Vorremmo ringraziare l'unità di endocrinologia e il team di sala operativa per il loro aiuto e supporto nella gestione di questi pazienti. Non abbiamo alcuna fonte di finanziamento per questo lavoro né il conflitto di interessi.

Il protocollo qui illustrato segue le linee guida del comitato etico di ricerca umana presso l'ospedale universitario di Losanna.
Nota: La procedura spiegata qui si concentra sull'approccio classico eseguito per gli adenomi pituitari.
1. preoperative protocollo
<ol><li>Sistematicamente di eseguire un pre-operatoria craniofacial CT-Scan e MRI, insieme con le valutazioni endocrinologiche e oftalmologiche.</li>
</ol>2. posizionamento e anestesia
<ol><li>Indurre l'anestesia generale ed eseguire l'intubazione orotracheal.</li>
	<li>Posizionare il paziente in posizione supina dopo intubazione anestesia e orotracheal generale.</li>
	<li>Posizionare la testa in un supporto testa e fissare la band per la neuro-navigazione magnetica intorno alla testa.</li>
	<li>Sollevare la testa del tavolo a 20 ° per migliorare il drenaggio venoso e ruotare leggermente la testa di circa 30 ° verso il neurochirurgo, durante l'esecuzione di un'inclinazione capa controlaterale. Nota: Il grado di estensione o flessione della testa del paziente dipende l'obiettivo chirurgico: leggermente flesso (15-20 °)17 per l'approccio di turcica di sella, neutro per chirurgia della base anteriore del cranio e flesso fino a 45 ° per le lesioni clival inferiore.</li>
	<li>Sterilizzare il volto con una soluzione di clorexidina senza alcool. Pulire le fossae nasali con una soluzione antisettica prima traspirante con tamponi di cotone impregnati con diluito Xylocaine 1% con adrenalina (1:1, 000, 000). Nota: Oltre all'anestesia locale e la vasocostrizione, questo wicking fornisce anche una retrazione laterale del turbinate centrale per attivare il metodo endoscopico. Un braccio regolabile della holding può essere fissato al tavolo operatorio ad essere utilizzati in specifiche fasi della procedura chirurgica (in particolare durante la fase di sellar). Tuttavia, alcuni chirurghi preferiscono non difficoltà l'endoscopio per avere una visione più dinamica del campo chirurgico. In questi casi, lasciano neanche l'endoscopio per l'assistente per consentire il lavoro con entrambe le mani o si tengono l'endoscopio.</li>
	<li>Drappo addome lasciando una piccola finestra nella regione peri-ombelicale in quanto rappresenta un possibile sito di innesto grasso raccolta nel caso di una fistola intra-operatoria del liquido cerebrospinale (CSF) e pulire i quadranti addominali di destra. Nota: Gli anestesisti dovrebbero prestare particolare attenzione per analgesia profonda morphinic e controllare la pressione sanguigna media durante la fase nasale della procedura, per ridurre il sanguinamento a causa della ricca innervazione della mucosa nasale.</li>
</ol>3. chirurgia
Nota: La scelta del lato della fossa nasale deve essere utilizzato principalmente è determinata dal nasale laterale di anatomia (deviazione del setto, mega-turbinati, polipi, precedenti interventi chirurgici, ecc.), le estensioni del tumore (controlaterale approccio a un'estensione laterale) e la dimensione del tumore (binostril approccio per tumori di grandi dimensioni). Nella maggior parte degli adenomi pituitari, un approccio unilaterale è sufficiente per ottenere una buona esposizione del tumore e sue estensioni.
<ol><li>
Fase nasale
	<ol>
<li>Introdurre l'endoscopio rigido breve 0 ° (18 cm di lunghezza, diametro 4 mm) nella narice destra per identificare il inferior e intermedi turbinati lateralmente e setto nasale medialmente. Preferisco l'approccio di narice sinistra in caso di deviazioni del setto, anomalie dei turbinati, o per le estensioni di tumore specifici che vengono rilevate nell'imaging preoperatorio.</li>
		<li>Posizionare il tubo endoscopio sia l'aspetto superiore o inferiore della narice per fornire abbastanza spazio per altri strumenti entrando nella cavità nasale.</li>
		<li>Delicatamente ritrarre lateralmente i turbinati medio e superiori con una spatola smussata per raggiungere un ampio accesso all'ostio sfenoidale ipsilateral. Fare attenzione a sostenere i turbinati superiori e medio attraverso tutta la loro lunghezza con la spatola per evitare fratture durante la manovra di retrazione.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Fase di sphenoidal
	<ol>
<li>Coagulare la mucosa nasale in modo lineare verticale per circa 10-15 mm con un monopolare tra il osteum sfenoidale e la Coana, per evitare il sanguinamento dalle arterie nasoseptal (rami delle arterie sphenopalatine in esecuzione al margine superiore della Coana).</li>
		<li>Aprire la mucosa nasale coagulata con una spatola smussata verticalmente fino a sentita un contatto ossuto, corrispondenti a vomere.</li>
		<li>Segui il vomere anteriormente fino alla sua confluenza con il setto nasale cartilagineo e spingerla verso il lato sinistro per esporre l'ostio sfenoidale controlaterale, mentre avendo cura di rimanere nel piano submucosal.</li>
		<li>Esporre e rimuovere il rostro sfenoidale con forcipe dell'osso e una Pinza ossivora estendendo la resezione da uno ostium a altro. Questa apertura del seno sfenoidale permette l'esposizione della superficie di base del cranio exocranial.</li>
		<li>Rimuovere delicatamente la mucosa sfenoidale se interferisce con l'apertura sellar.</li>
		<li>Rimuovere il setto sfenoidale (spesso sono presenti più setti) con Pinze ossivore per fornire un'ampia esposizione del turcica di sella.</li>
		<li>Analizzare attentamente il pre-operative di risonanza magnetica (MRI) e/o esplorazione di CT per il numero e la direzione di questi settazioni; Questo è fondamentale per riconoscere l'anatomia relativa. Alcuni di questi settazioni può inserire direttamente le protuberanze carotiche e pertanto devono essere identificate come punti di riferimento importanti durante questa fase dell'intervento chirurgico (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4). Nota: L'esplorazione di CT è stato effettuato utilizzando un sistema basato su riga di 64-detector. Ricostruzione tridimensionale è stata elaborata utilizzando una serie di dati sottile-fetta. Il protocollo di MRI è stato effettuato su un imager 3-Tesla. Il protocollo ha compreso una sagittale sequenza T1-pesata pendenza-eco (MPRAGE) con e senza iniezione di contrasto, tempo di 160 fette contigue, 1 mm voxel isotropo, ripetizione (TR) 2.300 ms, echo tempo (TE) 2,98 ms, campo di vista 256 mm come base per la segmentazione, e 3D T2 sequenza.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Fase sellar
