A cirurgia é considerada o método mais eficaz para melhorar o prognóstico em pacientes com carcinoma hepatocelular. No entanto, a hepatectomia direita é um procedimento difícil. O desenvolvimento da cirurgia laparoscópica e o uso da via anterior na hepatectomia direita promoveram a hepatectomia anterior laparoscópica direita, LARH.
No LARH, o ducto de entrada hepático é dissecado primeiro, e o ligamento peri-hepático direito é liberado após a transecção hepática. A manobra de suspensão utilizada na LARH pode ajudar a aumentar a taxa de ressecção do grande tumor hepático direito. Realizamos este estudo para avaliar a viabilidade e a segurança do LARH, e nossos achados confirmaram a força do LARH.
Este estudo foi aprovado pelo Hospital Zhujiang do Comitê da Universidade Médica do Sul em 25 de agosto de 2021. Relatamos o caso de uma mulher de 44 anos de idade, cuja tomografia computadorizada de alta altura mostrou massa hipointensa de 9,5 por 9,0 por 7,0 centímetros cúbicos ocupando o fígado direito. O exame físico e os exames laboratoriais não revelaram alterações significativas.
O diagnóstico de admissão revelou tumor primário de fígado direito e realizamos LARH. Proibir o paciente de comer e beber antes da cirurgia. Usar intubação traqueal sob anestesia geral.
Esterilizar a pele com esfoliação à base de iodo 0,5% e tratar o paciente com pele esterilizada convencional e folhas de toalha estéreis. Coloque o paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeceira do leito elevada, os pés da cama abaixados e o lado direito do corpo do paciente inclinado a 15 graus. Faça cinco incisões curvas diferentes.
Use a agulha de pneumoperitônio para penetrar na cavidade abdominal através da incisão e ajuste a pressão de pneumoperitônio para 13 milímetros de mercúrio. Considere-se a incisão curva no umbigo como o orifício laparoscópico, A, duas incisões curvas de um centímetro, B e E, como os orifícios principais de operação, e duas incisões curvas de cinco milímetros, C e D, como os orifícios auxiliares de operação. Foram puncionados os trocartes de cinco, dez, dez, cinco e cinco milímetros do umbigo, A, abaixo do processo xifoide, B, linha hemiclavicular, E, linha axilar anterior sob o rebordo costal direito, C, e entre as incisões operatórias A e B, D.Realizar exploração abdominal penetrando na cavidade abdominal.
Dissecar o recesso entre a raiz da veia hepática média, MHV, e a veia hepática direita, RHV. Separe o triângulo da vesícula biliar com uma faca ultrassônica para expor o ducto e a artéria da vesícula biliar. Corte-os e remova a vesícula biliar.
Certifique-se de que o assistente auxilia no levantamento do fígado e o operador separa a artéria hepática direita e o ramo direito da veia porta com uma faca ultrassônica e aspirador. Em seguida, use uma sutura para ligar a VPR, mas não a transeccione primeiro, e use uma trava homo para pinçar a CCA. Trace a VCI de baixo para cima e, para as veias hepáticas curtas, enrole-as e ligue-as e, em seguida, aperte-as usando uma faca ultrassônica para acessar a área avascular atrás do fígado.
Inserir o dissector de Goldfinger através do espaço posterior hepático e sair pelo recesso da veia hepática. Fixe um cateter urinário no dissector de Goldfinger e contorne o fígado para estabelecer um túnel retro-hepático. Use o cateter urinário para levantar o fígado e auxiliar na exposição do plano de ressecção hepática durante a dissecção hepática.
Transeccionar o parênquima hepático com um bisturi ultra-sônico ao longo da linha isquêmica hepática e nenhum sangramento significativo ocorreu até que o tumor fosse removido juntamente com o fígado direito. Primeiramente, abra o ligamento hepatoduodenal inferior com uma faca ultrassônica e use a pulseira estéril para contornar o ligamento hepatoduodenal como uma banda de pré-bloqueio para realizar a primeira oclusão hilar e reduzir o sangramento, se necessário. Quando possível, use uma faca ultrassônica para transeccionar o parênquima hepático ao longo do MHV e, durante o processo, tubos mais espessos que são encontrados podem ser cortados por ligadura de sutura e clipagem homo lock.
