היה גם נטל פסיכולוגי על המטופלים.

המחט השוכנת תוך ורידית היא המנגנון הקליני הנפוץ ביותר כיום. הוא קל לבלאי, והצינור החלק שלו לא קל לעוות, לחסום או לגרום לגירוי מכני בכלי הדם⁶. מחטים שוכנות משמשות לאחרונה גם כמנגנון ניקוז לטיפול זעיר פולשני, ומראים יתרונות בגודל הפצע, קיבוע ומהירות ההחלמה. הוא שימש בהצלחה בחולי סרטן השד עם מורסה בחזה, המטומה בקרקפת או סרומה סימפטומטית לאחר כריתת שד, וההשפעה הייתה משביעת רצון 6,7,8,9.

במחקר זה, ניקבנו והשקינו חולים עם דלקת שד מוגלתית בתקופה שאינה הנקה באמצעות מחטים שוכנות של 20 גרם לטיפול במורסה. פרוטוקול זה שיפר את ההחלמה והפחית את אי הנוחות, מה שסיפק אפשרות חדשה לניהול זעיר פולשני של מורסות בשד.

Protocol

המחקר אושר על ידי הוועדה האתית של האוניברסיטה הרפואית הצבאית (מספר סימוכין: 2018-106). המטופלים שנכללו קיבלו מידע מלא והצטרפו למחקר בהתנדבות וברצון.

1. מטופלים

הערה: מטופלות שאינן מניקות עם מורסות בשד היו ממרפאת ניתוחי השד של בית החולים דאפינג, ולכל המטופלות הייתה היסטוריה רפואית מפורטת לפני ההתערבות הכירורגית.

1. קריטריונים להכללה וקריטריונים לאי-הכללה:
   1. כלול מטופלות שאובחנו עם דלקת שד שאינה מניקה על ידי רופאי חוץ. כלול חולים עם מסה דלקתית ברורה והיווצרות מורסה שנמצאו בסריקת אולטרסאונד במצב B, עם הקוטר הממוצע של המורסה ≥1.0 ס"מ.
   2. כלול מטופלים שהסכימו להצטרף לפרויקט כאשר קיבלו הודעה.
   3. אין לכלול חולים עם מחלות ממאירות קשות או הפרעות נפשיות וחולים שהמורסה שלהם פרצה דרך העור ומוגלה דלפה.
2. חלקו את המטופלים לקבוצת הניקוז החותך ולקבוצת המחט השוכנת בהתאם לזמן הטיפול.
   הערה: לא היה הבדל משמעותי בגיל, משך המחלה, קוטר חלל המורסה ומיקום חלל המורסה בין שתי הקבוצות (P > 0.05), שהיה דומה (טבלה 1).
   1. טפל בחולים בקבוצת הניקוז החותך בהליכי חתך וניקוז קונבנציונליים. חולים (n = 21) שקיבלו טיפולים ממרץ 2017 עד מרץ 2018 נכללו בקבוצת הניקוז החותך.
   2. טפל בחולים בקבוצת המחטים השוכנת בהליכים של ניקוב והשקיה באמצעות מחטים שוכנות 20 גרם. חולים (n = 20) שקיבלו טיפולים מפברואר 2019 עד פברואר 2020 נכללו בקבוצת המחטים השוכנות.

