L'approccio robot-assistita risparmiatore di Retzius migliora i risultati funzionali nei pazienti con carcinoma prostatico sottoposti a prostatectomia radicale. L'approccio robotizzato risparmiatore di Retzius migliora il ritorno precoce della continenza urinaria dopo prostatectomia radicale. Per iniziare, posizionare il paziente in posizione supina, fissando le braccia e le gambe.
Quindi, per consentire l'inserimento del trocar, eseguire un'incisione cutanea da 2 a 2,5 centimetri longitudinalmente, circa un centimetro sopra l'ombelico. Inserire un trocar robotico da otto millimetri con cono di Hasson sulla cavità peritoneale e attaccare i morsetti dei coni alle suture di strallo alla fascia. Portare il paziente in una posizione Trendelenburg da 30 a 35 gradi per liberare il bacino minore dall'intestino tenue.
Quindi, orizzontalmente al trocar della telecamera, posizionare due trocar da otto millimetri per gli strumenti robotici a sinistra del trocar della telecamera e uno a destra, mantenendo una distanza da sei a otto centimetri tra i trocar. Spostare il carrello paziente sul lato destro del paziente, fino a quando il terzo braccio non è collegato al trocar della telecamera. Collegare gli altri tre trocar da otto millimetri con una distanza di almeno 10 centimetri tra i bracci per evitare collisioni durante i movimenti operativi.
Per accedere alle vescicole seminali, incidere il peritoneo sopra i dotti deferenti su entrambi i lati e continuare medialmente fino a quando queste incisioni non si raggiungono l'un l'altra. Sul bordo laterale dell'incisione, sezionare i dotti deferenti in modo circonferenziale e transetto. Quindi, sezionare il dotto deferente medialmente, fino a raggiungere la punta della vescicola seminale.
Se non ci sono prove di invasione seminale delle vescicole, staccare la fascia di Denonvilliers, medialmente dai vasti deferenti. Dopo la dissezione, fissare i vasi sulla punta e sulla superficie laterale della vescicola seminale mediante emostasi bipolare e transetto. Per la dissezione laterale della prostata, retrarre medialmente la vescicola seminale usando una pinza Cadiere per il lato destro e un assistente laparoscopico per il lato sinistro.
Per facilitare l'accesso alla prostata e al collo della vescica, posizionare un ago dritto con una sutura non riassorbibile attraverso la parte superiore dell'incisione peritoneale, da due a tre centimetri sopra l'osso pubico, appena medialmente dal legamento ombelicale mediale. Perforare la parte superiore dell'incisione peritoneale e il tessuto adiposo sottostante con l'ago dritto. Per la manipolazione dei nervi erettili con l'approccio bilaterale nerve sparing, creare un piano per dissezione smussata tra la fascia prostatica e la fascia di Denonvilliers, fino all'apice della prostata e lateralmente fino a quando non si incontrano i vasi prostatici.
Per l'approccio non risparmiatore di nervi, come in questo caso, incidere la fascia di Denonvilliers da uno a due millilitri sotto la base della prostata. Quindi, sezionare la superficie anteriore del retto e più lateralmente, nel tessuto adiposo perirettale. Per l'approccio unilaterale nerve sparing, in primo luogo, eseguire il metodo bilaterale nerve sparing sul lato del nerve sparing e il metodo non-nerve sparing sul lato del non-nerve sparing.
Quindi, incidi la fascia di Denonvilliers sulla linea mediana, sopra la parete rettale. Quindi, portare il peduncolo prostatico sotto tensione e fare una finestra con le forbici monopolari. Fissare la parte del peduncolo utilizzando una grande clip di bloccaggio in polimero, applicata attraverso i trocar assistenti da 12 millimetri.
Quindi, transetto sul lato prostatico della clip. Staccare il fascio neurovascolare dalla fascia prostatica mediante dissezione smussata e mantenendo il fascio sotto leggera tensione utilizzando una progressiva retrazione mediale e verso l'alto con la pinza Cadiere. Per la dissezione del collo della vescica, afferrare le vescicole seminali con una pinza Cadiere e ritrarle verso il basso per creare tensione tra il collo della vescica e la base della prostata.
Quindi, fare un'incisione di un centimetro della mucosa nella parte posteriore del collo della vescica per ispezionare il catetere uretrale. Posizionare una sutura di poliglactina 3/0 assorbibile nell'aspetto posteriore del collo della vescica. Quindi, afferrare la sutura di soggiorno con la pinza bipolare fenestrata e spostarsi verso l'alto fino a quando la parte anteriore del collo della vescica diventa visibile.