Liberar separadamente os brilhos anteriores e posteriores direitos e posteriormente transeccioná-los com Endo-GIA. Transeccionar o RHV usando Endo-GIA. Depois de cortar completamente o parênquima hepático, examinar a presença de vasos de refluxo de baixo para cima e separar e ligar os vasos um a um.
Separe os ligamentos coronários e triangulares hepáticos direitos usando uma faca ultrassônica com a ajuda do assistente para garantir a exposição. Coloque o espécime em uma bolsa e faça uma incisão transversal na intersecção da linha hemiclavicular direita com a linha umbilical, linha vermelha, para remover o espécime completamente. Coloque um tubo de drenagem laparoscópica na seção hepática e saia do abdome inferior direito após confirmar que não há sangramento ativo na cavidade abdominal.
A TC pós-operatória mostrou alterações após a ressecção do carcinoma hepatocelular direito, sugerindo um fígado direito ressecado diferente com indentação do dreno externo na área operatória em comparação com o observado durante a imagem pré-operatória. Os desfechos relevantes da LARH são mostrados na tabela um. O paciente apresentado no vídeo se recuperou bem após a cirurgia e foi encaminhado de volta para a enfermaria.
A operação durou 180 minutos, com perda sanguínea intraoperatória de aproximadamente 150 mililitros, sem necessidade de transfusão sanguínea. A diurese urinária intraoperatória foi de 800 mililitros. O tempo de estabelecimento do túnel retro-hepático e transeccionamento do parênquima hepático é de 15 minutos e 35 minutos, respectivamente, e o tempo de Pringle é dois.
O paciente evoluiu bem, sem complicações pós-operatórias, recebendo alta hospitalar no oitavo dia de pós-operatório. O paciente apresentou sobrevida livre de doença de 17 meses e ainda estava vivo. As figuras um e oito mostraram a diferença entre a TC pré e pós-operatória do paciente.
A perda sanguínea intraoperatória entre os pacientes do grupo LARH foi menor do que a dos pacientes do grupo hepatectomia direita convencional laparoscópica, LCRH. O túnel retro-hepático foi estabelecido com sucesso em pacientes submetidos à LARH sem hemorragia maciça e o cateter foi utilizado para completar a manobra de penduricalho. A mediana do tempo para estabelecimento do túnel retro-hepático nos pacientes do grupo LARH foi de 15 minutos.
O tempo de transecção do parênquima hepático entre os pacientes do grupo LARH foi menor. Além disso, os pacientes do grupo LARH tiveram menor tempo de internação pós-operatória. As taxas de complicações no grupo LARH foram melhores do que no grupo LCRH.
Os dois grupos de pacientes completaram a operação com sucesso e nenhum óbito ocorreu após a operação. Quatro dos 82 pacientes foram perdidos no seguimento, e 78 pacientes foram incluídos em uma análise de sobrevida em um seguimento de oito a 69 meses, com um seguimento mediano de 32 meses. No grupo LARH, as taxas de SLD de um, três e cinco anos foram melhores do que as do grupo LCRH da figura 10.
As taxas de SG em um, três e cinco anos foram melhores no grupo LARH em comparação com aquelas no grupo LCRH da figura 11. A análise multivariada indicou que o LARH, a ausência de trombo tumoral vascular e a perda sanguínea inferior a 250 mililitros foram associados com SLD mais longa da tabela quatro. Conclusão: Com base em nossos resultados, concluímos que a LARH pode efetivamente reduzir a perda sanguínea, acelerar a transecção hepática e reduzir a recorrência tumoral em comparação com a LCRH.
A LARH envolve menos contato e extrusão, o que concorda com o princípio livre de tumor"Portanto, propomos que a LARH poderia ser uma estratégia de tratamento útil para o carcinoma hepatocelular direito grande.
