경피성 모성 밸브 수리 중 에코 지침에 대한 단순화된 단계별 접근 방식

요약

이 프로토콜은 트랜스카테터 모성 판막 수리 중에 실시간 심초음파 지침을 수행하는 방법을 자세히 설명합니다. 기본 뷰와 필요한 측정은 절차의 각 단계에 대해 설명됩니다.

초록

대류 경피 성 경피 성 경피 성 지반 - 투 - 에지 재건은 높은 수술 위험이있는 환자에서 심한 증상 성모 역류에 대한 안전하고 잘 확립 된 치료법입니다. 불소 시경 검사 이외에 초음파 검사 지침은 금 본위제이며 표준화 된 기술을 사용하여 수행해야합니다.

이 문서는 보기, 측정뿐만 아니라 시술 중에 발생할 수있는 가능한 어려움을 강조하는 등 단계적 심초음파 가이드에 의해 재현 가능한 단계를 배치합니다.

이 문서에서는 절차의 각 단계에 대한 상세하고 연대순적인 심초음파 보기, 특히 2D와 3D 이미징 사이의 선호도를 제공합니다. 필요한 경우 펄스 웨이브, 연속 파 및 색상 도플러 측정이 설명됩니다. 또한 경피 적 가장자리 - 에지 수리 절차 중 승모 역류의 정량화에 대한 공식 권장 사항이 없기 때문에 승모 전단지를 파악한 후 및 장치 배포 후 심초음파 정량화에 대한 조언도 포함되어 있습니다. 또한, 이 기사는 절차 중 가능한 합병증을 예방하고 처리하기 위해 중요한 초음파 검사를 다룹니다.

트랜스카테터 모성 밸브 수리 중 초음파 검사가 필수적입니다. 구조화 된 접근 방식은 중재자와 이미저 간의 협력을 개선하고 안전하고 효과적인 절차에 필수적입니다.

서문

승모 역류(MR)는 유럽^1에서판막 수술에 대한 두 번째로 빈번한 표시이다. 치료되지 않으면 심한 심부전과 삶의 질^저하로이어질 수 있습니다^2,3,4. 경피형 모성 판막 수리(PMVR)는 A2 및 P2 가리비^5를연결하여 알피에리 스티치 수술 방법을 모방하여 승모 수리에 모방한 카테터 기반 기술이다. 높은 수술 위험이 있는 환자의 경우, 이 기술은 여러 레지스트리및 시험에서 가혹한 MR. 데이터의 치료를 위한 최소 침습적 접근법을 제공하며, 미트라클립 시술, 트랜스카테터 모성 판막 수리 요법은 효과적이고 안전한 방법^{6,7,8,9이다.} 2019년에는 파스칼 트랜스카테터 밸브 수리 시스템이 시장에 도입되었습니다. 중증 MR¹⁰환자의 치료에 타당성 과 허용 가능한 안전을 보여 주었다. PMVR의 지속 시간과 성공은 개별 운영자의 기술과 경험^11에따라 달라집니다. 형광법으로만 수행할 수 있는 경피성 경피성 발대치(TAVR)와 같은 다른 경피 기술과는 달리 PMVR은 심초음파^{지침(12,13)이}필요하다.

이 문서에서는 측정, MR의 인트라프로치 수량화 제안 및 복막 합병증을 방지하기 위한 중요한 견해를 포함하여 PMVR 중 초음파 검사 접근법을 단계적으로 설명합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

1. 개입 전 평가

1. 경부 천자 전에 심근 절제를 제외합니다. 작은 심근 삼혈이 존재하는 경우, 오른쪽 심실(RV), 중간 식도 우심실 유출 뷰 및 긴 축(LAX) 뷰에 중점을 둔 4챔버(4Ch) 뷰에서 최대 단측 확장기 에코라이트 공간을 측정합니다.
2. 좌측 상부 폐정맥(LUPV)에서 펄스파 도플러(PW)로 폐정맥 흐름 패턴을 평가하고 좌심방 부속술(LAA)에서 혈전 형성을 배제한다. LAA에 초점을 맞춘 짧은 축(SAX) 뷰를 표시하고, 40-60°에서 스윕한 다음, 프로브를 시계 반대 방향으로 회전하여 LUPV를 표시합니다. 오른쪽 상부 폐 정맥(RUPV)의 흐름을 90-110°(도 1 및 보충도1)로 스윕하여 평가합니다.

그림 1: 수정된 SAX 보기: 왼쪽 상부 폐 정맥의 PW 흐름은 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

3. 절차 전 및 사후 평가 중에 혈역학 상태가 동일한지 확인합니다.
   참고: MR은 동적 판막 질환이기 때문에 전신 마취하에서 역류가 덜 심한 것처럼 보일 수 있습니다. 이 경우 연산자와 상의하고 애프터로드 및/또는 사전 로드를 늘립니다.
4. 최고의 상호 통신 보기(50-70°)를 찾습니다. 색상 도플러가 있거나 없는 세 세그먼트에서 수직 보기(X-plane)를 가져 와서 후방 모트랄 리플렛(PML)의 길이를 측정합니다. 그런 다음 전단지 형태를 다시확인합니다(그림 2 및 보충도 2).