2. יישום

1. טיפול נגד זיהום
   1. לבדוק את הרגישות לתרופות של החיידק במוגלה של חולים, ולבחור אנטיביוטיקה בהתאם לתוצאות ולהתוויות, אלרגיות, תפקודי כבד וכליות, מצב מטבולי ומאפיינים פרמקולוגיים/פרמקוקינטיים של החולים.
      הערה: טיפולים נגד זיהום נמשכו 8.6 (7-14) ימים בממוצע, ונערכה בדיקת דם כללית. בדוק את מדד סיום הטיפול האנטיביוטי כדי לוודא שערכי תאי הדם הלבנים והחלבון המגיב C חזרו לטווח התקין ותסמינים כמו אדמומיות מקומית, נפיחות, חום וכאב בשד נעלמו.
2. טפל בקבוצת הניקוז החותכת בחתך וניקוז קונבנציונליים.
   1. השכיבו את המטופל על שכבו והתכוננו לניתוח. השתמש בלידוקאין (5%) להרדמה על פני העור והרדמה תת עורית.
   2. קבע את גודל ועומק מורסת השד על ידי דיווח על סריקת אולטרסאונד במצב B. בחר את הנקודה הנמוכה ביותר של חלל המורסה כאתר חתך, ולאחר מכן השתמש במלקחיים המוסטטיים ורצועות גזה כדי לבצע הפרדה קהה לחלל המורסה.
   3. ודא שחלל המוגלה פתוח לחלוטין. פתח את מחיצת המורסה ואסוף מעט מוגלה לתרבית חיידקים. השתמש ב-1-2 צמר גפן סטרילי רפואי כדי לאסוף מוגלה, והכניס את צמר גפן לבקבוק הדגימה לתרבות. השתמש ב-1-2 צמר גפן כדי לנגב בעדינות את ההיקף והחלק התחתון של חלל המוגלה, ולאחר מכן הסר את כל המוגלה באמצעות גזה.
   4. נקה את חלל המוגלה שוב ושוב עם מי חמצן, תמיסת יודופור ותמיסת מלח רגילה. יש להניח גזה וזלין לתוך החלל כדי לעצור את הדימום ולנקז.
   5. לאחר הניתוח יש להחליף את חבישת הפצע באופן קבוע או אם התחבושת רטובה. לפני ריפוי פתח הניקוז, החלף את גזה הניקוז כל יום אם רטוב וכל 2-3 ימים אם יבש.
   6. העריכו את הסימנים החיוניים של המטופל, תגובת הכאב והתגובה הפסיכולוגית במהלך החלפת החבישה כדי להתאים את תוכנית הטיפול למטופלים בהתאם לשינוי במחלה⁶.
3. טפל בקבוצת המחטים השוכנת באמצעות ניקוב והשקיה באמצעות מחטי מגורים של 20 גרם.
   1. תן לחולים לשכב בשכיבה. בצע חיטוי עור שגרתי עם יודופור, וודא שטווח החיטוי הוא מעל 5 ס"מ רדיוס. לאחר חיטוי, הניחו את הווילון הכירורגי.
   2. הכן את הפריטים הנפוצים לטיפול, כולל 0.9% מי מלח רגילים, מחט שוכנת, גזה סטרילית, קערה טיפולית, צלחת מעוקלת, סרט דבק רפואי, מזרק 10 מ"ל/20 מ"ל, בקבוק תרבית חיידקים ומספריים סטריליים.
   3. על פי הדיווח של בדיקת אולטרסאונד B, קבע את אתר הניקוב (בדרך כלל בחר את הנקודה הנמוכה ביותר של מורסה כנקודת הניקוב, אך הרחק מאזור הפטמה והעטרה).
   4. חבר מחט שוכנת 20 גרם (קוטר המחט השוכנת 20 גרם ששימשה במחקר זה הוא 1.1 מ"מ, והאורך הוא 3 מ"מ) למזרק של 10 מ"ל.
   5. לנקב את חלל המוגלה, למשוך את המחט לאחור ולנקז את המוגלה החוצה (איור 1).
   6. כוונן את הקטטר לעומק מתאים, צא מליבת ההנחיה ואסוף מעט מוגלה לתרבית חיידקים.
   7. השתמש במזרק כדי לשאוב מוגלה עד שלא ניתן לחלץ מוגלה, ולאחר מכן הזריק את אותה כמות של 0.9% מי מלח רגילים כדי לשטוף את חלל המוגלה. יש לשטוף שוב ושוב עם 0.9% מי מלח רגילים עד שהנוזל מתבהר.
