Хирургическое вмешательство считается наиболее эффективным методом улучшения прогноза у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Тем не менее, правая гепатэктомия является сложной процедурой. Развитие лапароскопической хирургии и использование переднего доступа в гепатэктомии справа способствовали развитию лапароскопической передней правой гепатэктомии (LARH).
При ЛАРГ сначала рассекается входной проток печени, а после пересечения печени освобождается правая печеночная перипепатическая связка. Маневр подвешивания, используемый при LARH, может помочь увеличить частоту резекции большой опухоли правой печени. Мы провели это исследование, чтобы оценить осуществимость и безопасность LARH, и наши результаты подтвердили силу LARH.
Это исследование было одобрено Комитетом больницы Чжуцзян Южного медицинского университета 25 августа 2021 года. Здесь мы сообщаем о случае 44-летней женщины, у которой расширенная компьютерная томография верхней части брюшной полости показала гипоинтенсивное образование размером 9,5 х 9,0 х 7,0 кубических сантиметров, занимающее правую печень. Физикальное обследование и лабораторные анализы не выявили существенных отклонений.
При поступлении выявлена первичная опухоль правой печени и выполнена ЛАРГ. Запретить пациенту есть и пить перед операцией. Используйте интубацию трахеи под общим наркозом.
Стерилизовать кожу скрабом на основе 0,5% йода и обработать пациента обычной стерилизованной кожей и стерильными полотенцами. Уложите пациента в положение лежа на спине так, чтобы изголовье кровати было приподнято, ножки кровати опущены, а правая сторона тела пациента наклонена под углом 15 градусов. Сделайте пять разных изогнутых надрезов.
С помощью пневмоперитонеумной иглы проникните в брюшную полость через разрез и установите давление пневмоперитонеума на 13 миллиметров ртутного столба. Рассматривайте изогнутый разрез на пупке как лапароскопическое отверстие, А, два сантиметровых изогнутых разреза, В и Е, как основные операционные отверстия, и два пятимиллиметровых изогнутых разреза, С и D, как вспомогательные операционные отверстия. Троакаром в пять, десять, десять, пять и пять миллиметров пупка, А, ниже мечевидного отростка, В — среднеключичной линии, Е, передней подмышечной линии под правым реберным краем, С, и между операционными разрезами А и В, D. Провести исследование брюшной полости путем проникновения в брюшную полость.
Рассекают углубление между корнем средней печеночной вены, MHV, и правой печеночной веной, RHV. Отделите треугольник желчного пузыря ультразвуковым ножом, чтобы обнажить проток желчного пузыря и артерию. Отрежьте их и удалите желчный пузырь.
Убедитесь, что ассистент оказывает помощь в подъеме печени, а оператор отделяет правую печеночную артерию и правую ветвь воротной вены с помощью ультразвукового ножа и аспиратора. Затем используйте шов, чтобы перевязать RPV, но не пересекайте его сначала, а используйте гомозамок, чтобы пережать RHA. Обведите НПВ снизу вверх и, для коротких печеночных вен, намотайте и перевяжите их, а затем зажмите ультразвуковым ножом, чтобы получить доступ к аваскулярной области за печенью.
Ввести диссектор Голдфингера через заднюю часть печени и выйти через углубление печеночной вены. Установите мочевой катетер на диссекторе Голдфингера и шунтируйте печень, чтобы создать ретропеченочный туннель. Используйте мочевой катетер, чтобы поднять печень и помочь обнажить плоскость резекции печени во время диссекции печени.
Разрез паренхимы печени ультразвуковым ножом по ишемической линии печени и значительного кровотечения не возникало до тех пор, пока опухоль не была удалена вместе с правой печенью. Во-первых, вскрыть нижнюю гепатодуоденальную связку ультразвуковым ножом и использовать стерильный браслет для шунтирования гепатодуоденальной связки в качестве предварительно блокирующей ленты для выполнения первой прикорневой окклюзии и уменьшения кровотечения при необходимости. Когда это возможно, используйте ультразвуковой нож для пересечения паренхимы печени вдоль MHV, и во время этого процесса более толстые трубы, которые встречаются, могут быть отрезаны путем перевязки швов и клипирования гомозамка.
