Questa vignetta video mostra tutte le fasi di una pancreatectomia centrale robotica con pancreaticojejunostomy Roux-en-Y. Il caso coinvolge un ragazzo di 16 anni che è stato inizialmente visto dopo un incidente traumatico. All'imaging, la TAC ha rivelato una massa accidentale di 3,1 per 2 per 2,6 centimetri nel corpo del pancreas.
La diagnosi pre-operatoria era un solido tumore pseudopapillare di Frantz. Il paziente è stato considerato idoneo per la pancreatectomia centrale assistita da robot. Impostazione operativa.
Dopo l'insufflazione, un trocar Visiport da 12 millimetri viene posizionato a destra dell'ombelico dove dopo quattro trocar robotici da 8 millimetri vengono posizionati da 11 a 12 centimetri dal corpo pancreatico. Il trocar sul lato destro del paziente, per la fila con braccio uno, è posizionato più cranico degli altri. Viene posizionato il secondo trocar chirurgo da tavolo da 12 millimetri.
La distanza tra tutti questi trocar è di circa sette centimetri. Infine, un trocar di cinque millimetri è posizionato nel quadrante superiore sinistro, che terrà il riavvolgitore laparoscopico dello stomaco / fegato. Identificazione e mobilizzazione pancreatica.
La procedura inizia con l'apertura del sacco minore e la transazione dei legamenti gastrocolici, dopo di che un divaricatore epatico viene installato nel quadrante superiore sinistro per ritrarre lo stomaco e il lato sinistro del fegato. Per identificare e localizzare il tumore, viene eseguita un'ecografia intraoperatoria e i futuri margini di resezione vengono contrassegnati utilizzando il gancio Kathari. Il pancreas viene prima mobilitato caudale e poi cranicamente utilizzando il gancio robotico Kathari e il dispositivo di sigillatura laparoscopica.
In primo luogo, un anello vasca è posto sul lato sinistro del tumore tra il pancreas e la vena splenica. Quindi, il pancreas è chiaro per mobilitarsi sul lato prossimale. Un anello vasca è posto tra il pancreas e la vena portomesenterica.
Braccio mobile si muove il vaso loop cranicamente, in modo che la mobilizzazione del corpo pancreatico possa essere completamente completata. Transezione pancreatica. In primo luogo, il pancreas viene transetto sul lato destro del tumore, centrale dalla vena mesenterica superiore.
La chiusura della pinzatrice utilizzando l'approccio a compressione grattugiata come descritto da Osborn può richiedere fino a cinque minuti. Durante il passaggio successivo, ci si occupa della mobilizzazione venosa. Dopo un'attenta mobilizzazione venosa, il pancreas viene transato sul lato sinistro del tumore, utilizzando forbici robotiche con diatermia.
Il dotto pancreatico viene tagliato senza diatermia. Uno stent viene introdotto per identificare il dotto pancreatico dopo una sezione. Finestra nel Mesocolon.
Una finestra nel Mesocolon viene creata usando il gancio Kathari, mentre il colon è in posizione caudale. Qui dopo, il mesocolon viene posto in posizione cranica e tenuto con il braccio uno. Quindi la finestra può essere identificata.
Creazione dell'arto Roux. A circa 20 centimetri dal legamento di Treitz, una piccola apertura nel mesentere del digiuno prossimale viene creata dopo che è stata divisa con una pinzatrice endocio con una cartuccia vascolare. Posizionamento dell'arto Roux.
Un arto roux viene fatto passare cranicamente attraverso la finestra nel Mesocolon. Un colon trasversale viene quindi riposto in posizione caudale. L'estremità dell'arto Roux e una sutura lunga 50 centimetri sono entrambi tenuti dal braccio uno, mentre il braccio due e il braccio quattro sono usati per misurare una distanza di 50 centimetri dalla futura Jejuno-Jejunostomy.
