この方法論は、低侵襲内視鏡技術を用いて脳内出血を除去する方法を示す。この技術の主な利点は、それが発灼化のための出血血管の術後の視覚化を可能にするので術後再出血の可能性を最小限に抑えながら、一貫したほぼ完全な血腫の避難を可能にすることです。この技術は、最小限の再出血と合併症で最大血栓避難を達成するための革新的な方法を提供するので、脳内出血を有する選択患者のための外科的選択肢である。
処置を開始する前に、無菌で皮膚を準備し、外科領域をドレープする。術前の容積画像を使用して、血腫の軸に沿って頭蓋骨の外面に線を引き、鞘の先端が血腫の遠位端から1〜2センチメートル座るようにします。次に、血腫の位置に応じて患者を適切な解剖学的位置に調整する。
頭蓋骨を開くには、自然な皮膚折り目内の皮膚に沿って2センチメートルの直線的な水平切開を行い、5ミリメートルの切断バリで高速ドリルを使用して、血腫の長い軸に沿って直径1〜1.2センチメートルのクラニエクトミーを作ります。軌道が頭蓋骨に完全に垂直でない場合は、計画された軌道に沿って骨のシリンダーを掘削し、頭蓋骨切除術内の鞘と内視鏡の最適な移動性を確保する。骨ワックス、トロンビンのゲルフォーム、双極性のケーターを使用して止血を達成します。
次に、超音波を使用して、基礎となる血腫を視覚化します。怪我の大きさと位置を確認した後、十字架の方法で硬膜を開き、骨の端のミリメートル以内にデュラの葉を焼灼します。11本の刃を使用して、ピアマーターに1センチメートルの切開を行い、双極性焼灼を使用して、pial切開部および根底皮質を焼灼する。
脳生検が得られる場合は、腫瘍鉗子またはペンフィールド1器具のカップ端を使用して組織を取得する。フェーズ1の避難の場合は、導入者シース内に配置されたナビゲーションスタイレットを使用して、計画された軌道に沿ってシースを挿入します。血栓が特に繊維状で抵抗性が発生した場合は、シースに若干の調整を加え、目標点に到達します。
ターゲットポイントが血腫の遠位端から1〜2センチメートルに達したら、導入者とナビゲーションプローブを取り外し、皮膚上の位置をマークします。ホワイトバランス、明るさ、フィルター、光強度などの内視鏡の推奨設定を有効にし、肩の高さの2リットルの生理食塩水袋から左の作業ポートに灌漑チューブを取り付けます。灌漑流量を約25%に設定し、内視鏡の右ポートを開いて、灌漑流体の出口を可能にします。
内視鏡を鞘に挿入し、内視鏡の作業チャネルの内側に杖を挿入します。杖を支配的な手で握り、指先を使って内視鏡と杖のハンドルの間の距離を緩衝し、シース内の装置の先端の位置を一定に認識する。吸引システムの吸引強度を100%に設定し、灌漑流量を低く設定します。
その後、鞘の遠位1センチメートル以内に杖を保ちながら、鞘の端に自分自身を提示する液体血腫を吸引する。吸引だけで吸引しない固血栓が発生した場合は、杖内のビデを活性化して血栓を消化します。血栓の部分が吸引のために大きすぎるか、繊維状で、杖の先端に付着する場合は、杖から血栓を取り除かないように注意して、内視鏡全体を引き出し、血栓と一緒に杖を引き出します。
血栓が繊維状のカプセルを有し、脳組織から分離することが困難である場合は、鈍い外皮として鞘の先端を使用する。すべての血腫が吸引されたら、シースを横にそっと旋回させて、残りの血栓がその深さまで残らないまで同じ深さで空洞を探索します。その後、鞘を1センチ引き出し、鞘が空洞の近位壁に到達するまで吸引を繰り返します。
フェーズ2の排気では、杖吸引を25%に減らし、灌漑を100%に増やして、空洞の視認性を向上させます。残留血腫を探索し、出血性動脈を同定する。吸引力が低い標的型の方法で残りの血腫を吸引し、周囲の脳の物質に損傷を与えないように注意する。
小さな出血の血管が視覚化するのが難しい場合は、鞘で出血部位の上に置き、先端からスコープを引き戻して血管に向かって一貫した灌漑の流れを指示し、血管を焼灼する。これ以上出血が見られない場合は、純粋な灌漑が成功しなかった場合に圧力をかけるために鞘の端を使用して、止血が達成されるまで空洞を灌漑する。止血が達成されたら、側面に沿って、または空洞の割れ目に残留血腫を吸引し、空洞が目に見えるすべての血腫および出血血管から取除かっていることを確認する。
可視血腫がすべてクリアされたら、内視鏡を引き出し、鞘の先端に内視鏡をゆっくりと引き出し、出口で引きずられた壁を検査して追加の出血を監視します。バリ穴超音波を使用して、残留血腫または活性出血を評価し、手術中DynaCTスキャンを可能な限り実行して、避難の程度を評価します。水中血液吸引術またはスキューバ避難技術の立体性脳内出血は、内視鏡的脳内出血またはICHを受けている47人の患者に記載されており、平均術前ICH体積42.6立方センチメートル、平均避難率88.2%を有し、ここでは、術前および術後CTスキャンの例が血腫が除去されたが、その後に除去された。
この代表的なケーススタディでは、23例の活性出血血管が検出された。そして、これらの患者の12人で、出血は複数の血管から発せられる。出血は、5例単独で灌漑を使用し、18例で電気焼灼によって対処した。
術後出血は、術後頭部CTスキャンが術後1日目に行われた単一の症例に単一の症例に単離され、閉塞性血管がアクセス管および腔に出血した表面的な表皮から生じた出血で避難空洞の補充を示した。この手順を実行している間、脳組織の操作を最小限に抑え、止まり止めをチェックし、手順の完了時に細心の注意を払って空洞をチェックすることが重要です。この処置の間に脳生検を行うことは、基礎となる診断に関する質問に答えるのに役立ちます。
吸引杖は強力であり、空洞内脳に損傷を与えないように予防措置を講じなければならないことを常に覚えておいてください。例えば、常に鞘の遠位端の1センチメートル以内に吸引杖を維持し、可能な場合は吸引力を最小限に抑えます。
