Este protocolo pode ser usado para testar a função do trato corticospinal de um paciente dentro de dias após o AVC em um ambiente hospitalar agudo. A função do trato corticospinal é um importante preditor para a recuperação do membro superior. Os resultados deste teste são úteis para estabelecer metas de reabilitação e selecionar pacientes para testes de reabilitação.
Este protocolo faz parte do algoritmo PREP2 que prevê resultados de membros superiores após o derrame. Essas previsões permitem que os médicos personalizem as terapias dos membros superiores e gerenciem as expectativas dos pacientes. Os procedimentos serão Emma Monigatti e Ben Scrivener, fisioterapeutas, e Jim Stinear, um neurocientista, que desempenhará o papel do paciente de AVC.
Para avaliar a pontuação SAFE do paciente, posicione o paciente com as costas totalmente apoiadas e eretas e seu braço paretico ao lado com o cotovelo em extensão. Demonstre o sequestro do ombro e peça ao paciente para levantar o braço de lado e para cima em direção à orelha. Use as notas do advogado de pesquisa médica para marcar a força do sequestro do ombro.
Para marcar as notas quatro ou cinco, coloque uma mão sobre o braço do paciente proximal no cotovelo e aplique resistência. Em seguida, coloque o antebraço paretico em pronação com os dedos totalmente flexionados e forneça suporte sob o pulso. Demonstre extensão do dedo e peça ao paciente para endireitar os dedos.
Use as notas do advogado de pesquisa médica, aplique resistência sobre o dorso dos dedos distal às articulações metacarpophalangeais ao longo do movimento para escorar notas quatro ou cinco. Se três dedos tiverem a mesma pontuação, use essa pontuação. Se dois dedos tiverem uma pontuação menor que os outros dois dedos, use a pontuação inferior.
Em seguida, adicione as notas para abdução de ombro e extensão do dedo juntos para uma pontuação SEGURA de 10. Para a TMS, primeiro remova qualquer móvel ao redor da cama e mova a cama para longe da parede. Coloque a unidade TMS na cabeceira da cama em direção ao lado oposto ao membro paretico e angule a unidade TMS para que a tela possa ser facilmente observada.
Remova qualquer roupa que cubra o braço paretic do paciente, incluindo quaisquer itens que cobrem o pulso para permitir a colocação do eletrodo EMG. Posicione o braço paretic em um travesseiro com o antebraço proado e totalmente apoiado do cotovelo para a mão e palpa o antebraço paretico para localizar a barriga muscular do músculo ECR. Identifique posições para dois eletrodos emg de superfície sobre a barriga muscular permitindo fatores como a posição de uma cânula intravenosa ou curativos e use um lenço de limpeza da pele de álcool para limpar a pele em cada local do eletrodo.
Raspe cada local para remover qualquer cabelo e abrado levemente a pele em ambos os locais. Em seguida, aplique com segurança eletrodos descartáveis de gravação autoadesivos em cada local. Em seguida, localize os locais de eletrodo para o músculo FDI e prepare a pele nos locais como apenas demonstrado para permitir a colocação de um eletrodo na barriga muscular do FDI e outro no dorso da mão.
Em seguida, coloque a correia de eletrodo de referência ao redor do braço apenas proximal no cotovelo. Quando os eletrodos tiverem sido colocados, baixe os trilhos do leito e mova o paciente o mais alto possível para cima da cama e em direção à borda da cama no lado não paretico. Coloque os trilhos de cama de volta para a segurança e remova a cabeceira da cama, se possível.
Remova quaisquer postes intravenosos nãousados ligados à cama que possam obstruir a posição da bobina e levante a cabeça da cama o mais alto possível. Levante os joelhos, se possível, para evitar que o paciente deslize pela cama durante o teste e posicione travesseiros atrás das costas do paciente para trazer o paciente para uma posição vertical sem que a cabeça entre em contato com a cama. Certifique-se de que o antebraço paretico esteja em pronação e totalmente apoiado por um travesseiro do cotovelo ao pulso e segure a bobina TMS contra a cabeça do paciente para verificar se há acesso adequado à bobina TMS.