Incidere ulteriormente la mucosa, per liberare il collo della vescica dalla base della prostata. Quindi, posizionare una seconda sutura di soggiorno all'aspetto anteriore del collo della vescica, prima di rilasciare completamente il collo della vescica. Per la dissezione anteriore, seguire la superficie anteriore della prostata usando una combinazione di dissezione smussata e incisione monopolare, risparmiando il plesso di Santorini, i legamenti puboprostatici e lo spazio di Retzius.
Per la dissezione dell'apice prostatico, praticare un'incisione da uno a due millimetri delle fibre circolari dell'uretra, caudalmente verso l'apice della prostata. Quindi, spingere le fibre circolari verso l'apice della prostata per esporre lo strato longitudinale interno dell'uretra. Transett lo strato interno il più vicino possibile alla prostata per preservare lo sfintere.
Inserire una sacca endoscopica attraverso il trocar assistente da 12 millimetri per inserire la prostata e le vescicole seminali. Per identificare il collo della vescica e la mucosa della vescica. Tirare la sutura di soggiorno anteriore.
Quindi, posizionare la prima sutura del primo filo spinato assorbibile all'esterno, appena laterale a destra della posizione a ore 12 sul collo della vescica. Identificare l'uretra spostando la punta del catetere uretrale nell'uretra membranosa, prima di posizionare la sutura sull'uretra al rovescio e leggermente laterale a destra della posizione a ore 12. Quindi, posizionare la prima sutura del secondo filo spinato assorbibile all'esterno, lateralmente a sinistra della posizione a ore 12 sul collo della vescica e all'interno verso l'esterno sull'uretra nella stessa posizione.
Ripetere la sutura con il secondo filo spinato all'esterno sul collo della vescica e all'interno dell'uretra due volte, fino a raggiungere la posizione delle nove. Eseguire la sutura sul lato destro con il primo filo spinato all'esterno sul collo della vescica e all'interno dell'uretra fino a raggiungere la posizione delle sei. Quindi, continua l'anastomosi sul lato sinistro, passando dalla posizione delle nove alle sei.
Una volta fatto, afferrare la punta del catetere da posizionare nella vescica e insufflare il palloncino. Quindi, stringere le ultime suture sui lati sinistro e destro, fino a quando la vescica e la mucosa uretrale sono approssimate. Controllare la tenuta all'acqua dell'anastomosi instillando 120 millilitri di acqua nella vescica.
Utilizzando i resti dei fili spinati, chiudere l'incisione peritoneale da mediale a laterale su entrambi i lati. Per estrarre la prostata, incidere la pelle sopraombelicale e l'incisione della fascia. Quindi, chiudere tutte le incisioni cutanee con cucitrici cutanee.
In questo studio, 77 pazienti sono stati trattati con prostatectomia radiale robot-assistita risparmiatrice di Retzius. L'età mediana del paziente era di 65 anni, con un antigene sierico prostatico specifico di 7,7 nanogrammi per millilitro. Le caratteristiche tumorali preoperatorie dei pazienti sono riassunte nella tabella.
Il tempo medio di operazione è stato di 160 minuti e la degenza ospedaliera mediana è stata di tre giorni. Nove pazienti hanno sviluppato complicanze di grado uno a causa della prolungata permanenza del catetere urinario. Due pazienti hanno sofferto di una complicanza di alto grado consistente in un linfocele infetto, che richiede drenaggio percutaneo.
Un paziente è stato trattato con antibiotici per un linfocele infetto. 37 pazienti hanno avuto capsula extra o estensione, o invasione della vescicola seminale all'esame patologico finale. Gli altri 40 pazienti sono stati classificati con malattia PT2.
Inoltre, è stato riportato un margine chirurgico positivo in 33 pazienti. Dopo un follow-up di 11 mesi, sette pazienti hanno subito una recidiva biochimica. Nello stato del continente postoperatorio, dopo tre mesi, 71 pazienti erano socialmente continentali.
Dopo sei mesi, tutti i pazienti valutabili erano socialmente continentali. La continenza completa è stata raggiunta in 43 pazienti dopo tre mesi. La continenza completa è gradualmente aumentata e, dopo 12 mesi, il 94,3% dei pazienti valutabili era completamente continentale.
Le informazioni dettagliate sullo stato di potenza dei pazienti sessualmente attivi con almeno un anno di follow-up sono mostrate qui. Durante la dissezione anteriore, il risparmio del plesso di Santorini, dei legamenti puboprostatici e dello spazio di Retzius, sono cruciali per migliorare l'esito funzionale di questo approccio. La procedura può essere eseguita anche con il classico approccio anteriore del robot, o anche con l'approccio aperto.
Rimane la domanda se questi approcci producano gli stessi risultati oncologici e funzionali.
