Этот протокол демонстрирует осуществимость и безопасность выполнения LPD с использованием метода бесконтактной изоляции in-situ, который может повысить частоту резекции R0. Основное преимущество этого метода заключается в том, что все этапы следуют онкологическим принципам no-touch, чтобы снизить риск метастазирования в опухолевых клетках. Из-за сложных методов резекции и реконструкции эта процедура может быть выполнена только опытными хирургическими бригадами в центрах большого объема, обладающих навыками как открытой, так и лапароскопической хирургии поджелудочной железы.
Этот метод является идеальным онкологическим операционным процессом. Для начала тщательно исследуйте внутрибрюшинные органы и перитонеальные поверхности на предмет неожиданных метастазов из поджелудочной железы. Резецируют большой сальник и вскрывают меньший мешок, разделив гастроколическую связку.
Затем перевязывают гастроколическую магистральную вену Генле. Исследуйте промежуток между шейкой поджелудочной железы и SMV на нижнем крае поджелудочной железы. Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка приподняты.
Затем обнажают вторую и третью части двенадцатиперстной кишки после участка брыжейки. Обнажите нижнюю полую вену, левую почечную вену, чревный ствол, аорту и СМА, чтобы подтвердить резектабельность и мобилизовать заднюю часть головки поджелудочной железы. Затем выполните рассечение вдоль SMV, чтобы очистить все ткани с правой стороны.
Убедитесь, что в поперечной ободочной кишке нет ишемии. Перевязывают корень средней артерии толстой кишки, чтобы полностью обнажить SMV. Поместите всю тонкую кишку на левую сторону, чтобы облегчить воздействие, а затем подвергните рассечение дистального отдела двенадцатиперстной кишки проксимальнее связке Трейца.
Разделите проксимальный отдел тощей кишки степлером и обнажьте СМА, проследив вдоль тощей артерии. Установите катетер French 8 для подвешивания и опоясывания дорсальной стороны SMA и SMV. Потяните катетер к верхней правой стороне, чтобы обеспечить рассечение СМА в его периадвентициальной плоскости на переднем левом крае и его отделение от мезопанкреальной железы.
Перевязывают первую тощую артерию, вовлеченную опухолью, и жертвуют. Определите первую тощую вену и нижнюю панкреатодуоденальные вены, или IPDV, которые являются ветвями дорсальной стороны SMV. Объединяйте и препарируйте IPDV.
По окружности рассекают СМА, чтобы идентифицировать нижнюю панкреатодуоденальную артерию, или IPDA, которая либо образует общий ствол с первой тощей артерией, либо возникает непосредственно из СМА. Тогда пожертвуйте IPDA. При левом заднем доступе рассеките СМА, которая идентифицирована в своем начале над LRV, свободной от мезопанкреальной железы.
Начните СМА с верхней части толстой кишки. Затем, подвесив SMV через резинку, с помощью степлера разделите желудок на три-пять сантиметров от привратника. Удалите желчный пузырь.
Разделите общий желчный проток и примените лапароскопические бульдожьи зажимы, чтобы временно закрыть CBD. Затем рассекают гепатодуоденальную связку, перевязывают, затем рассекают правую желудочную артерию и выявляют гастродуоденальную артерию. Дважды перевязать или сшить GDA и выполнить лимфаденэктомию вдоль CHA, правильной печеночной артерии или PHA и воротной вены.
Исследуйте промежуток между шейкой поджелудочной железы и SMV у нижнего края поджелудочной железы и пересеките шейку поджелудочной железы ультразвуковым ножом. Далее делают замороженное патологическое исследование культи поджелудочной железы. Подвешивайте селезеночную вену с помощью резинки и рассекайте правую и дорсальную стороны СМА в ромбовидном окне.
Резекция жировой и волокнистой тканей вокруг СМА и КА от каудальной стороны до головной стороны. Перевязывают и пересекают артерию крючковидного отростка под селезеночной веной, оставляя образец прикрепленным к селезеночной вене SMV. Используйте лапароскопические бульдожьи зажимы, чтобы временно пережать селезеночную вену и SMV, и пересеките вовлеченную вену с достаточным запасом.
После этого отрежьте лимфатические сосуды и рассеките двенадцатиперстную кишку от забрюшинного пространства. Измерьте длину венозного дефекта мягкой линейкой. Если дефект превышает три сантиметра, используют искусственный интерпозиционный трансплантат.
Выполните реконструкцию SMV от каудального до головного мозга с помощью непрерывного шва с использованием проленовых швов 5-0. Затем выполняют однослойную гепатикоеюностомию с наложением швов 4-0 рассасывающимися швами от конца до стороны. Проводят анастомоз поджелудочной железы путем панкреатоэюностомии от протока к слизистой оболочке с внутренним стентом.
Наконец, проводят гастроеюнальный анастомоз. На репрезентативных изображениях показано образование в крючковидном отростке поджелудочной железы. Для постановки диагноза аденокарциномы была проведена эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем.
В качестве неоадъювантной химиотерапии пациенту было проведено восемь циклов модифицированной схемы FOLFIRINOX. После неоадъювантной химиотерапии максимальный диаметр опухоли уменьшается с 4,2 сантиметра до 3,5 сантиметра. При попытке этой процедуры шаги, требующие особой осторожности, включают подтверждение резектабельности и мобилизации задней части головки поджелудочной железы, установку французского катетера 8 для подвешивания и опоясывания дорсальной части SMA и SMV, перевязку первой тощей артерии, пораженной опухолью, и идентификацию IPDA.