Quando o paciente estiver em posição, conecte os cabos entre o paciente e a unidade EMG e verifique se o sinal EGM está livre de qualquer ruído elétrico. Para o parto do TMS, instrua o paciente a olhar para frente enquanto mantém a cabeça parada e os olhos abertos. Peça a uma pessoa que segure a bobina contra a cabeça do paciente no lado não paretico com o centro da bobina posicionado sobre o córtex motor primário do curso afetado aproximadamente quatro centímetros lateralmente do vértice na linha interaural.
Oriente a bobina com a alça apontando para trás em um ângulo de aproximadamente 45 graus para o plano de meados da folha para produzir uma corrente posterior a anterior no tecido subjacente e ajustar a altura da cama para o conforto do suporte da bobina. Faça com que uma segunda pessoa monitore o paciente para conforto durante toda a sessão TMS. Comece com uma intensidade de estímulo de 30% de produção estimuladora máxima e aumente a intensidade em etapas de saída de 10% com três a cinco estímulos em cada intensidade e localização do couro cabeludo.
Mova a bobina sistematicamente em passos de um centímetro nas direções anterior, posterior, medial e lateral para encontrar o local ideal para a produção de MEPs nos músculos registrados. Pequenos ajustes na rotação da bobina também podem ser necessários. Continue aumentando a intensidade de estímulo e movendo a bobina até que os MEPs sejam consistentemente observados em um ou ambos os músculos ou até que a produção de estimulador 100% máxima seja atingida.
Se uma saída estimuladora 100% máxima for alcançada sem eurodeputados, peça ao paciente para abraçar um travesseiro no peito com ambos os braços para tentar ativar seu membro superior paretico e aumentar a probabilidade de provocar um MEP. Para pacientes sem atividade distal do membro superior, o paciente eleve e retraia a cinta do ombro. Classificar o paciente como eurodeputado positivo se os mepps de qualquer amplitude forem observados com uma latência consistente e resposta a pelo menos cinco estímulos em repouso ou durante a facilitação voluntária.
As latências do FDI são tipicamente de 20 a 30 milissegundos, enquanto as latências do ECR são tipicamente de 15 a 25 milissegundos. Os deputados não têm que exceder uma amplitude de pico a pico de 50 microvolts. Classificar um paciente como eurodeputado negativo se um eurodeputado não puder ser provocado a uma produção estimuladora 100% máxima, em repouso ou durante a tentativa de facilitação voluntária.
Este paciente representativo tinha MEPs nos músculos FDI e ECR pareticos, enquanto este paciente tinha um pequeno MEP no músculo FDI e nenhum MEP no músculo ECR. Este paciente não tinha meps em uma produção estimuladora 100% máxima enquanto estava em repouso ou ao tentar facilitação bilateral ativa. Este paciente não tinha mep no músculo FDI com uma cauda alongada do artefato de estímulo no traço muscular ECR.
Quando este artefato está presente durante a janela de latência para qualquer um dos músculos, a identificação de um MEP pode ser difícil. Este paciente tinha mepídeos em ambos os músculos que são claramente identificáveis, apesar do ruído elétrico no traço do IED, enquanto este paciente tinha mepps apenas no ECR. Se o SAFE for menor que cinco em três dias após o curso, então o TMS é necessário e deve ser concluído dentro de sete dias após o curso.
A pontuação SAFE e o TMS avaliam a função do trato corticospinal e podem ser combinados no algoritmo PREP2 para prever os resultados dos membros superiores em três meses após o derrame. Este método permite a personalização das metas de reabilitação de membros superiores e a seleção de pacientes em ensaios de reabilitação de membros superiores.
