Hépatectomie antérieure droite laparoscopique : une expérience monocentrique

La chirurgie est considérée comme la méthode la plus efficace pour améliorer le pronostic chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire. Cependant, l’hépatectomie droite est une procédure difficile. Le développement de la chirurgie laparoscopique et l’utilisation de l’approche antérieure dans l’hépatectomie droite ont favorisé l’hépatectomie laparoscopique antérieure droite, LARH.

Dans le LARH, le canal d’entrée hépatique est d’abord disséqué et le ligament périhépatique hépatique droit est libéré après une transsection hépatique. La manœuvre de suspension utilisée dans le LARH peut aider à augmenter le taux de résection de la grosse tumeur hépatique droite. Nous avons mené cette étude pour évaluer la faisabilité et l’innocuité du LARH, et nos résultats ont confirmé la force du LARH.

Cette étude a été approuvée par le comité de l’hôpital Zhujiang de l’Université médicale du Sud le 25 août 2021. Nous rapportons ici le cas d’une femme de 44 ans dont la tomodensitométrie améliorée de la partie supérieure de l’abdomen a montré une masse hypointense de 9,5 x 9,0 x 7,0 centimètres cubes occupant le foie droit. L’examen physique et les tests de laboratoire n’ont révélé aucune anomalie significative.

Le diagnostic d’admission a révélé une tumeur hépatique droite primitive et nous avons réalisé un LARH. Interdire au patient de manger et de boire avant la chirurgie. Utiliser l’intubation trachéale sous anesthésie générale.

Stérilisez la peau avec un gommage à base d’iode à 0,5 % et traitez le patient avec une peau stérilisée conventionnelle et des draps de serviettes stériles. Placez le patient en décubitus dorsal avec la tête du lit surélevée, les pieds du lit abaissés et le côté droit du corps du patient incliné à 15 degrés. Faites cinq incisions incurvées différentes.

Utilisez l’aiguille du pneumopéritoine pour pénétrer dans la cavité abdominale à travers l’incision et réglez la pression du pneumopéritoine à 13 millimètres de mercure. Considérez l’incision incurvée sur l’ombilic comme le trou laparoscopique, A, deux incisions incurvées d’un centimètre, B et E, comme les principaux trous opératoires, et deux incisions incurvées de cinq millimètres, C et D, comme les trous opératoires auxiliaires. Le trocart de cinq, dix, dix, cinq et cinq millimètres ont été ponctionnés l’ombilic, A, sous l’apophyse xiphoïde, B, la ligne médio-claviculaire, E, la ligne axillaire antérieure sous le bord costal droit, C, et entre les incisions opératoires A et B, D.Effectuer une exploration abdominale en pénétrant dans la cavité abdominale.

Disséquez le renfoncement entre la racine de la veine hépatique moyenne, MHV, et la veine hépatique droite, RHV. Séparez le triangle de la vésicule biliaire avec un couteau à ultrasons pour exposer le canal et l’artère de la vésicule biliaire. Coupez-les et retirez la vésicule biliaire.

Assurez-vous que l’assistant aide à soulever le foie et que l’opérateur sépare l’artère hépatique droite et la branche droite de la veine porte avec un couteau à ultrasons et un aspirateur. Ensuite, utilisez une suture pour ligaturer le RPV, mais ne le transectez pas d’abord, et utilisez un verrou homo pour serrer le RHA. Tracez l’IVC de bas en haut et, pour les veines hépatiques courtes, enroulez-les et ligaturez-les, puis serrez-les à l’aide d’un couteau à ultrasons pour accéder à la zone avasculaire derrière le foie.

Insérez le dissecteur Goldfinger dans l’espace postérieur hépatique et sortez par le renfoncement de la veine hépatique. Fixez une sonde urinaire au dissecteur Goldfinger et contournez le foie pour établir un tunnel hépatique rétro. Utilisez la sonde urinaire pour soulever le foie et aider à exposer le plan de résection hépatique pendant la dissection hépatique.

Transectez le parenchyme hépatique avec un couteau à ultrasons le long de la ligne ischémique hépatique et aucun saignement significatif ne s’est produit jusqu’à ce que la tumeur soit retirée avec le foie droit. Tout d’abord, ouvrez le ligament hépatoduodénal inférieur avec un couteau à ultrasons et utilisez le bracelet stérile pour contourner le ligament hépatoduodénal comme bande de pré-blocage afin d’effectuer la première occlusion hilaire et de réduire les saignements si nécessaire. Dans la mesure du possible, utilisez un couteau à ultrasons pour transecter le parenchyme hépatique le long du MHV et pendant le processus, les tuyaux plus épais rencontrés peuvent être coupés par ligature de suture et clipsage homo lock.

