Questa metodologia dimostrerà come rimuovere un'emorragia intracerebrale utilizzando una tecnica endoscopica minimamente invasiva. Il vantaggio principale di questa tecnica è che consente un'evacuazione dell'ematoma quasi completa, riducendo al minimo la possibilità di ri-sanguinamento postoperatorio perché consente la visualizzazione intraoperatoria dei vasi sanguinanti per la cauterizzazione. Questa tecnica è un'opzione chirurgica per pazienti selezionati con emorragia intracerebrale in quanto fornisce un metodo innovativo per ottenere la massima evacuazione del coagulo con il minimo ri-sanguinamento e complicazioni.
Prima di iniziare la procedura, preparare sterilemente la pelle e drappeggiare l'area chirurgica. Utilizzare l'imaging volumetrico preoperatorio per disegnare una linea lungo l'asse dell'ematoma fino alla superficie esterna del cranio in modo che la punta della guaina si sieda da uno a due centimetri dall'estremità distale dell'ematoma. Quindi regolare il paziente in una posizione anatomica appropriata a seconda della posizione dell'ematoma.
Per aprire il cranio, fare un'incisione orizzontale lineare di due centimetri lungo la pelle all'interno di una piega naturale della pelle e utilizzare un trapano ad alta velocità con una bava da taglio di cinque millimetri per effettuare una craniectomia da 1 a 1,2 centimetri di diametro lungo l'asse lungo dell'ematoma. Se la traiettoria non è perfettamente perpendicolare al cranio, forare un cilindro nell'osso lungo la traiettoria pianificata per garantire una mobilità ottimale della guaina e dell'endoscopio all'interno della craniectomia. Utilizzare cera ossea, Gelfoam nella trombina e cauterismo bipolare per ottenere l'emostasi.
Quindi utilizzare gli ultrasuoni per visualizzare l'ematoma sottostante. Dopo aver confermato le dimensioni e la posizione della lesione, aprire la dura in modo crociato e cauterizzare le foglie di dura a un millimetro dal bordo osseo. Usando una lama numero 11, fai un'incisione di un centimetro nella pia madre e usa la cauterizzazione bipolare per cauterizzare l'incisione piale e la corteccia sottostante.
Se si desidera ottenere una biopsia cerebrale, utilizzare una pinna tumorale o l'estremità della coppa di uno strumento Penfield 1 per acquisire il tessuto. Per l'evacuazione di fase uno, utilizzare uno stylet di navigazione posizionato all'interno della guaina introduttore per inserire la guaina lungo la traiettoria pianificata. Se il coagulo è particolarmente fibroso e si incontra resistenza, effettuare un leggero aggiustamento della guaina per raggiungere il punto target.
Rimuovere l'introduttore e la sonda di navigazione una volta raggiunto il punto target da uno a due centimetri dall'estremità distale dell'ematoma e segnare la posizione sulla pelle. Ora attiva le impostazioni preferite dell'endoscopio, tra cui il bilanciamento del bianco, la luminosità, il filtro e l'intensità della luce, e collega il tubo di irrigazione da una saline da due litri all'altezza della spalla alla porta di lavoro sinistra. Impostare la portata dell'irrigazione a circa il 25% e aprire la porta destra dell'endoscopio per consentire l'uscita del fluido di irrigazione.
Inserire l'endoscopio nella guaino e inserire la bacchetta all'interno del canale di lavoro dell'endoscopio. Tenendo la bacchetta con la mano dominante, utilizzare il dito puntatore per tamponare la distanza tra l'endoscopio e l'impugnatura della bacchetta per mantenere una costante consapevolezza della posizione della punta del dispositivo all'interno della guaina. Impostare la forza di aspirazione del sistema di aspirazione al 100% e impostare la portata di irrigazione su bassa.
Quindi aspirare qualsiasi ematoma liquido che si presenta alla fine della guainata mantenendo la bacchetta all'interno del distale di un centimetro della guainata. Se si incontra un coagulo solido che non aspira con la sola aspirazione, attivare il bidente all'interno della bacchetta per digerire il coagulo. Se un pezzo di coagulo è troppo grande o fibroso per l'aspirazione e aderisce alla punta della bacchetta, ritirare l'intero endoscopio e la bacchetta insieme al coagulo, facendo attenzione a non rimuovere il coagulo dalla bacchetta.