	<ol>
<li>Identificare il turcica di sella anteriore e superiore all'incavo clival nel midline. Nota: Nei tumori ipofisari grandi e/o invasivi, il pavimento sellar può essere molto sottile o completamente eroso. Il pavimento sellar è limitato anteriormente dalla depressione che corrisponde ai sellae di tuberculum e lateralmente dalle protuberanze carotiche (C3 a C5 segmenti) e dai recessi optico-carotideo.</li>
		<li>Dopo l'identificazione delle protuberanze carotiche aprire lateralmente, il pavimento sellar con una fresa di grande osso di 5 mm per adattare o cerniera un lembo osseo che può essere riposizionato alla fine dell'intervento chirurgico. A questo punto, ingrandire l'osteotomia sellar lateralmente o anteriormente con Pinze ossivore dell'osso, secondo l'obiettivo chirurgico. Nota: Alcuni chirurghi possono preferire per aprire il pavimento sellar con un trapano di diamante e per ingrandire l'osso secondariamente di apertura con una Pinza ossivora piccolo osso. Questa procedura può essere più veloce e viene generalmente utilizzato con approcci estesi. Tuttavia, l'osso non può essere riposizionato alla fine della procedura, e occorre prestare attenzione per forare nel midline per evitare lesioni all'arteria carotica. Utilizzare Neuronavigazione per guidare la procedura.</li>
		<li>Aprire il sellar dura con una micro-lama sulla linea mediana per un macroadenoma o lateralmente in caso di microadenomas lateralized. Se necessario, estendere questa apertura dural lateralmente e prendersi cura per evitare eventuali lesioni alle arterie carotiche.</li>
		<li>Limitare il rischio di violazioni aracnoide nel vano anteriore eseguendo una piccola apertura anteriore del dura e spingere verso l'alto il dura con la punta di aspirazione per fornire un sufficiente accesso ai contenuti sellar.</li>
		<li>Rimuovere il tessuto tumorale con Curette angolati anulare, forcipe e puntali a ventosa.</li>
		<li>Dopo un intra-sellar sbiaditura Salina, è necessario utilizzare l'endoscopio inclinata di 30 ° per esaminare il intrasellar spazio e verificare per qualsiasi residuo, specialmente verso i seni cavernosi.</li>
		<li>Chiedere una manovra di Valsalva alla fine della procedura di resezione per rilevare una perdita di CSF prima della fase di chiusura.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Chiusura
	<ol>
<li>Non collocare alcun materiale emostatico entro la sella se non assolutamente necessario, per consentire una più accurata interpretazione della RM postoperatoria.</li>
		<li>Ottenere l'emostasi in sella pituitario con paziente irrigazione con soluzione fisiologica e leggera pressione con tamponi di cotone.</li>
		<li>Ricostruire il durotomy con una patch di bio-assorbibile sostituto dural artificiale che viene inserito extradurally e rafforzarlo con un sottile strato di adesivo chirurgico (ad esempio, bioglue).</li>
		<li>Sostituire il lembo osseo e fissarlo con adesivo chirurgico. Nota: In casi dove il pavimento sellar è forato, il rostro disarticolato o un pezzo di cartilagine proveniente dalla parte posteriore del setto nasale può essere utilizzato per chiudere il difetto osseo. Sono state descritte anche altre opzioni dell'uso di materiali sintetici (ad es., Porex piastre).</li>
		<li>Non lasciare materiale artificiale nel seno sfenoidale per evitare qualsiasi reazione infiammatoria cronica.</li>
		<li>Prestare attenzione per l'emostasi della mucosa nasale, specialmente nella regione dei rami nasoseptal delle arterie sphenopalatine su entrambi i lati, per prevenire l'epistassi postoperatoria.</li>
		<li>Sostituire delicatamente i turbinati superiori e medio nella loro posizione originale con una spatola smussata.</li>
		<li>Se una perdita di CSF è stata osservata durante la procedura, pack sella con un piccolo innesto di grasso. Non utilizzare l'imballaggio nasale se non strettamente necessario.</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. gestione postoperatoria
<ol><li>Fornire un'adeguata sostituzione ormonale nel periodo perioperatorio. Utilizzare l'idrocortisone endovenosa durante le prime 24 ore (100 mg al giorno) e quindi fornire una sostituzione orale (variabile da caso a caso, ma almeno 30 mg al giorno durante l'ospedalizzazione).</li>
	<li>Due volte al giorno, controllare il sangue e osmolalità urinaria ed elettroliti, con la densità urinaria. Monitorare costantemente l'uscita urinaria. Eseguire un check-up ormonale per valutare la funzione del pituitary anteriore in 4 giorno postoperatorio.</li>
	<li>Tenere amoxicillin/clavulanate a 1,2 g due volte al giorno fino al 5 ° giorno postoperatorio. Forniscono il trattamento analgesico standard mentre la combinazione di paracetamolo e fans e tramadol per dolore refrattario.</li>
	<li>Pulire continuamente la fossa nasale con soluzione fisiologica per limitare il rischio di rinite crostous postoperatorio.</li>
	<li>Spiegare al paziente l'importanza di evitare manovre di Valsalva per consentire una corretta guarigione del sito operatorio durante le prime settimane postoperatorie.</li>
	<li>Eseguire una risonanza magnetica nel periodo postoperatorio in anticipo solo se la resezione è ritenuto sospetto per essere subtotale, se l'aspetto intraoperatorio è atipica per gli adenomi pituitari, o se le complicazioni sono sospettate. Dopo le procedure standard, eseguire la RM cerebrale a 3 mesi postoperatorio.</li>
	<li>Eseguire una prima valutazione 3 mesi postoperatorio e organizzare il follow-up in collaborazione con l'unità di endocrinologia e pianificarle secondo la patologia e l'estensione della resezione.</li>
</ol>

