Presenteremo la nostra pianificazione chirurgica e tecnica per la pancreatectomia distale assistita da robot con resezione dell'accesso celiaco. La pianificazione preoperatoria inizia con l'identificazione di un cancro al pancreas localmente avanzato del corpo o della coda del pancreas. Si ottiene l'imaging trasversale che dimostra la massa e qualsiasi coinvolgimento arterioso o venoso.
La nostra paziente è una donna di 65 anni che si è presentata con un vago dolore addominale. Ha subito diversi studi di imaging TC, dimostrando infine una massa pancreatica. La biopsia ha confermato una diagnosi di adenocarcinoma pancreatico.
Qui, potete vedere la sua massa di pretrattamento, che dimostra chiaramente il coinvolgimento dell'accesso celiaco. Dato questo studio di imaging, il paziente è stato sottoposto a chemioterapia preoperatoria inizialmente con FOLFIRINOX ed è infine passato a gemcitabina / nab-paclitaxel. Ha avuto una risposta clinica promettente con la drastica riduzione dei suoi livelli di siero CA 19-9.
Data questa risposta, è stata presa la decisione di procedere all'intervento chirurgico. Qui possiamo vedere un'immagine rappresentativa dell'imaging TC post-trattamento del paziente, che ha dimostrato infiltrazioni persistenti dei tessuti molli che circondano l'accesso celiaco. Tuttavia, in questo paziente, la radice dell'accesso celiaco sembra non essere vulsa e quindi ci aspettavamo un margine negativo in questo sito.
Questa TAC offre anche un'altra opportunità per valutare l'anatomia arteriosa e venosa di questo paziente per eventuali anomalie. Di seguito è riportata una rappresentazione schematica dei siti porta utilizzati nella procedura. Oltre a quattro porte robotiche da otto millimetri, abbiamo utilizzato due porte assistente: cinque millimetri nel quadrante inferiore destro e un 15 millimetri nel quadrante inferiore sinistro, per fungere da futuro sito di estrazione.
Una porta di cinque millimetri è posizionata sul fianco destro per il retrattile del fegato. Dopo che una laparoscopia diagnostica non conferma alcuna evidenza di malattia metastatica, il sacco minore viene aperto e la maggiore curvatura dello stomaco viene mobilitata completamente con una combinazione di gancio e cautery bipolare, con cura per preservare il gastrum dei vasi a spina. Qui, vedete un fermo colpo della mobilitazione della maggiore curvatura dello stomaco.
Qui, potete vedere evidenziato, il SAC minore, la curva maggiore e la milza. Una volta che lo stomaco è mobilitato, viene cefalato retratto con il riavvolgitore epatico e inizia la dissezione dell'arteria epatica. La stazione otto Un nodo dell'arteria epatica viene sezionato e rimosso e inviato per una valutazione patologica permanente.
L'arteria epatica comune, l'arteria gastroduodenale e la corretta arteria epatica vengono quindi sezionate e identificate. Gli ultrasuoni intraoperatori dimostrano quindi il flusso pulsatile nella corretta arteria epatica. Ecco un altro ancora girato che evidenzia la relazione tra la corretta arteria epatica, che si trova sotto la sonda ad ultrasuoni, la comune arteria epatica e l'arteria gastroduodenale.
Inoltre, sotto la figura c'è uno schema della forma d'onda ad ultrasuoni triphasic ottenuta intraoperatoriamente all'interno della corretta arteria epatica prima del bloccaggio. Dopo l'identificazione della corretta arteria epatica, l'arteria epatica comune viene quindi bloccata e il flusso pulsatile viene dimostrato dopo il bloccaggio sugli ultrasuoni, basandosi sul flusso retrogrado attraverso l'arteria gastroduodenale. Un'adeguata profusione nel parenchima epatico distale è confermata anche dopo aver bloccato l'arteria epatica comune.
In questo momento, se non c'è dimostrazione di un adeguato flusso retrogrado attraverso l'arteria gastroduodenale, si deve prendere in considerazione l'interruzione della procedura o l'esecuzione di un innesto di salto arterioso dall'aorta all'arteria epatica per ottenere un flusso adeguato. In questo momento, l'attenzione viene rivolta al bordo inferiore del pancreas per identificare la vena mesenterica superiore. Una volta identificata attentamente la vena, il pancreas viene sollevato dalla vena e viene creato il tunnel pancreatico retrò che sovrasta la vena.
Qui, vediamo un altro ancora girato che evidenzia la relazione tra il corpo del pancreas, la vena mesenterica superiore e il tunnel pancreatico retrò che sovrasta la vena. Dopo che il tunnel è stato completamente sezionato, viene passato un filo di nastro ombelicale che viene utilizzato per aiutare nella retrazione. Il pancreas è diviso usando una cucitrice endovascolare.
Una volta diviso il collo pancreatico, l'ulteriore dissezione del retroperitoneo continua lateralmente a identificare e isolare la vena splenica. La vena splenica viene sezionata circonferenzialmente, e quindi un anello viene posto intorno ad esso. Dopo questo, viene utilizzato un altro carico di graffette per dividere la vena splenica.