Se il coagulo ha una capsula fibrosa ed è difficile da separare dal tessuto cerebrale, utilizzare la punta della guaina come dissettore smussato. Quando tutto l'ematoma è stato aspirato, ruotare delicatamente la guaiina lateralmente per esplorare la cavità alla stessa profondità fino a quando nessun coagulo residuo rimane a quella profondità. Quindi ritirare la guaine di un centimetro e ripetere l'aspirazione fino a quando la guaine raggiunge la parete prossimale della cavità.
Per l'evacuazione di fase due, ridurre l'aspirazione della bacchetta al 25% e aumentare l'irrigazione al 100% per migliorare la visibilità della cavità. Esplora per l'ematoma residuo e per identificare eventuali arterie sanguinanti. Aspirare l'ematoma rimanente in modo mirato con basso potere di aspirazione, facendo attenzione a non danneggiare la materia cerebrale circostante.
Se i piccoli vasi sanguinanti sono difficili da visualizzare, librarsi immediatamente sopra il sito di sanguinamento con la guaina e tirare indietro il mirino dalla punta per dirigere un flusso costante di irrigazione verso i vasi, quindi cauterizzare i vasi. Quando non si osserva più sanguinamento, irrigare la cavità fino a raggiungere l'emostasi, utilizzando l'estremità della guaine per applicare pressione se l'irrigazione pura non ha successo. Una volta raggiunta l'emostasi, aspirare qualsiasi ematoma residuo lungo i lati o nelle fessure della cavità e confermare che la cavità è stata ripulita da tutti gli ematomi visibili e dai vasi sanguinanti.
Quando tutto l'ematoma visibile è stato eliminato, prelevare lentamente l'endoscopio e la guaina con l'endoscopio sulla punta della guaina per consentire l'esame delle pareti trascinate all'uscita per monitorare ulteriori sanguinamenti. Utilizzare l'ecografia del foro della bava per valutare l'ematoma residuo o il sanguinamento attivo ed eseguire una scansione DynaCT intraoperatoria disponibile per valutare il grado di evacuazione. L'aspirazione del sangue subacqueo per emorragia intracerebrale stereotassica o una tecnica di evacuazione SCUBA è stata descritta in 47 pazienti sottoposti a emorragia intracerebrale endoscopica o ICH con un volume medio di ICH preoperatorio di 42,6 centimetri cubici e un tasso medio di evacuazione dell'88,2% Qui vengono mostrati esempi di scansioni TC preoperatorie e postoperatorie in cui l'ematoma è stato quasi rimosso dopo la procedura.
In questo caso di studio rappresentativo, sono stati rilevati 23 casi di vasi sanguinanti attivi. E in 12 di questi pazienti, il sanguinamento emanava da più di una nave. Il sanguinamento è stato affrontato utilizzando solo l'irrigazione in cinque casi e mediante elettrocauteria in 18 casi.
Il sanguinamento postoperatorio è stato isolato in un solo caso in cui la TAC della testa di routine eseguita il primo giorno postoperatorio ha dimostrato il riempimento della cavità di evacuazione con emorragia che sembrava provenire da un sanguinamento del vaso galeale superficiale nel tratto di accesso e nella cavità. Durante l'esecuzione di questa procedura, è importante ridurre al minimo la manipolazione del tessuto cerebrale per verificare l'emostasi e controllare meticolosamente la cavità al completamento della procedura. L'esecuzione di una biopsia cerebrale durante questa procedura può aiutare a rispondere alle domande sulla diagnosi sottostante.
Ricorda sempre che la bacchetta di aspirazione può essere potente e bisogna prendere precauzioni per non danneggiare il cervello intracavitario. Ad esempio, mantenere sempre la bacchetta di aspirazione entro un centimetro dall'estremità distale della guainata e ridurre al minimo la potenza di aspirazione quando possibile.
