Questo video illustra un approccio robotico a una pancreatoduodenectomia per il cancro del pancreas. La pancreatoduodenectomia robotica è stata altamente standardizzata negli ultimi anni e può essere utilizzata in pazienti selezionati con cancro al pancreas, compresi quelli con un'arteria epatica destra sostituita. Questo studio descrive e dimostra la robotica dell'anello del piloro che reseca la pancreaticoduodenectomia in caso di un'arteria epatica destra sostituita.
Una donna di 58 anni ha presentato un ritrovamento accidentale di una massa periampullaria di 1,7 centimetri sospetta di malignità. Non erano presenti metastasi a distanza né coinvolgimento dei linfonodi in una TAC preoperatoria. Il work-up preoperatorio consiste nella valutazione della TAC e in un controllo delle controindicazioni relative, che possono essere ampliate durante la progressione dell'esperienza.
Questa è la ricostruzione 3D della vascolarizzazione epatica, compresa l'arteria epatica destra sostituita. In rosso è il sistema arterioso. In giallo, il dotto pancreatico.
In verde, il sistema biliare. In blu, il sistema portale e, in bianco, il tessuto pancreatico. Posizionare il paziente in posizione supina da 20 a 30 gradi inversa di Trendelenburg con un'inclinazione sinistra di 20-30 gradi con il braccio destro abbassato e il braccio sinistro rapito all'arto inferiore sono separati nella posizione francese.
Posizionare un ago Veress nel punto di Palmer per indurre una pressione di pneumoperitoneo CO2 fino a 10-12 millimetri di mercurio. Posizionare la seconda porta di visione da 12 millimetri e tutte e quattro le porte robotiche in posizioni contrassegnate, quindi eseguire una laparoscopia diagnostica completa per le metastasi. Ora, la fase di resezione è iniziata con la mobilizzazione duodenale.
Sezionare il lato sinistro del legamento di Treitz per liberare la parte più distale del duodeno e la prima parte del digiuno, quindi mobilitare il colon ascendente. Ora agganciamo il robot ai trocar. Lo stomaco viene retratto cranicamente per aprire la borsa omentale dividendo il legamento gastrocolico a circa 2 centimetri sotto il peduncolo gastroepiploico.
Continuare la mobilitazione verso la flessione epatica. Il braccio 1 ritrae lo stomaco e il duodeno alla sinistra del paziente per facilitare la manovra di Kocher. Di seguito, il digiuno prossimale viene retratto attraverso il legamento del difetto di Treitz, dove viene transato con una pinzatrice lineare.
Di seguito, il duodeno viene separato dal cappello pancreatico con un dispositivo di sigillatura dei vasi smussati. Ora l'arteria gastrica destra viene mobilizzata, tagliata e transata. Particolare attenzione viene prestata per ritrarre il sondino nasogastrico prima che lo stomaco venga negoziato.
Ora che il duodeno è mobilitato, iniziamo una dissezione del portale. La stazione di afflusso 8a viene identificata, mobilitata ed estratta in un sacchetto di estrazione. Quindi l'arteria epatica destra sostituita e l'arteria gastroduodenum vengono scheletrate.
Gli anelli della nave sono posizionati attorno a tutte le strutture come mezzo di retrazione. Il dotto epatico comune viene transato. Questo può essere fatto con forbici fredde o una pinzatrice vascolare.
Qui, un anello del vaso viene posizionato intorno per sostituire l'arteria epatica destra. In questo caso, un dotto cistico residuo è stato transato per fornire una migliore esposizione. Ora l'anatomia arteriosa può essere confermata dal test del morsetto dell'arteria gastroduodenale.
Di seguito, trascorre l'arteria gastroduodenale con una pinzatrice lineare vascolare e posiziona due clip metalliche aggiuntive sul moncone prossimale. Il collo pancreatico può ora essere mobilitato e negoziato. In primo luogo, il bordo inferiore del pancreas è esposto.
Questo forma l'inizio di un ampio tunnel tra il pancreas e la vena mesenterica superiore. Attraverso questo tunnel, il pancreas è circondato con un anello vascolare e retratto cranicamente con il braccio 1. Il pancreas viene sezionato con forbici diatermiche, ma si presta attenzione non troppo vicino al dotto pancreatico con diatermia.
Dopo la transazione del collo pancreatico, il processo uncinato può essere mobilitato. Mobilitare l'intero lato centrale della vena mesenterica superiore dal collo pancreatico fino al processo uncinato usando il gancio di ditermia. Prestare particolare attenzione per identificare la vena gastro-epiploica destra e potenzialmente la vena del colon destro.
Ora iniziamo a sezionare lungo l'arteria mesenteria superiore. Il braccio robotico 1 ritrae il duodeno vicino al processo uncinato al quadrante inferiore destro del paziente. Quindi sezioniamo tra la testa pancreatica e l'arteria mesenterica superiore usando un dispositivo di sigillatura del vaso a punta smussata.
Qui, identifichiamo l'origine dell'arteria epatica destra sostituita. I linfonodi dietro una vena porta e l'arteria epatica destra possono dover essere sezionati separatamente. Il campione e i linfonodi sono collocati in una grande endobag, che viene quindi posizionata nel quadrante inferiore destro dell'addome.
Ora che l'esemplare è stato liberato, iniziamo la fase di ricostruzione. Riposizionare la prima vena con la sua punta attraverso il forame di Winslow. Ora siamo pronti per la pancreatico-digiunostomia e l'epatico-digiunostomia.