   8. התאימו את זווית המחט השוכנת למיקום המתאים, בררו לגבי רגשות כלפי המטופל והתכוננו לתקן את המחט השוכנת כדי לא לגרום לאי נוחות למטופל.
   9. שטפו ושטפו את חלל המורסה במי מלח רגילים דרך הצנתר השוכן עד שהמוגלה כבר לא נוצרת (איור 2).
   10. הזרקו 1 מ"ל של 0.9% מי מלח רגילים לתוך הצינור השוכן. סגור את מתג צינור הדירה והדק את הצינור. הניחו גזה מתחת לצינור כדי למנוע את קיפול הצינור.
   11. לאחר הייבוש יש לנקות את העור סביב מקום הניקוב ולתקן את צינור הכניסה בעזרת סרט דבק שקוף.
   12. תן הדרכה בריאותית למטופל.
       1. ראשית, קבע את הצינור השוכן על פני השד, והמליץ למטופלת ללבוש בגדים פנימיים רכים כדי לתמוך בשד כדי למנוע מהצינור ליפול ולזוז. ייעץ למטופל ללבוש בגדים רפויים ונוחים; הימנע מבגדים צמודים.
       2. שנית, במהלך הטיפול, ייעץ למטופל לא לבצע פעילויות מאומצות או לישון במצב שכיבה.
       3. ייעץ למטופל לנקוט בתזונה רעננה ואלגנטית ולהימנע מדיאטות שמנוניות או בטעמים חזקים.
       4. לבסוף, כדי להשיג אפקט טיפולי טוב, ייעץ למטופלות עם מורסה בשד ללכת לבית החולים לטיפול השקיה בזמן מדי יום עד שלא תיווצר מוגלה חדשה. ייעץ למטופל ללכת לבית החולים אם הוא מרגיש אי נוחות כלשהי לגבי הצינור השוכן ולא למשוך את הצינור כדי למנוע נזק.
   13. במהלך טיפול ההשקיה השני, בדוק ויזואלית את צינור הדירה לאיתור ניתוק, קיפול ותנאים אחרים, ובדוק את נקודת הניקוב לאיתור דימום, אדמומיות, נפיחות וזיהומים אחרים.
       1. אם מתרחש אחד מהתנאים לעיל, הסר את הצנתר. אם המצב תקין, הסר בעדינות את הגזה והסרט המקבעים את צינור השמירה, פתח את מתג צינור הדירה וחבר מזרק לשאיבת מוגלה.
   14. שאפו מוגלה עד שלא ניתן לחלץ מוגלה, והזריקו את אותה כמות של 0.9% מי מלח רגילים כדי לשטוף את חלל המוגלה. יש לשטוף שוב ושוב עם 0.9% מי מלח רגילים עד שהנוזל מתבהר.
   15. חזור על שלבים 2.3.8-2.3.11.
   16. יש לבצע את הטיפול השלישי ואת הטיפול הבא באותו אופן כמו הטיפול השני, ולהפסיק את טיפול ההשקיה עד שיעמוד בסטנדרט של הוצאת צינורות.
   17. העריכו את המורסה ושלפו את צינור הניקוז כאשר הוא עומד באינדיקציה של הוצאת צינורית (טמפרטורת גוף תקינה, אדמומיות בשד שככה כמובן, אין תנודות מורסה ברורות, אין ניקוז מוגלתי, נפח ניקוז <2 מ"ל, אין הד נוזלי ברור בחלל השיורי תחת סריקת אולטרסאונד מודל B).
       הערה: האינדיקציות הסטנדרטיות לריפוי הן: (1) הסימפטומים של אדמומיות, נפיחות וכאבי חום בשד נעלמים, וטמפרטורת הגוף חוזרת לנורמה. (2) ללא גוש וללא מורסה בסריקת אולטרסאונד במצב B. הפצע נרפא.
4. מחווני תצפית
   1. סה"כ כאב ציון VAS¹⁰: רשום את ציון הכאב הממוצע של שתי קבוצות מטופלים במהלך, לאחר הניתוח ובמהלך החלפת חבישה. אין כאב = 0, כאב בלתי נסבל = 10.
   2. רשום את זמן הריפוי (יום): זמן מניתוח לריפוי.
   3. שיעור ריפוי: רשום את שיעור המקרים שנרפאו בכל החולים.
   4. התבונן באתר הניתוח לאיתור סיבוכים (ניקוז לקוי, דימום, ניתוק צינור ניקוז וזיהום משני). תחת סיבוכים אלה, הסר את הקטטר השוכן, ובצע את הטיפול רק לאחר הערכה מחודשת של מצבו של המטופל.