그림 2: 색상 도플러와 MV의 2D 바이 플러너 보기 : 내측 부전 제트는이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

5. 긴 축 뷰(120-140°)에서 연속 파 도플러(CW)로 송신 압력 그라데이션을 평가합니다.
   참고: 평균 압력 그라데이션(MPG) > 5mmHg는 PMVR에 대한 상대적 금기입니다.
6. 색상 도플러 또는 색상이 있는 와이드 섹터 줌 이미지가 있는 3D 데이터 집합을 사용하여 3D-vena contracta(3D-VCA)(그림3)를측정합니다.

그림 3: 색상 도플러와 3D 데이터 세트의 멀티 플라나 재구성 : 3D-베나 수축이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

7. 색상없이, 승모 밸브 영역 (MVA)(보충 도 3)을 측정하기 위해 3D볼륨을사용합니다.
   참고: 4cm^2< 영역은 상대적 금기, 3cm < 영역은 3cm^2의 절대금금으로 절차를 수행한다. 그렇지 않으면 트랜스 위 기저 SAX 보기에서 MVA를 평가합니다.
8. 승모판의 3D en-face 수술 심방 뷰(12시 방향대동맥 판막)를 표시합니다.
   참고: 밸브 세그먼트는 세그먼트 1및 세그먼트 3의 "내측"에 대해 "측면"이라고 명명됩니다. en-face 외과 적 시야에서 세그먼트의 순서는, 통신 보기의 서열에 반한다. 3D 엔 페이스 수술 보기 (6시 방향의 대동맥 판막)로 180 ° 시계 방향으로 회전을 수행하면 두 보기 모두에서 동일한 세그먼트 시퀀스를 초래합니다(그림 4 및 도 5).

그림 4: 와이드 섹터 줌 이미지 : 3D en-face 수술 심방 보기 (12시 방향대동맥 판막)를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 와이드 섹터 줌 이미지 : 3D 원면 심방 보기 (6시 방향대동맥 밸브)를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

9. 마지막으로, X-평면으로 이카발 뷰(90-110°)를 사용하여 대동맥 밸브(AV)를 표시하여 환막 천자에 대해 표시합니다.

2. 전략

1. 좌심탄에 스티어링 가이드 카테터(SGC)와 클립 전달 시스템(CDS)을 삽입하기 전에 연산자와 전략을 논의합니다.
   1. 오리피스가 폭이 1cm < 경우 한 장치 전략을 평가하고 오리피스가 원형인 경우 클립이 역류 제트 바로 위에 배치됩니다.
   2. 큰 타원형 또는 여러 제트기의 경우 ≥ 2 클립의 이식을 평가합니다. 역류성 오리피스의 내측으로 시작하는 장치를 임플란트, 제1 디바이스의 위치화가 이러한 방식으로 이식되었을 때, 즉 후면으로 시작한후(보충도 4)가더 쉬워지기 때문이다.

3. 환부포 펑크

1. SAX 뷰와 결합된 비카발 뷰를 표시합니다. 대동맥 손상을 방지하기 위해 AV가 표시되는지 확인합니다.
2. 펑크 부위가 약간 우수하고후방(그림 6)인지확인합니다.

그림 6: 2D 바이 플러니어 보기 : 환부 구멍이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

1. 퇴행성 MR(예를 들어, 탈출)의 경우 4-5cm의 천지 높이를 선택하고 기능성 MR.에서 > 3.5의 경우, 항목이 너무 앞쪽에 있기 때문에 특허 포라멘 타원 을 피하십시오.

3. 경막 바늘이 중형술의 텐트로 이어져 나면, 중간시스톨(보충도 5)에서4Ch 뷰에서 천자 높이를 측정한다.
   참고: 큰 atria를 가진 환자에서는, 펑크 사이트가 너무 후방인 경우에 텐트는 4Ch 보기에서 시각화될 수 없습니다. 이 경우, 레트로플렉스와 식도에 프로브를 더 깊이 삽입합니다.
4. 경부 천자 후, 항상 4Ch 보기에서 심근 절충액을 제외합니다.
5. LAA와 폐 정맥에 중점을 둔 SAX 뷰를 표시하여 강성 가이드와이어의 진입을 LUPV로 시각화합니다.