<ol>
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R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pure+endoscopic+endonasal+approach+for+pituitary+adenomas:+early+surgical+results+in+200+patients+and+comparison+with+previous+microsurgical+series.">Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series.</a> Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).</li><li>Starnoni, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+treatment+of+acromegaly+according+to+the+2010+remission+criteria:+systematic+review+and+meta-analysis.">Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis.</a> Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).</li><li>Alahmadi, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Impact+of+technique+on+cushing+disease+outcome+using+strict+remission+criteria.">Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria.</a> Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).</li><li>Donegan, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+Outcomes+of+Prolactinomas+in+Recent+Era:+Results+of+a+Heterogenous+Group.">Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group.</a> Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).</li><li>Andereggen, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=10-year+follow-up+study+comparing+primary+medical+vs.+surgical+therapy+in+women+with+prolactinomas.">10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas.</a> Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).</li><li>Onnestam, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=National+incidence+and+prevalence+of+TSH-secreting+pituitary+adenomas+in+Sweden.">National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden.</a> J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).</li><li>Malchiodi, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+outcome+of+pituitary+surgery+and+irradiation.">Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation.</a> J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).</li><li>Yamada, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinicopathological+characteristics+and+therapeutic+outcomes+in+thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+a+single-center+study+of+90+cases.">Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases.</a> J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).</li></ol>

Nessun conflitto di interessi.

Per la maggior parte dei tumori ipofisari, chirurgia rimane il trattamento di prima linea in caso di pazienti sintomatici19,20. Solo per la prolattina (PRL)-adenomi secernenti, la prima linea di trattamento è agonisti della dopamina e chirurgia è scelto secondariamente quando il trattamento medico non riesce21.
Sin dall'introduzione dell'endoscopio nel campo della chirurgia della base cranica nei primi anni ' ...

