Pancreatectomia sinistra radicale laparoscopica per malignità. Un'adeguata dissezione dei linfonodi e margini di resezione radicale sono cruciali per ottenere una dissezione oncologica sicura dei tumori nella pancreatectomia distale. Dimostriamo tutti i passaggi della pancreatectomia sinistra radicale laparoscopica descritta da Abu Hilal, et al.
Una donna di 61 anni ha presentato un ritrovamento incidentale di una massa di tre centimetri, sospettata di malignità, nella coda pancreatica. Nessuna metastasi distante, né coinvolgimento dei linfonodi erano presenti nella TAC preoperatoria. Il paziente era adatto per un approccio minimamente invasivo.
Le fasi operative comprendevano il posizionamento del trocar, cinque fasi chirurgiche distinte e la chiusura dei siti di trocar. Lo pneumoperitoneo è creato da un ago veresso nell'ipocondrio sinistro. In primo luogo, viene eseguita una laparoscopia diagnostica per escludere la metastasi peritoneale e epatica.
Di seguito, i trocar aggiuntivi sono posizionati come mostrato. La fase di esposizione consente un'adeguata gestione della coda pancreatica e l'identificazione dei principali vasi e aerei. Dopo aver aperto il legamento gastrocolico, i vasi gastrici corti vengono sezionati e legati in preparazione della resezione della milza.
Lo stomaco è staccato dal pancreas e retratti anteriormente. Per fare ciò, un nastro ombelicale è posto intorno allo stomaco come descritto dal piano anteriore del pancreas è ora esposto. Ciò consente l'identificazione della vena splenica al bordo inferiore del pancreas e l'incisione della fascia di Gerota che rimane con l'esemplare pancreatico.
Ricorda, la vena mesenterica inferiore potrebbe essere inserita nella vena splenica in questa posizione. Pertanto, è consigliabile consultare l'imaging di quest'area. L'arteria splenica è localizzata al margine superiore del pancreas.
Il passo successivo è l'impiccagione pancreatica e la dissezione della fascia di Gerota. In primo luogo, il legamento pancreatocolico e il legamento splenocolico possono essere trasetti. Soprattutto, la fascia di Gerota può essere traslitta per esporre l'aspetto anteriore del rene.
Ora il pancreas viene tunnelato in posizione laterale. Quindi viene sollevato con la tecnica dell'impiccagione. Questo include la fascia di Gerota che rimane con l'esemplare pancreatico.
L'arteria splenica ed epatica è chiaramente identificata. L'arteria splenica è occlusa usando un morsetto bulldog o trasettata usando clip Hem-o-lok o una cucitrice. Prestare particolare attenzione a non confondere l'arteria epatica per l'arteria splenica.
L'ormai limitata perfusione splenica riduce la perdita di sangue durante la dissezione. In secondo luogo, in questa fase, il collo pancreatico viene tunnelato e sollevato con la stessa tecnica di sospensione. Un'ulteriore esposizione posteriore viene creata anteriormente della vena splenica.
In quest'area verrà inserita la cucitrice. Il passo successivo è la trasezione pancreatica. La cucitrice viene chiusa delicatamente fino a quando non si sente una resistenza.
A questo punto, il chirurgo dovrebbe aspettare che la resistenza diminuisca prima di continuare con la compressione. Questa tecnica di compressione creativa descritta da richiede da quattro a cinque minuti ed è fondamentale per evitare la rottura della capsula pancreatica. Se necessario, le suture per un'ulteriore chiusura possono essere applicate al ceppo pancreatico.
Da qui, il primo punto di tensione sarà la trasezione della vena splenica. Dopo aver sollevato la vena splenica, viene trasettato con clip Hem-o-lok o una cucitrice vascolare. Il prossimo passo operativo è la dissezione dei linfonodi.
Con attenzione e meticolosità, le arterie sono liberate dai linfatici. La linfoadectomia deve essere estesa al bordo sinistro dell'aorta e al lato sinistro dell'arteria mesenterica superiore. L'arteria gastrica sinistra deve essere preservata durante l'esecuzione della linfoadectomia intorno ad essa.
Infine, la dissezione viene proceduto lateralmente verso la milza in cui viene prelevato qualsiasi ulteriore tessuto di attaccamento. L'attenzione dovrebbe essere diretta alla dissezione della milza a partire dal legamento gastrosplenico. La milza è staccata dalle aderenze retroperitoneali.
L'ultima fase è l'estrazione del campione e il posizionamento dello scarico. Una volta libero, l'esemplare viene rimosso con un endobag attraverso un'incisione Pfannenstiel. La fotocamera deve essere girata di 180 gradi verso il basso verso la parte inferiore dell'addome.
Una volta posizionato lo scarico chirurgico, questo scarico entra attraverso il sito di trocar più a sinistra e ha due fori laterali extra tagliati nella posizione della fossa splenica per un migliore drenaggio. Si fa attenzione a evitare il contatto diretto con il pancreas, l'arteria e il ceppo venae.i. La fascia della porta da 12 millimetri è chiusa utilizzando suture Vicryl e pelle per via intracutanea.
La durata totale della procedura è stata di 210 minuti con una perdita di sangue stimata di 250 millilitri. L'istopatologia ha rivelato una resezione R0 di un adenocarcinoma da buono a moderatamente differenziato. Ha avuto origine da una neoplasia mucinosa papillare intraduttale.
Un totale di 15 linfonodi negativi al tumore sono stati reinsediati. Questa è una descrizione dettagliata di una pancreatectomia sinistra radicale laparoscopica per il cancro eseguita all'interno dello studio DIPLOMA.