Questa posizione è contrassegnata da una clip. Jejuno-Jejunostomy. L'intestino tenue nella posizione della clip metallica viene suturato al digiuno prossimale transato, per facilitare l'anastomosi. Il braccio uno ritrae la sutura cranicamente, mentre vengono create due piccole enterotomie e viene realizzata una Jejuno-Jejunostomy side-to-side, utilizzando una pinzatrice endo con cartuccia fistolare.
L'apertura rimanente viene chiusa con una sutura parziale a filo 3.0. Pancreaticojejunostomy. L'arto Roux è posizionato per la pancreaticojejunostomy end-to-side. Una sutura viene posizionata per chiudere la finestra nel mesocolone trasversale e per fissare il mesentere digiuna.
La pancreatico-digiunostomia end-to-side viene eseguita utilizzando la tecnica Blumgart modificata. L'anastomosi inizia con tre suture di materasso trans-pancreatico, utilizzando suture di seta 2.0. La prima sutura viene fatta passare attraverso il pancreas e il digiuno da una posizione cranica a una caudale.
Quindi la sutura viene fatta passare all'indietro, allo stesso modo, verso il lato interno del pancreas, ed entrambe le estremità sono ritratte dal braccio robotico uno. Questo passaggio viene ripetuto per le restanti due suture transpancreatiche del materasso, centralmente e caudally nel pancreas. Uno stent viene posizionato nel dotto pancreatico per evitare di suturare il dotto pancreatico.
Tre suture transpancreatiche sono legate senza rimuovere gli aghi e lo stent viene rimosso in seguito. Una piccola enterotomia viene creata in preparazione per le future suture da dotto a mucosa. Il lato posteriore dal dotto alla mucosa viene suturato con quattro o cinque suture 5.0 DID, in senso orario.
Uno stent del dotto pancreatico viene posizionato per evitare di suturare il dotto pancreatico durante la sutura del lato anteriore del dotto-mucosa. Quindi il lato anteriore dal dotto alla mucosa viene suturato con quattro o cinque suture 5.0 DI 2D. Le suture vengono legate quando è stata eseguita l'ultima sutura, in modo da poter creare un'esposizione ottimale.
Tre suture di seta trans-pancreatica dalla procedura del materasso vengono riutilizzate per eseguire lo strato di contrafforte anteriore della pancreaticojejunostomy. Per tutte e tre le suture, l'ago viene fatto passare attraverso il digiuno e legato con l'estremità rimanente della sua sutura. Posizionamento dello scarico.
Un drenaggio viene introdotto con il braccio uno in una posizione cranica della pancreaticojejunostomy. Risultati. Per quanto riguarda gli esiti intraoperatori, il tempo di operazione è stato di 248 minuti. La perdita di sangue intraoperatoria è stata di 20 millilitri.
Il decorso post-operatorio è stato privo di eventi, ad eccezione del trattamento medico a breve termine, con octreotide e antibiotici per una fistola pancreatica di grado B. Il drenaggio emula i livelli viene normalizzato il settimo giorno post-operatorio o dopo che lo scarico è stato rimosso. Il paziente è stato dimesso l'ottavo giorno post-operatorio.
Questa valutazione patologica ha rivelato un tumore solido pseudopapillare di 2,2 centimetri, confermando così la diagnosi pre-operatoria. Microscopicamente, è stata confermata una resezione zero di errore. Conclusione. Signore e signori, spero che questo video vi sia piaciuto.
Riteniamo che dimostri che la pancreatectomia centrale robotica con Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy è una procedura fattibile in mani esperte. La pancreatectomia centrale robotica serve come alternativa minimamente invasiva alla pancreatectomia centrale aperta, ma anche come alternativa alla pancreatectomia distale aperta e minimamente invasiva per le lesioni centrali. Chiaramente, sono necessari ulteriori studi prospettici e preferibilmente randomizzati per confermare la sicurezza e l'efficacia di questo approccio e confrontarli con l'approccio aperto.
Grazie.