L'introduzione delle tecniche endoscopiche per la chirurgia della base cranica contrassegnato ha migliorato i risultati della chirurgia della base cranica quando utilizzato in sé o come coadiuvante agli approcci microsurgical standard. Il metodo endonasal endoscopico è stato introdotto inizialmente per trattare lesioni sellar1, ma negli ultimi due decenni le applicazioni di questa tecnica hanno ampliato grazie ai significativi miglioramenti tecnologici e aumentata esperienza chirurgica . L'approccio endoscopico è ora utilizzato anche per le lesioni della base attraverso approcci di midline e paramedian estesi del cranio anteriore e antero-laterale. Approcci da base anteriore del cranio al odontoid sono ora eseguita in modo sicuro in molti centri specializzati con soddisfacenti risultati2,3,4,5.
Infatti, l'endoscopio consente una visualizzazione diretta della lesione attraverso un accesso naturale senza attraversare strutture neuro-vascolari importanti. Recensioni multiple hanno sostenuto la sicurezza e i vantaggi relativi di procedure endoscopiche negli approcci tradizionali basati su microscopio e ha affermato che i risultati più importanti, come ad esempio l'estensione della resezione del tumore ed i cambiamenti nei livelli ormonali, non erano diversi tra i due approcci. Le complicazioni neurologiche tuttavia, tempo operatorio e lunghezza di ricovero, nonché disagio postoperatorio dei pazienti, era significativamente più basso con il metodo endoscopico6. Secondo una pubblicazione provocatoria, anche un chirurgo meno esperto può ottenere un risultato simile con una tecnica completamente endoscopica come un chirurgo molto esperto utilizzando una tecnica microscopica in una coorte di fuzionamento adenomi pituitari7.
Il metodo trasporto-sphenoidal endonasal endoscopica è in realtà ampiamente raccomandato per lesioni sellar, anche in caso di invasione del seno cavernoso o estensione suprasellar. Se l'estensione suprasellar è molto importante, una procedura di due-organizzato completamente endoscopica può essere effettuata, durante l'attesa per la discesa naturale del residuo8. Se il diaframma è molto stretto ("segno di vita"), un metodo transcranial può essere eseguito per risolvere la componente suprasellar9. Per quanto riguarda l'invasione del seno cavernoso, la tecnica endoscopica sembra essere superiore a tecniche microscopiche per Knosp grado 2 e 3 non funzionante adenomi pituitari10, e l'ispezione di endonasal endoscopica può aiutare nella rilevazione del invasione del seno cavernoso11.
I fattori che possano ostacolare un'asportazione radicale endoscopica sono: i tumori che si estende sopra e lateralmente al arteria interna del supraclinoid o la presenza di "kissing carotidi", un'estensione di subfrontal asimmetrica, tumori raggiungendo il forame di Monro o fibroso tumori che invadono il parenchima cerebrale circostante9. In questi casi complicati, può essere proposto un approccio combinato transcranial al paziente. Anche pneumatizzazione del seno sfenoidale è un fattore importante nel determinare la fattibilità della chirurgia perché seni conchal tipo rendono l'approccio endoscopico più impegnativo12.
Attraverso la loro personale esperienza di circa 500 approcci endonasal endoscopica per gli adenomi pituitari, gli autori qui descrivono le varie fasi dell'approccio per tumori ipofisari. La chirurgia può essere suddivisa in tre fasi principali: la nasale, il sphenoidal e la fase sellar. Vengono effettuati attraverso una procedura completamente endoscopica. Il gruppo qui descritto ha incluso pazienti con micro o macro-adenomi con estensione variabile al seno cavernoso, seno sfenoidale, o lo spazio suprasellar. Gli adenomi funzionanti e non funzionanti sono stati inclusi.
Una procedura completamente endoscopica potrebbe essere effettuata anche per una varietà di altre lesioni quali i craniopharyngiomas, metastasi pituitarie, clival chordomas o meningiomi petro-clival. Tuttavia, queste patologie spesso necessari approcci più ampia e la descrizione di queste varianti va oltre lo scopo di questa carta.
Indicazione
La procedura qui descritta è per gli adenomi pituitari (funzionanti o non funzionanti). Un'estensione suprasellar non fosse una controindicazione per la procedura, né era l'estensione o l'invasione del seno cavernoso. La pneumatizzazione del seno sfenoidale e l'orientamento dei setti del seno sphenoidal sono stati analizzati presso l'esplorazione di CT pre-op. Anche l'orientamento del nervo ottico e dell'arteria carotica interna sono stati fattori importanti per pianificare la strategia chirurgica.
Questa tecnica chirurgica può anche essere utile per altri tumori situati nella regione sellar come craniofaringiomi13, le cisti del cleft di Rathke sintomatico, metastasi pituitaria14o linfomi15. Inoltre, altre lesioni potrebbero essere avvicinato con il metodo endoscopico, quali i meningiome del diaframma sellar o il planum sfenoidale, meningiomi della regione di petro-clival e clival chordomas5,16ed epidermoidi o cisti dermoide del cisterna di prepontine. In questi casi, tuttavia, è necessario un approccio più ampio.