4. LA에 SGC 도입

1. SGC의 텐트 및 발전을 SAX 뷰에서 확장기와 함께 시각화하여 좌심방 벽의 부상을 피하기 위해 지속적인 2D-에코카르디그래피 및 형광학적 지침을 제공합니다.
   참고: SGC의 끝은 방사성파크및 에코 밝은 이중링(보충도 6)에 의해 정의됩니다.
2. 운영자에게 SAX 뷰와 이카발 뷰(90-120°)를 표시하여 SGC를 왼쪽 심실(LV) 방향으로 배치합니다.

5. CDS를 LA로 진출

1. 간심 중격, 좌측 측량 능선 및 MV를 포함하는 3D 부피를 취하고 CDS의 돌출이 일반적이기 때문에 왼쪽 측면 능선이 표시되는지 확인하십시오(그림7).

그림 7: 와이드 섹터 줌 이미지 : 심방 중격, 왼쪽 측면 능선 및 MV를 포함한 LA의 SGC는이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

1. 그렇지 않으면 SAX 뷰와 LAX 뷰(X-plane)를 선택하여 CDS가 능선 및 LA 벽과 접촉하지 않도록 합니다.
   참고: 작업자는 심방 중격을 표시하고 능선을 우회하기 위해 SGC를 몇 밀리미터 뒤로 당겨 달라고 심도있는 사람에게 요청할 수 있습니다. 3D의 이중 링을 시각화할 수 없는 경우 2D로 전환하고 SAX 뷰에 SGC를 표시합니다.

2. CDS가 올바른 궤적을 보장하기 위해 공수선에 수직으로 배치되어 있는지 확인합니다.
   1. MV의 후방 평면 -의 후방 평면 - 측면 평면 및 120-140 °에서 중간 평면및 LAX 뷰를 표시하기 위해 ca. 60 °에서 2D에서 상호 통신 보기를표시합니다.
   2. 또는 3D en-face보기(보충 도 8)에서CDS의 내측, 측면, 전방 및 후방 위치를 최적화합니다.

6. MV 위 및 아래 장치의 방향

1. 3D en-face 보기를 사용하여 팔의 수직 위치를 공복선으로 표시합니다.
   1. 이미지 품질이 좋지 않은 경우 LAX뷰(그림 8 및 그림 9)와결합된 상호 통신 보기를 표시합니다.

그림 8: MV의 2D 바이플러니어 보기 : 승모 판막 위에 장치의 위치 지정이 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 9: 와이드 섹터 줌 이미지 : 승모 밸브 위에 장치의 위치가이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

참고: 클립 암은 LAX 뷰에서만 볼 수 있습니다.

2. 내측 및 측면 위치 장치의 상호 통신 시야각을 조정하여 두 팔의 전체 길이를 시각화합니다. ca. 30-45°에서 스윕하여 중간 위치 장치를 위해, 측면 배치 된 장치에 대한 ca. 70-90 °.

2. CDS를 LV로 시각화하려면 LAX 뷰와 결합된 상호 통신 뷰를 선택합니다.
3. CDS가 MV 보다 몇 밀리미터 아래에 배치되었는지 확인합니다.
4. 3D en-face 뷰에서 밸브를 교차하는 동안 클립의 회전이 빈번하기 때문에 클립 암이 계획된 위치에 있는지 확인합니다.
   참고: 클립 암의 위치가 변경된 경우 시계 방향 또는 시계 반대 방향으로 회전하여 대칭 손아귀를 얻습니다. 이 기동 중에 코드와 하위 코드 얽힘을 최소화하십시오.
5. 장치의 상호 방향 조정이 필요한 경우 X-평면과의 상호 통신 보기를 표시하여 LA로 검색될 클립의 반전을 시각화합니다.

7. 클립 배포 전후MR의 승모 전단지 및 평가 파악

1. LAX 뷰(X-plane) 또는 LAX 뷰(보충 도 9)와 결합된 상호 통신 뷰에서 전단지의 파악을기록합니다.
2. 마취전문의에게 호흡 유지 기동을 수행하여 환기 중 이동을 줄이고 전단지를 쉽게 파악할 수 있도록 하십시오.
3. 전단지 또는 chordae의 롤링을 피하기 위해 전단지 삽입의 지속적인 시각화를 보장합니다.
   참고: 압연 된 전단지 또는 화음을 파악하면 부분 전단지 분리 및 / 또는 MR의 악화가 발생할 수 있습니다.
4. 클립 배포 전에 역류 감소를 신중하게 평가합니다. 운영자와 이미저 모두 이 중요한 단계를 분석할 수 있습니다.
   1. TEE 프로브를 내후및 측면으로 클립으로 회전하거나 색상 도플러가 있는 X 평면을 사용하여 클립 에 가까운 편심 제트를 찾습니다(보조도10).
      참고: MR의 CDS 과소 평가로 인한 그림자 아티팩트가 발생할 수 있습니다. 프로브를 식도 에 더 깊이 삽입하거나 유물을 그림자없이 잔류 부전 제트를 시각화하기 위해 트랜스 위스뷰를 표시합니다.
   2. 폐 정맥의 PW 흐름을 평가합니다.
      참고: 이전 수축기 흐름 반전이 수축기 지배적 패턴으로 변경되면 관련 감소가 발생했을 수 있습니다.
   3. 승모 밸브에서 MPG를 측정합니다.
      참고: 그라데이션 > 5mmHg는 클립 배포에 대한 상대적 금기입니다(보충도 11 및 보충 도 12).
   4. MV의 MV 또는 트랜스위스 SAX 뷰의 3D en-face 보기를 사용하여 이중오리피스(도 10)를표시한다.