3. ניתוח סטטיסטי

1. הצג את נתוני הספירה כאחוזים ואת נתוני המדידה כאמצעי ± SD. נתח את נתוני הספירה על ידי בדיקת חי בריבוע ונתוני מדידה על ידי מבחן t באמצעות SPSS. P < 0.05 (דו-זנב) נחשב משמעותי.

תוצאות

השוואת הטיפול בחולים בין שתי הקבוצות
הושוו ציון שביעות הרצון מהפצע, ציון הכאב של VAS בניתוח והחלפת החבישה של שתי הקבוצות. ציון הכאב של VAS וציון שביעות הרצון מהפצע של קבוצת המחט השוכנת היו נמוכים משמעותית מזה של קבוצת הניקוז החותך (P < 0.001). זמן הריפוי והסיבוכים היו ...

Discussion

הדיווח הראשון על מוגלה במורסה בשד מנוקזת ומושקה באמצעות מזרק עם או בלי הנחיית סריקת אולטרסאונד במצב B היה בשנות ה-90^4. Karstrup et ^al.11 השתמשו בצנתר צמה כדי לטפל במורסה חריפה בשד הפורפרלי. המטופלות (n = 19) נוקבו והושקו באמצעות קטטר צמה לאחר הרדמה מקומית בה?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 G indwelling needle	Becton Dickinson Infusion Therapy Systems Inc	20153143645	Disposable intravenous indwelling needle
10 mL/20 mL syringe	Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd	20142140076	Disposable injection needles are used for subcutaneous, intramuscular and intravenous injection, blood drawing or drug dissolution.
Bacterial culture bottle	Ningbo Haishu Medical Products Factory	No. 1660109	It is mainly used for medical units to collect secretion samples for clinical diagnosis and testing.
Curved plate	Xinmei Medical Equipment Co., Ltd	1120042	For putting used cotton swabs, yarn blocks and various discarded needles.
Gauze	Kangmin Sanitary Materials Development Co., Ltd	20172640670	For clinical wound protection and moisture absorption.
Hydrogen peroxide	Shandong Lierkang Medical Technology Co., Ltd	No. 0059	It is suitable for disinfection of surface and skin wounds, and can kill intestinal pathogenic bacteria, purulent cocci and pathogenic bacteria.
Iodophor solution	Shandong Lierkang Medical Technology Co., Ltd	No. 0059	Used for disinfection of skin, hands, mucous membranes, wounds and wounds.
Lidocaine (5%)	Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	H20023777	Lidocaine hydrochloride injection
Medical adhesive tape	Minnesota Mining and Manufacturing	No. 1641433	Medical adhesive tape  used to fix the dressing on the wound, and it can also fix medical instruments such as infusion tubes on the surface of human body.
Normal saline	Kelun Pharmaceutical Co., Ltd	H20023817	Used for washing operations, wounds, eyes, mucous membranes, etc.
Sterile cotton swabs	Kangmin Sanitary Materials Development Co., Ltd	20192140583	For skin disinfection
Sterile scissors	Xinmei Medical Equipment Co., Ltd	1120042	Used to cut off pterygium, blood tendons, skin, membrane, etc., mostly made of steel.
Therapeutic bowl	Xinmei Medical Equipment Co., Ltd	1120042	To contain sterile articles and keep them sterile.
Transparent adhesive film	Minnesota Mining and Manufacturing	20182642128	Used to cover and protect the catheter site and wound, maintain a moist environment for wound healing, and facilitate autolysis and debridement. It can also be used as a secondary dressing to protect the skin from damage and fix the instrument on the skin, and can also be used as an eye mask.
Ultrasound	PHILIPS	EPIQ 5	The color ultrasonic diagnosis system