La vena coronarica viene quindi identificata e legata con un sigillare bipolare per facilitare un'ulteriore dissezione ed esposizione. Infine, l'attenzione viene nuovamente rivolta alla comune arteria epatica, che viene divisa utilizzando un altro carico di graffette dopo che il flusso pulsatile nell'arteria gastroduodenale è di nuovo confermato. Come potete vedere, evidenziato nello scatto fermo, la relazione tra l'arteria epatica, attualmente bloccata dalla cucitrice, e l'arteria gastroduodenale, che viene attentamente valutata per il flusso pulsatile.
L'attenzione viene quindi rivolta all'arteria gastrica sinistra, che viene legata utilizzando un altro carico di graffetta. Una volta divise queste strutture arteriosa, l'esemplare viene ritratto lateralmente e la dissezione continua cefalad e lateralmente per dividere le fibre nervose e il tessuto connettivo sovrastanti l'aorta per identificare l'arteria mesenterica superiore. La sonda ad ultrasuoni viene nuovamente utilizzata per confermare l'identificazione dell'SMA e la sua relazione con l'aorta.
Qui, potete vedere un fermo colpo che evidenzia l'arteria mesenterica superiore, così come il tessuto linfatico e perineurale denso che sovrasta l'aorta e l'arteria mesenterica superiore in questa dissezione. Una volta identificata l'arteria mesenterica superiore, la dissezione continua verso la radice e poi cefalad dal percorso attraverso un ulteriore tessuto linfatico e perineurale denso fino a quando non si incontrano le fibre muscolari della crura diaframmatica. Questi tessuti vengono presi con un dispositivo di tenuta del vaso bipolare e un cautery gancio.
Mentre la nostra dissezione continua cefalad, potete vedere che si avvicina molto strettamente alla vena cava inferiore lateralmente, mentre prendiamo questo denso tessuto connettivo. Qui, puoi iniziare a vedere le fibre muscolari della crura diaframmatica fondersi nella dissezione. In definitiva, questa dissezione si avvicina alla radice dell'accesso celiaco e una combinazione di un'attenta dissezione elettrocauteria e retrazione laterale del campione isola l'origine dell'asse celiaco ortogonalmente all'aorta.
Ciò consente di legare l'asse celiaco all'origine sull'aorta in modo sicuro con un altro carico di graffette endovascolari. Quando un campione viene retratto alla sinistra del paziente, si noti come l'asse celiaco viene ruotato insieme al campione per facilitare un angolo per la cucitrice. In questo ancora girato, puoi vedere chiaramente la relazione e l'orientamento tra l'asse celiaco e l'aorta che iniziamo a raggiungere prima della legatura.
Ancora una volta, la via di accesso celiaca è legata utilizzando un carico di graffette vascolari. La dissezione retroperitoneale viene quindi completata in modo laterale per liberare completamente il pancreas distale e la milza. La milza è separata dal pancreas ed entrambe sono poste in sacchetti separati ed estratte attraverso il quadrante inferiore sinistro, sito portuale di 50 millimetri.
Dopo la rimozione del campione, qui puoi vedere il letto di resezione con l'importante anatomia etichettata. Infine, l'attenzione viene quindi rivolta al parenchima epatico distale per valutare per un'adeguata profusione e lo stomaco viene attentamente valutato per eventuali segni esterni di ischemia. Uno scarico viene quindi lasciato nel campo di resezione, terminando lungo la linea di graffetta pancreatica.
La paziente ha tollerato bene la procedura e il suo decorso postoperatorio è stato senza complicazioni. La sua patologia post-trattamento ha dimostrato un adenocarcinoma duttale pancreatico moderatamente differenziato, ypt1c con zero su 21 nodi coinvolti e tutti i margini sono stati rilevati come negativi. La pianificazione di una pancreatectomia distale assistita da robot con resezione dell'accesso celiaco inizia con una corretta selezione del paziente, con imaging preoperatorio per delineare l'anatomia e il coinvolgimento del tumore per determinare l'adeguato trattamento pre-chirurgico che deve essere avviato.
I pazienti di questo approccio includono la scoperta di un flusso retrogrado inadeguato attraverso l'arteria gastroduodenale, che deve richiedere la necessità di ricostruzione arteriosa o interrompere la procedura. Lo stomaco deve anche essere attentamente monitorato per i cambiamenti ischemici durante la divisione delle principali strutture arteriose e venose. Tuttavia, i vasi gastroepiploici resti sono spesso sufficienti per mantenere la perfusione.
Se in qualsiasi momento la dissezione non si sente sicura o fattibile, deve essere presa in considerazione la conversione a un approccio chirurgico aperto tradizionale. L'uso della piattaforma robotica per resezioni pancreatiche complesse è aumentato man mano che l'esperienza del chirurgo cresce e la tecnologia diventa più accessibile. La nostra istituzione ha esperienza nell'utilizzo della piattaforma robotica sia per la pancreaticoduodenectomia che per la pancreatectomia distale, tuttavia, il nostro approccio è solo uno dei tanti.
In conclusione, crediamo che con una corretta pianificazione preoperatoria, selezione del paziente e esperienza del chirurgo il nostro approccio per la pancreatectomia distale assistita da robot con accesso celiaco o sezione sia sicuro e fattibile per la gestione di tumori pancreatici localmente avanzati del corpo e della coda del pancreas.