Отдельно освободите правую переднюю и заднюю блестки и впоследствии рассеките их с помощью Endo-GIA. Трансекта RHV с помощью Endo-GIA. После полного отсечения печеночной паренхимы исследуют наличие рефлюксных сосудов снизу вверх и отделяют и перевязывают сосуды один за другим.
Отделите правую печеночную коронарную и треугольную связки с помощью ультразвукового ножа с помощью ассистента для обеспечения воздействия. Поместите образец в мешок для образцов и сделайте поперечный разрез на пересечении правой среднеключичной линии и пупочной линии, чтобы полностью удалить образец. Установите лапароскопическую дренажную трубку на участок печени и выйдите из правой нижней части живота после подтверждения отсутствия активного кровотечения в брюшной полости.
Послеоперационная усиленная компьютерная томография показала изменения после резекции правой гепатоцеллюлярной карциномы, что свидетельствует о другой резецированной правой печени с вдавливанием наружной дренажной трубки в зоне операции по сравнению с той, которая наблюдалась при предоперационной визуализации. Соответствующие результаты LARH представлены в таблице 1. Пациент, показанный на видео, хорошо восстановился после операции и был отправлен обратно в палату.
Операция длилась 180 минут с интраоперационной кровопотерей около 150 миллилитров, которая не требовала переливания крови. Интраоперационный диурез составил 800 миллилитров. Время установления ретро-печеночного канала и пересечения паренхимы печени составляет 15 минут и 35 минут соответственно, а время Прингла – два.
Пациент выздоровел без послеоперационных осложнений и был выписан на восьмые сутки после операции. Период безрецидивной выживаемости пациента составил 17 месяцев, и он был еще жив. На рисунках 1 и 8 показана разница между предоперационной и послеоперационной КТ пациента.
Интраоперационная кровопотеря у пациентов в группе ЛАРГ была меньше, чем у пациентов в группе лапароскопической традиционной гепатэктомии правой руки, ЛКРГ. Ретро-печеночный туннель был успешно установлен у пациентов, перенесших ЛАРГ без массивного кровотечения, и катетер был использован для завершения маневра подвешивания. Медиана времени установления ретро-печеночного канала у пациентов в группе ЛАРГ составила 15 минут.
Время рассечения паренхимы печени у пациентов группы ЛАРГ было меньше. Кроме того, пациенты в группе LARH имели более короткие сроки послеоперационного пребывания в стационаре. Частота осложнений в группе LARH была лучше, чем в группе LCRH.
Обе группы пациентов успешно завершили операцию, и смерть после операции не наступила. Четверо из 82 пациентов были потеряны для последующего наблюдения, а 78 пациентов были включены в анализ выживаемости при наблюдении от 8 до 69 месяцев со средней продолжительностью наблюдения 32 месяца. В группе LARH одно-, трех- и пятилетние показатели DFS были лучше, чем в группе LCRH (показано на рисунке 10).
Показатели одно-, трех- и пятилетней ОВ были лучше в группе LARH по сравнению с таковыми в группе LCRH из рисунка 11. Многофакторный анализ показал, что ЛАРГ, отсутствие сосудистого опухолевого тромба и кровопотеря менее 250 миллилитров ассоциировались с более длительным ДФС из таблицы 4. Заключение:На основании полученных результатов мы пришли к выводу, что LARH может эффективно уменьшать кровопотерю, ускорять транссекцию печени и снижать рецидив опухоли по сравнению с LCRH.
LARH предполагает меньший контакт и экструзию, что согласуется с принципом отсутствия опухоли«Таким образом, мы предполагаем, что LARH может быть полезной стратегией лечения большой гепатоцеллюлярной карциномы правой руки.