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	<tbody>
		<tr>
			<td>The StealthStation surgical navigation system</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>ENT Fusion Software 9733652</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4-mm 18cm 0&#176; rigid endoscope</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28132AA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4-mm 18cm 30&#176; rigid endoscope</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28132BVA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4-mm 18cm 45&#176; rigid endoscope</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28132FVA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suction Tube</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164XA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Coagulation Cannulas</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164MXB</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bipolar Forceps</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164BDB</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kerrison Bone Punches</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164MKA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kerrison Bone Punches</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164MKB</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kerrison Bone Punches</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164MKC</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164RN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164RO</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164RI</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164RG</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164GLL</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164GLR</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164M</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Forceps</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164TD</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>High-speed drill</td>
			<td>Midas Rex Medtronic</td>
			<td>1898430</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic agent</td>
			<td>Floseal, Baxter</td>
			<td>1503350</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fibrin sealant</td>
			<td>Tisseel, Baxter</td>
			<td>600065</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CT Lightspeed</td>
			<td>GE medical systems, Milwaukee, WI, USA</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Carestream Vue PACS</td>
			<td>Carestream Health, Rochester, NY, USA</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3-Tesla Siemens Tim Trio scanner</td>
			<td>Siemens AG, Erlangen, Germany</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

endoscopic endonasal trans-sphenoidal approach: minimally invasive surgery for pituitary adenomas

Ambulatorio trasporto-sphenoidal endonasal endoscopica è diventata il gold standard per il trattamento chirurgico di adenomi pituitari e molte altre lesioni ipofisarie. Perfezionamenti nelle tecniche chirurgiche, gli avanzamenti tecnologici e incorporazione di neuronavigazione hanno reso questa chirurgia minimamente invasiva. I tassi di complicazione di questo intervento sono molto bassi, mentre i risultati eccellenti sono costantemente ottenuti attraverso questo approccio.
Questa carta si concentra sull'approccio chirurgico passo dopo passo gli adenomi pituitari, che si basa su esperienze personali e i dettagli i risultati ottenuti con questa chirurgia mini-invasiva.

Dal 2009, il nostro programma pituitario si è evoluta ad un punto dove un metodo endonasal endoscopico completamente è stato utilizzato per trattare i tumori ipofisari con eccellenti risultati postoperatori. Dal 2009 al 2016, i due chirurghi senior (RTD e MM) operati su 473 pazienti con adenomi pituitari attraverso una tecnica endoscopica completa. L'istologia è dettagliato nella tabella 1: la maggior parte di questi casi erano non funzionanti gli adenomi pituitari (57...

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Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

Lo scopo di questa carta è di descrivere le diverse fasi dell'approccio endonasal endoscopico alla sella turcica.

Approccio endoscopico endonasale transfenoidale: Chirurgia mini-invasiva per gli adenomi pituitari

Endoscopic endonasal trans-sphenoidal surgery has become the gold standard for the surgical treatment of pituitary adenomas and many other pituitary ...

endoscopic-endonasal-trans-sphenoidal-approach-minimally-invasive

Research

JoVE Journal

Neuroscience

18.7K Views.  University Hospital of Lausanne. Lo scopo di questa carta è di descrivere le diverse fasi dell'approccio endonasal endoscopico alla sella turcica.

Video: Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

Minimally-invasive Technique for Injection into Rat Optic Nerve

The rat optic nerve is a useful model for stem cell regeneration research. Direct injection into the rat optic nerve allows delivery into the central nervous system in a minimally-invasive surgery without bone removal. This technique describes an approach to visualization and direct injection of the optic nerve following minor fascial dissection from the orbital ridge, using a conjunctival traction suture to gently pull the eye down and out. Representative examples of an injected optic nerve show successful injection of dyed beads.

Direct injection into the rat optic nerve is useful for regenerative research. We demonstrate a minimally-invasive technique for direct injection into a rat optic nerve that does not involve opening the skull. Using this method, surgical complications are minimized and recovery is more rapid.

Tecnica mini-invasiva per iniezione in Rat nervo ottico

The rat optic nerve is a useful model for stem cell regeneration research. Direct injection into the rat optic nerve allows delivery into the central ...

