هذه المنهجية سوف توضح كيفية إزالة نزيف داخل المخ باستخدام تقنية التنظير طفيفة التوغل. الميزة الرئيسية لهذه التقنية هي أنها تسمح بإخلاء الورم الدموي شبه الكامل مع تقليل فرصة إعادة النزيف بعد العملية الجراحية لأنها تسمح بالتصور أثناء العملية لأوعية النزيف للكي. هذه التقنية هي خيار جراحي لمرضى مختارين يعانون من نزيف داخل المخ لأنها توفر طريقة مبتكرة لتحقيق أقصى قدر من إخلاء الجلطة مع الحد الأدنى من إعادة النزيف والمضاعفات.
قبل البدء في العملية، قم بإعداد الجلد بشكل معقم وثني المنطقة الجراحية. استخدم التصوير الحجمي قبل الجراحة لرسم خط على طول محور الورم الدموي إلى السطح الخارجي للجمجمة بحيث يجلس طرف الغمد من سنتيمتر إلى سنتيمترين من الطرف البعيدة للورم الدموي. ثم ضبط المريض في وضع التشريحية المناسبة اعتمادا على موقع ورم دموي.
لفتح الجمجمة، قم بعمل شق أفقي خطي بطول سنتيمترين على طول الجلد داخل تجعد الجلد الطبيعي واستخدم مثقابا عالي السرعة مع نتوء قطع طوله خمسة ملليمترات لإجراء استئصال قرني قطره 1 إلى 1.2 سنتيمتر على طول المحور الطويل للورم الدموي. إذا لم يكن المسار عموديا تماما على الجمجمة ، فاحفر أسطوانة في العظام على طول المسار المخطط لضمان التنقل الأمثل للغماد والمنظار داخل استئصال الجمجمة. استخدام الشمع العظام، Gelfoam في الثرومبين، والكي ثنائي القطب لتحقيق hemostasis.
ثم استخدم الموجات فوق الصوتية لتصور الورم الدموي الكامن. بعد التأكد من حجم وموقع الإصابة ، افتح الدورا بطريقة صليبية وكى أوراق دورا إلى داخل ملليمتر من حافة العظام. باستخدام شفرة رقم 11 ، قم بإجراء شق سنتيمتر واحد في بيا ماتر واستخدم الكي ثنائي القطب لتكوي الشق البدين والقشرة الأساسية.
إذا كان خزعة الدماغ هو الحصول عليها، استخدم ملقط الورم أو نهاية كوب من أداة Penfield 1 للحصول على الأنسجة. بالنسبة للمرحلة الأولى من الإخلاء، استخدم نمط ملاحة متمركز داخل غمد المقدم لإدخال الغمد على طول المسار المخطط له. إذا كانت الجلطة ليفية بشكل خاص وواجهت مقاومة ، قم بإجراء تعديل طفيف على الغمد للوصول إلى النقطة المستهدفة.
قم بإزالة مسبار الإصابة بالمدخل والملاحة بمجرد الوصول إلى النقطة المستهدفة من سنتيمتر إلى سنتيمترين من الطرف البعيدة للورم الدموي ووضع علامة على الموضع على الجلد. الآن تفعيل الإعدادات المفضلة للمنظار، بما في ذلك توازن اللون الأبيض، والسطوع، والمرشح، وكثافة الضوء، وإرفاق أنابيب الري من كيس ملحي لترين في ارتفاع الكتف إلى ميناء العمل الأيسر. تعيين معدل تدفق الري إلى ما يقرب من 25٪ وفتح الميناء الأيمن من المنظار للسماح بالخروج من سائل الري.
أدخل المنظار في الغمد وأدخل العصا داخل قناة عمل المنظار. عقد عصا مع اليد المهيمنة، واستخدام إصبع المؤشر لحاجز المسافة بين المنظار ومقبض عصا للحفاظ على وعي مستمر من موقع غيض من الجهاز داخل غمد. تعيين قوة الشفط لنظام الطموح إلى 100٪، وتعيين معدل تدفق الري إلى منخفضة.
ثم يستنشق أي ورم دموي سائل يقدم نفسه في نهاية الغمد مع الحفاظ على العصا داخل سنتيمتر واحد من الغمد. إذا واجهت جلطة صلبة لا تطبخ مع شفط وحدها، وتنشيط بايدنت داخل عصا لهضم الجلطة. إذا كانت قطعة من الجلطة كبيرة جدا أو ليفية للشفط وتلتزم بطرف العصا ، اسحب المنظار والعصا بالكامل مع الجلطة ، مع الحرص على عدم طرد الجلطة من العصا.