Per prima cosa, posizioniamo il ciclo digiunale. Quindi eseguiamo la pancreatico-digiunostomia in due strati da un lato all'altro con un metodo da dotto a mucosa secondo la tecnica Blumgart modificata. Posizionare tre punti di sutura del materasso di seta.
Tenendo entrambe le estremità con il braccio robotico, possiamo fornire una migliore esposizione per l'anastomosi. Ora inseriamo uno stent nel dotto pancreatico e leghiamo le suture del materasso verso il basso. Eseguiamo un'enterotomia in preparazione delle suture da dotto a mucosa.
Ora posizioniamo da tre a cinque punti di sutura posteriormente e ritraiamo entrambe le estremità con il braccio 1. Lo stent del dotto pancreatico viene riposizionato per evitare la chiusura accidentale del dotto quando vengono posizionate le suture anteriori. Ora posiziona da tre a cinque suture anteriori, legale in seguito per consentire un'esposizione ottimale.
Ora prendi le tre suture di seta precedentemente utilizzate per lo strato posteriore del materasso e usale per lo strato posteriore anteriore della pancreatico-digiunostomia. Mirare a sovrapporre il pancreas con il digiuno. Guidare la sutura attraverso il digiuno in direzione obliqua negli angoli e nella direzione laterale nel mezzo e legarli per completare l'anastomosi.
Ora posiziona 10 centimetri di digiuno tra la pancreatico-digiunostomia e l'epatico-digiunostomia. Utilizzare forbici curve monopolari per eseguire l'enterotomia. Ancorare la prima sutura spinata a ore sette.
Eseguire la sutura due volte durante l'ancoraggio, a causa della mancanza di ganci nel primo centimetro della sutura. Utilizzare questa sutura come sutura di retrazione nel braccio 1. Quindi eseguire l'altra sutura per la fila posteriore verso la posizione a ore tre.
Infine, eseguire la sutura per la fila anteriore verso la posizione a ore tre e legare le due suture spinate per completare l'anastomosi. Abbiamo consigliato di utilizzare suture spinate solo nella parete spessa del dotto biliare. I ganci sulla sutura spinata possono danneggiare e perforare una sottile parete del dotto biliare.
Posizionare una garza sulle anastomosi epatico-digiunostomi per verificare la presenza di una possibile perdita intestinale in seguito. Ora ci prepariamo per la gastrojejunostomy aperta ed estraiamo il campione. Introdurre un punto di 60 centimetri e fissarlo con il braccio 1 a livello dell'epatico-digiunostomia.
Utilizzare gli altri bracci robotici per misurare i 60 centimetri di intestino per determinare la posizione della gastrojejunostomy. Qui, posizioniamo le suture di marcatura. Riflettere il mesocolon e individuare il ciclo digiunale e contrassegnare le suture.
Fissare l'ansa intestinale allo stomaco in preparazione di un bilo tipo due anastomosi. Rimuovere il braccio robotico 1 ed estrarre lo scarico posizionato in precedenza. Ora, mobilizzare e posizionare il legamento rotondo sulla parte superiore della vena porta tra il moncone dell'arteria gastroduodenale e la pancreatico-digiunostomia.
Quindi tenere e fissare l'endobag e la sutura di soggiorno dalla gastrojejunostomy con due pinze laparoscopiche. Sganciare il robot e fissarlo dal paziente. Quindi facciamo un'incisione trasversale che risparmia i muscoli nel quadrante superiore sinistro dove introduciamo la porta della mano media per estrarre l'endobag e lo stomaco rimanente.
Qui eseguiamo una gastrojejunostomy a strato singolo. Facciamo l'enterotomia rimuovendo le linee di fiocco e facciamo un'enterotomia sul digiuno. L'anastomosi viene quindi eseguita in modo corretto.
Iniettiamo due millimetri di colorante blu nell'arto afferente del digiuno per facilitare il posizionamento endoscopico di un tubo di alimentazione. Infine, chiudiamo tutte le incisioni e fissiamo gli scarichi. Innanzitutto, chiudiamo la fascia del sito di estrazione.
Quindi insuffliamo l'addome e posizioniamo uno scarico aggiuntivo al trocar robot 4. Di seguito, chiudiamo la fascia dei siti trocar da 12 millimetri e chiudiamo tutte le incisioni cutanee. Per la gestione postoperatoria, chiudiamo la pompa dello stomaco sul sondino nasogastrico alle sei del mattino successivo.
La camminata supervisionata inizia il primo giorno postoperatorio. Eseguiamo una TAC dell'addome se la CRP non diminuisce tra il terzo e il quarto giorno. Rimuoviamo quindi gli scarichi quando i livelli di amilasi sono inferiori a tre volte il limite superiore della normale amilasi sierica e la produzione dello scarico è inferiore a 250 CC per 24 ore.
In questo caso, il tempo operativo totale è stato di 410 minuti. La perdita di sangue stimata era di 220 CC.Non c'erano complicazioni postoperatorie e il paziente poteva essere dimesso al quinto giorno. L'istologia ha rivelato un adenocarcinoma duttale pancreatico resecato in modo irregolare.
In conclusione, la tecnica descritta per la pancreatoduodenectomia robotica è una procedura fattibile e sicura per i centri ad alto volume che possono eseguire almeno 20 di queste procedure all'anno, come consigliato dalle linee guida di Miami 2020.