Ricerca

Neuroscienze

Intramuscular Injections Along the Motor End Plates: A Minimally Invasive Approach to Shuttle Tracers Directly into Motor Neurons

Diseases affecting the integrity of spinal cord motor neurons are amongst the most debilitating neurological conditions. Over the last decades, the development of several animal models of these neuromuscular disorders has provided the scientific community with different therapeutic scenarios aimed at delaying or reversing the progression of these conditions. By taking advantage of the retrograde machinery of neurons, one of these approaches has been to target skeletal muscles in order to shuttle therapeutic genes into corresponding spinal cord motor neurons. Although once promising, the success of such gene delivery approach has been hampered by the sub-optimal number of transduced motor neurons it has so far shown to yield. Motor end plates (MEPs) are highly specialized regions on the skeletal musculature that are in direct synaptic contact to the spinal cord &#945; motor neurons. In this regard, it is important to note that, so far, the efforts to retrogradely transfer genes into motor neurons were made without reference to the location of the MEP region in the targeted muscles. Here, we describe a simple protocol 1) to reveal the exact location of the MEPs on the surface of skeletal muscles and 2) to use this information to guide the intramuscular delivery and subsequent optimal retrograde transport of retrograde tracers into motor neurons. We hope to utilize the results from these tracing experiments in further studies into investigating retrograde transport of therapeutic genes to spinal cord motor neurons through the targeting of MEPs.

The efficacy of intramuscular uptake and retrograde transport of molecules to corresponding motor neurons depends on the location of the injection sites with respect to the motor end plates (MEPs). Here, we describe how to locate MEPs on skeletal muscles to optimise retrograde transport of tracers into motor neurons.

Iniezioni intramuscolari Lungo le piastre Motor finale: un approccio mini-invasivo di navetta Tracers Direttamente nella Motor Neurons

Diseases affecting the integrity of spinal cord motor neurons are amongst the most debilitating neurological conditions. Over the last decades, the ...

Effects of Transcranial Alternating Current Stimulation on the Primary Motor Cortex by Online Combined Approach with Transcranial Magnetic Stimulation

Transcranial Alternating Current Stimulation (tACS) is a neuromodulatory technique able to act through sinusoidal electrical waveforms in a specific frequency and in turn modulate ongoing cortical oscillatory activity. This neurotool allows the establishment of a causal link between endogenous oscillatory activity and behavior. Most of the tACS studies have shown online effects of tACS. However, little is known about the underlying action mechanisms of this technique because of the AC-induced artifacts on Electroencephalography (EEG) signals. Here we show a unique approach to investigate online physiological frequency-specific effects of tACS of the primary motor cortex (M1) by using single pulse Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) to probe cortical excitability changes. In our setup, the TMS coil is placed over the tACS electrode while Motor Evoked Potentials (MEPs) are collected to test the effects of the ongoing M1-tACS. So far, this approach has mainly been used to study the visual and motor systems. However, the current tACS-TMS setup can pave the way for future investigations of cognitive functions. Therefore, we provide a step-by-step manual and video guidelines for the procedure.

Transcranial Alternating Current Stimulation (tACS) allows the modulation of cortical excitability in a frequency-specific fashion. Here we show a unique approach which combines online tACS with single pulse Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) in order to "probe" cortical excitability by means of Motor Evoked Potentials.

Effetti della stimolazione transcranica con corrente alternata la corteccia motoria primaria di approccio combinato Online con stimolazione magnetica transcranica

Transcranial Alternating Current Stimulation (tACS) is a neuromodulatory technique able to act through sinusoidal electrical waveforms in a specific ...

Healthy Brain-pituitary Slices for Electrophysiological Investigations of Pituitary Cells in Teleost Fish

Electrophysiological investigations of pituitary cells have been conducted in numerous vertebrate species, but very few in teleost fish. Among these, the clear majority have been performed on dissociated primary cells. To improve our understanding of how teleost pituitary cells, behave in a more biologically relevant environment, this protocol shows how to prepare viable brain-pituitary slices using the small freshwater fish medaka (Oryzias latipes). Making the brain-pituitary slices, pH and osmolality of all solutions were adjusted to values found in body fluids of freshwater fish living at 25 to 28 &#176;C. Following slice preparation, the protocol demonstrates how to conduct electrophysiological recordings using the perforated whole-cell patch-clamp technique. The patch-clamp technique is a powerful tool with unprecedented temporal resolution and sensitivity, allowing investigation of electrical properties from intact whole cells down to single ion channels. Perforated patch is unique in that it keeps the intracellular environment intact preventing regulatory elements in the cytosol from being diluted by the patch pipette electrode solution. In contrast, when performing traditional whole-cell recordings, it was observed that medaka pituitary cells quickly lose their ability to fire action potentials. Among the various perforation techniques available, this protocol demonstrates how to achieve perforation of the patched membrane using the fungicide Amphotericin B.

The article describes an optimized protocol for making viable brain-pituitary tissue slices, using the teleost fish medaka (Oryzias latipes), followed by electrophysiological recordings of pituitary cells using the patch-clamp technique with the perforated patch configuration.

Fette di cervello-ipofisi sane per le indagini elettrofisiologiche delle cellule ipofisarie in pesci teleostei

Electrophysiological investigations of pituitary cells have been conducted in numerous vertebrate species, but very few in teleost fish. Among these, the ...