그림 10: 와이드 섹터 확대/축소 이미지: 장치 배포 후 MV의 이중 오리피스를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

5. 마지막으로 결과가 만족스럽으면 2D로 리플렛 삽입을 확인하십시오.

5. CDS에서 클립을 릴리스한 후 마지막 5단계를 반복합니다.
   참고: MV의 시스템의 장력으로 인해 장치를 해제한 후 잔류 부전이 악화될 수 있습니다.
6. X-평면으로 LAX 뷰에서 SGC에서 배달 카테터 팁을 검색할 때 표시하고 스파이크가 LA와의 접촉을 피할 수 있는지 확인합니다(보충도 13).

8. 최종 MR 평가

1. 존재하는 경우 잔류 부전 제트기에서 수직 X 평면과 함께 색상 도플러와 상호 통신보기를 표시합니다.
2. 3D 볼륨에서 3D-VCA를 계산합니다. 참고: 일반적으로 오리피스는 동일한 평면에 없습니다. 이 경우 적절한 평면에서 각 오리피스의 분리된 평면을측정한다(보충도 도 14).
3. 다시 한번 폐 정맥 흐름과 승모 판막에 걸쳐 평균 그라데이션을 평가합니다.
   참고: 연속 LA 압력 모니터링은 트랜스카테터 모성 밸브 수리 중에 유용한 도구가 될 수 있습니다.
4. 마지막으로, 승모 판막의 3D 원면 보기를 표시합니다.

9. 추가 장치의 이식

1. MR 감소가 충분한지 확인하십시오.
   참고: 결과가 만족스럽지 않은 경우 추가 장치의 이식을 평가합니다.
2. 추가 장치가 이식된 장치 다이빙에 왼쪽 심실로 접촉하지 않는지 확인합니다.
   참고: 형광법은 클립 사이의 실제 거리를 표시하는 데 필수적입니다.
3. 첫 번째 클립의 이식 후 연기될 수 있으므로 3D 원면 뷰를 표시하여 공동 선을 시각화합니다.
4. 7.4점에 설명된 대로 5단계를 반복하여 추가 클립으로 전단지를 파악한 후 MR을 평가합니다.

결과

경피 에지-에지 밸브 수리는 증상이 심한 MR으로 수술을 받을 자격이 없는 환자의 수술 용 판막 수리 또는 교체에 대한 대안입니다. MitraClip의 첫 번째 임상 응용 프로그램은 혈관 내 밸브 가장자리 - 투 - 에지 수리 연구 I (에베레스트 I)¹⁴ 시험에서 조사되었다. 다른 많은 시험은 증상의 개선뿐만 아니라 병원 사망률및 부작용의 낮은 비율 (액세스 유럽 연합 (EU), TRAMI, 에베레스트 II...

토론

PMVR에 대한 에코 지침은 안전한 방법입니다. 에코카피오로 인한 합병증은 발생할 수 있지만 거의 심각한 손상으로 이어질 수 있습니다. 그럼에도 불구 하 고, 식도 병 변은 경도 에코 카르디그래피를 수행 한 후 가능. 이 부각은 내정간섭 의 짧은 기간으로 감소된다^34. 반대로, 트랜스카테터 에지-투-에지 승모판 수리와 관련된 몇 가지 합병증이^35,

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
EPIQ 7 Ultrasound System	Philips	US218B0542	Cardiac Ultrasound Machine
X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe	Philips	B34YYK	TEE-probe
Sheath 6F 25 cm	Merit Medical	B60N25AQ	Sheath
Dilator 16 F	Abbott	405544	Dilator
BRK-1 transseptal needle 71 cm	St. Jude Medical	ABVA407201	Transseptal Needle
Swartz Lamp 90°	St. Jude Medical	407356	Transseptal Guiding Introducer Sheath
Amplatz super stiff	Kook Medical	46509	Wire
Steerable Guide Catheter	Abbott	SGC0302	Steerable Guide Catheter
MitraClip NTR Delivery System	Abbott	CDS0602-NTR	Clip Delivery System
MitraClip NTR Bundle	Abbott	MSK0602-NTR	Device