Libérez séparément les scintillements antérieur et postérieur droits et transectez-les ensuite à l’aide d’Endo-GIA. Transectez le RHV à l’aide d’Endo-GIA. Après avoir complètement coupé le parenchyme hépatique, examinez la présence de vaisseaux de reflux de bas en haut et séparez et ligaturez les vaisseaux un par un.

Séparez les ligaments coronaires et triangulaires hépatiques droits à l’aide d’un couteau à ultrasons avec l’aide de l’assistant pour assurer l’exposition. Placez l’échantillon dans un sac à échantillon et faites une incision transversale à l’intersection de la ligne médio-claviculaire droite et de la ligne ombilicale, ligne rouge, pour retirer complètement l’échantillon. Placez un tube de drainage laparoscopique au niveau de la section hépatique et sortez par le bas-ventre droit après avoir confirmé qu’il n’y a pas de saignement actif dans la cavité abdominale.

La TDM postopératoire améliorée a montré des changements après la réséquation du carcinome hépatocellulaire droit, suggérant un foie droit réséqué différent avec une indentation du tube de drainage externe dans la zone opératoire par rapport à celui observé lors de l’imagerie préopératoire. Les résultats pertinents de LARH sont présentés dans le tableau 1. Le patient présenté dans la vidéo s’est bien rétabli après l’opération et a été renvoyé dans le service.

L’opération a duré 180 minutes avec une perte de sang peropératoire d’environ 150 millilitres qui n’a pas nécessité de transfusion sanguine. Le débit urinaire peropératoire était de 800 millilitres. Le temps d’établissement du tunnel rétro-hépatique et le transect du parenchyme hépatique sont respectivement de 15 minutes et 35 minutes, et les temps de Pringle sont de deux.

La patiente s’est bien rétablie sans complications postopératoires et est sortie de l’hôpital le huitième jour postopératoire. La période de survie sans maladie du patient était de 17 mois et était toujours en vie. Les figures un et huit ont montré la différence entre la TDM préopératoire et postopératoire du patient.

La perte de sang peropératoire chez les patients du groupe LARH était inférieure à celle des patients du groupe hépatectomie droite conventionnelle laparoscopique, groupe LCRH. Le tunnel rétro-hépatique a été établi avec succès chez les patients qui ont subi une LARH sans hémorragie massive et le cathéter a été utilisé pour compléter la manœuvre d’accrochage. Le temps médian d’établissement du tunnel rétro-hépatique chez les patients du groupe LARH était de 15 minutes.

Le temps de transection du parenchyme hépatique chez les patients du groupe LARH était plus court. De plus, les patients du groupe LARH ont eu des séjours postopératoires à l’hôpital plus courts. Les taux de complications dans le groupe LARH étaient meilleurs que dans le groupe LCRH.

Les deux groupes de patients ont terminé l’opération avec succès et aucun décès n’est survenu après l’opération. Quatre des 82 patients ont été perdus de vue, et 78 patients ont été inclus dans une analyse de survie à un suivi de huit à 69 mois avec un suivi médian de 32 mois. Dans le groupe LARH, les taux de SFD à un, trois et cinq ans étaient meilleurs que ceux du groupe LCRH (figure 10).

Les taux de SG à un, trois et cinq ans étaient meilleurs dans le groupe LARH que dans ceux du groupe LCRH de la figure 11. L’analyse multivariée a indiqué que le LARH, et l’absence de thrombus tumoral vasculaire, et une perte de sang inférieure à 250 millilitres étaient associés à une DFS plus longue du tableau quatre. Conclusion : Sur la base de nos résultats, nous avons conclu que le LARH peut réduire efficacement la perte de sang, accélérer la transection hépatique et réduire la récidive tumorale par rapport au LCRH.

Le LARH implique moins de contact et d’extrusion, ce qui est en accord avec le principe de l’absence de tumeur"Par conséquent, nous proposons que le LARH pourrait être une stratégie de traitement utile pour le carcinome hépatocellulaire droit de grande taille.