Minimally Invasive Endoscopic Intracerebral Hemorrhage Evacuation

Intracerebral hemorrhage (ICH) is a subtype of stroke with high mortality and poor functional outcomes, largely because there are no evidence-based treatment options for this devastating disease process. In the past decade, a number of minimally invasive surgeries have emerged to address this issue, one of which is endoscopic evacuation. Stereotactic ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA) is a novel endoscopic evacuation technique performed in a fluid-filled cavity using an aspiration system to provide an additional degree of freedom during the procedure. The SCUBA procedure utilizes a suction device, endoscope, and sheath and is divided into two phases. The first phase involves maximal aspiration and minimal irrigation to decrease clot burden. The second phase involves increasing irrigation for visibility, decreasing aspiration strength for targeted aspiration without disturbing the cavity wall, and cauterizing any bleeding vessels. Using the endoscope and aspiration wand, this technique aims to maximize hematoma evacuation while minimizing collateral damage to the surrounding brain. Advantages of the SCUBA technique include the use of a low-profile endoscopic sheath minimizing brain disruption and improved visualization with a fluid-filled cavity rather than an air-filled one.

This paper details the surgical protocol for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation using the SCUBA technique.

Evacuazione endoscopica endoscopica minimamente invasiva dell'emorragia intracerebrale

Intracerebral hemorrhage (ICH) is a subtype of stroke with high mortality and poor functional outcomes, largely because there are no evidence-based ...

A Minimally Invasive Lesion Technique for Muscles Intrinsic to the Odontophore of Aplysia californica

Aplysia californica is a model system for studying the neural control of learning and behavior. This animal has a semi-open circulatory system, making it possible to access many of its internal structures without causing any significant damage. Many manipulations can be easily performed both in vivo and in vitro, making it a highly tractable model for the analysis of behavior and neural circuitry. To better understand the functions of muscles within the feeding grasper, we have developed a technique for lesioning them without opening the main body cavity of the animal or damaging the outer layers of the feeding organ (i.e., the buccal mass). In this technique, the grasper is partially everted, allowing direct access to the musculature. This procedure allows animals to recover quickly and reliably. This has made it possible to lesion the I7 muscles and sub-radular fibers, allowing us to show that both muscles significantly contribute to the opening in vivo.

A Minimally Invasive Lesion Technique for Muscles Intrinsic to the Odontophore of Aplysia californica

Here we present a protocol for minimally invasive surgical lesioning of muscles intrinsic to the feeding apparatus of the marine mollusk Aplysia californica to understand the roles of these muscles during feeding behavior.

Una tecnica di lesione mini-invasiva per i muscoli intrinseca all'odontoia di Aplysia californica

Aplysia californica is a model system for studying the neural control of learning and behavior. This animal has a semi-open circulatory system, making it ...

Statistical Modelling of Cortical Connectivity Using Non-invasive Electroencephalograms

Non-invasive electrophysiological recordings are useful for the evaluation of nervous system function. These techniques are inexpensive, fast, replicable, and less resource-intensive than imaging. Further, the functional data produced have excellent temporal resolution, which is not achievable with structural imaging.
Current applications of electroencephalograms (EEG) are limited by data processing methods. Standard analysis techniques using raw time series data at individual channels are very limited methods of interrogating nervous system activity. More detailed information about cortical function can be achieved by examining relationships between channels and deriving statistical models of how areas are interacting, allowing visualization of connectivity between networks.
This manuscript describes a method for deriving statistical models of cortical network activity by recording EEG in a standard manner, then examining the interelectrode coherence measures to assess relationships between the recorded areas. Higher order interactions can be further examined by assessing the covariance between the coherence pairs, producing high-dimensional &#34;maps&#34; of network interactions. These data constructs can be examined to assess cortical network function and its relationship to pathology in ways not achievable with traditional techniques.
This approach offers greater sensitivity to network level interactions than is achievable with raw time series analysis. It is, however, limited by the complexity of drawing specific mechanistic conclusions about the underlying neural populations and the high volumes of data generated, requiring more advanced statistical techniques for evaluation, including dimensionality reduction and classifier-based approaches.

Standard EEG analysis techniques offer limited insight into nervous system function. Deriving statistical models of cortical connectivity offers far greater ability to investigate underlying network dynamics. Improved functional assessment opens new possibilities for diagnosis, prognostication, and outcome prediction in nervous system diseases.

Modellazione statistica della connettività corticale mediante elettroencefalogrammi non invasivi

Non-invasive electrophysiological recordings are useful for the evaluation of nervous system function. These techniques are inexpensive, fast, replicable, ...