إذا كان الجلطة تحتوي على كبسولة ليفية ويصعب فصلها عن أنسجة الدماغ ، فاستخدم طرف الغمد كتشريح حاد. عندما تم استنشق كل من ورم دموي، محور بلطف غمد أفقيا لاستكشاف تجويف في نفس العمق حتى لا يبقى جلطة المتبقية في هذا العمق. ثم سحب غمد سنتيمتر واحد وتكرار الطموح حتى يصل الغمد إلى الجدار القريب من التجويف.
للمرحلة الثانية الإخلاء، خفض شفط عصا إلى 25٪، وزيادة الري إلى 100٪، لتحسين الرؤية من تجويف. استكشف الورم الدموي المتبقي وحدد أي شرايين نازفة. يستنشق أي ورم دموي متبقي بطريقة مستهدفة مع قوة طموح منخفضة ، مع الحرص على عدم الإضرار بمسألة الدماغ المحيطة.
إذا كانت الأوعية الصغيرة النازفة صعبة التصور ، فحوم على الفور فوق موقع النزيف مع الغمد وسحب النطاق مرة أخرى من الطرف لتوجيه تدفق ثابت للري نحو الأوعية ، ثم الكي الأوعية. عندما لا يلاحظ المزيد من النزيف، ري تجويف حتى يتحقق hemostasis، وذلك باستخدام نهاية غمد لممارسة الضغط إذا الري النقي ليست ناجحة. بمجرد أن يتحقق الهيموستاسيس ، يستنشق أي ورم دموي متبقي على طول الجانبين أو في شقوق التجويف ويؤكد أن التجويف يتم تطهيره من جميع الأورام الدموية المرئية والأوعية النازفة.
عندما يتم مسح جميع الورم الدموي المرئي ، اسحب المنظار وغمده ببطء مع المنظار في طرف الغمد للسماح بفحص الجدران المسحوبة عند الخروج لمراقبة النزيف الإضافي. استخدم الموجات فوق الصوتية لثقب التجشؤ لتقييم الورم الدموي المتبقي أو النزيف النشط، وإجراء فحص DynaCT أثناء العملية الجراحية حسبما هو متاح لتقييم درجة الإخلاء. وقد وصفت نزيف مجسم داخل المخ تحت الماء شفط الدم أو تقنية الإخلاء SCUBA في 47 المرضى الذين يخضعون لنزيف داخل المخ بالمنظار أو ICH مع متوسط حجم ICH قبل الجراحة من 42.6 سنتيمتر مكعب ومتوسط معدل الإجلاء من 88.2٪هنا، تظهر أمثلة على الأشعة المقطعية قبل الجراحة وبعد العملية الجراحية التي تمت فيها إزالة الورم الدموي بعد العملية.
في هذه الدراسة حالة تمثيلية، تم الكشف عن 23 حالة من الأوعية النزيف النشط. وفي 12 من هؤلاء المرضى، انبعث النزيف من أكثر من وعاء واحد. وعالج النزيف باستخدام الري وحده في خمس حالات، والكهربائيات في 18 حالة.
تم عزل النزيف بعد الجراحة إلى حالة واحدة فقط أظهر فيها التصوير المقطعي الروتيني للرأس الذي أجري في اليوم التالي للجراحة إعادة ملء تجويف الإخلاء بنزيف يبدو أنه ينشأ عن سفينة غالية سطحية تنزف في مسار الوصول والتجويف. أثناء إجراء هذا الإجراء، من المهم تقليل التلاعب في أنسجة الدماغ للتحقق من وجود داء الهموستاسي والتحقق بدقة من التجويف عند الانتهاء من الإجراء. يمكن أن يساعد إجراء خزعة الدماغ أثناء هذا الإجراء في الإجابة على الأسئلة المتعلقة بالتشخيص الأساسي.
تذكر دائما أن عصا الشفط يمكن أن تكون قوية ويجب اتخاذ الاحتياطات اللازمة لعدم الإضرار الدماغ داخل الكافيتاري. على سبيل المثال، دائما الحفاظ على عصا الشفط داخل سنتيمتر واحد من نهاية البعيدة من غمد وتقليل قوة الشفط عندما يكون ذلك ممكنا.