A Revised Surgical Approach to Induce Endolymphatic Hydrops in the Guinea Pig

Endolymphatic hydrops is an enlargement of scala media that is most often associated with Meniere&#39;s disease, though the pathophysiologic mechanism(s) remain unclear. In order to adequately study the attributes of endolymphatic hydrops, such as the origins of low-frequency hearing loss, a reliable model is needed. The guinea pig is a&#160;good model because it hears in the low-frequency regions that are putatively affected by endolymphatic hydrops. Previous research has demonstrated that endolymphatic hydrops can be induced surgically via intradural or extradural approaches that involve drilling on the endolymphatic duct and sac. However, whether it was possible to create an endolymphatic hydrops model using an extradural approach that avoided dangerous drilling on the endolymphatic duct and sac was unknown. The objective of this study was to demonstrate a revised extradural approach to induce experimental endolymphatic hydrops at 30 days post-operatively by obliterating the endolymphatic sac and injuring the endolymphatic duct with a fine pick. The sample size consisted of seven guinea pigs. Functional measurements of hearing were made and temporal bones were subsequently harvested for histologic analysis. The approach had a success rate of 86% in achieving endolymphatic hydrops. The risk of cerebrospinal fluid leak was minimal. No perioperative deaths or injuries to the posterior semicircular canal occurred in the sample. The presented method demonstrates a safe and reliable way to induce endolymphatic hydrops at a relatively quick time point of 30 days. The clinical implications are that the presented method provides a reliable model to further explore the origins of low-frequency hearing loss that can be associated endolymphatic hydrops.

This article demonstrates an extradural approach to obliterate the guinea pig endolymphatic sac and injure the endolymphatic duct with a fine pick in order to induce experimental endolymphatic hydrops.

Un approccio chirurgico rivisto per indurre idramici endolymphatic in Guinea Pig

Endolymphatic hydrops is an enlargement of scala media that is most often associated with Meniere&#39;s disease, though the pathophysiologic mechanism(s) ...

Adaptable Angled Stereotactic Approach for Versatile Neuroscience Techniques

Stereotactic surgery is an essential tool in the modern neuroscience lab. However, the ability to precisely and accurately target difficult-to-reach brain regions still presents a challenge, particularly when targeting brain structures along the midline. These challenges include avoiding of the superior sagittal sinus and third ventricle and the ability to consistently target selective and discrete brain nuclei. In addition, more advanced neuroscience techniques (e.g., optogenetics, fiber photometry, and two-photon imaging) rely on targeted implantation of significant hardware to the brain, and spatial limitations are a common hindrance. Presented here is a modifiable protocol for stereotactic targeting of rodent brain structures using an angled coronal approach. It can be adapted to 1) mouse or rat models, 2) various neuroscience techniques, and 3) multiple brain regions. As a representative example, it includes the calculation of stereotactic coordinates for targeting of the mouse hypothalamic ventromedial nucleus (VMN) for an optogenetic inhibition experiment. This procedure begins with the bilateral microinjection of an adeno-associated virus (AAV) encoding a light-sensitive chloride channel (SwiChR++) to a Cre-dependent mouse model, followed by the angled bilateral implantation of fiberoptic cannulae. Using this approach, findings show that activation of a subset of VMN neurons is required for intact glucose counterregulatory responses to insulin-induced hypoglycemia.

Described here is a stereotactic procedure that can target challenging and difficult-to-reach brain regions (due to spatial limitations) using an angled coronal approach. This protocol is adaptable to both mouse and rat models and can be applied to diverse neuroscientific applications, including cannula implantation and microinjections of viral constructs.

Approccio stereotassico angolato adattabile per tecniche di neuroscienze versatili

Stereotactic surgery is an essential tool in the modern neuroscience lab. However, the ability to precisely and accurately target difficult-to-reach brain ...

Role of Diffusion MRI Tractography in Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of benign and malignant lesions through a natural anatomical extra-cranial pathway, represented by the nasal cavities, avoiding brain retraction and neurovascular manipulation. This is reflected by the patients' prompt clinical recovery and the low risk of permanent neurological sequelae, representing the main caveat of conventional skull base surgery. This surgery must be tailored to each specific case, considering its features and relationship with surrounding neural structures, mostly based on preoperative neuroimaging. Advanced MRI techniques, such as tractography, have been rarely adopted in skull base surgery due to technical issues: lengthy and complicated processes to generate reliable reconstructions for inclusion in the neuronavigation system. 
This paper aims to present the protocol implemented in the institution and highlights the synergistic collaboration and teamwork between neurosurgeons and the neuroimaging team (neurologists, neuroradiologists, neuropsychologists, physicists, and bioengineers) with the final goal of selecting the optimal treatment for each patient, improving the surgical results and pursuing the advancement of personalized medicine in this field.

We present a protocol to integrate diffusion MRI tractography in patient work-up to endoscopic endonasal surgery for a skull base tumor. The methods for adopting these neuroimaging studies in the pre- and intra-operative phases are described.

Ruolo della trattografia MRI a diffusione nella chirurgia endoscopica della base cranica endonasale

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of ...