La chirurgia è considerata il metodo più efficace per migliorare la prognosi nei pazienti con carcinoma epatocellulare. Tuttavia, l'epatectomia destra è una procedura difficile. Lo sviluppo della chirurgia laparoscopica e l'uso dell'approccio anteriore nell'epatectomia destra hanno promosso l'epatectomia laparoscopica anteriore destra, LARH.
Nella LARH, il dotto epatico viene sezionato per primo e il legamento periepatico destro viene liberato dopo la transezione epatica. La manovra di sospensione utilizzata nella LARH può aiutare ad aumentare il tasso di resezione del tumore epatico destro di grandi dimensioni. Abbiamo condotto questo studio per valutare la fattibilità e la sicurezza di LARH e i nostri risultati hanno confermato la forza di LARH.
Questo studio è stato approvato dal Comitato dell'Ospedale di Zhujiang della Southern Medical University il 25 agosto 2021. Qui riportiamo il caso di una donna di 44 anni la cui tomografia computerizzata potenziata dell'addome superiore ha mostrato una massa ipointensa di 9,5 x 9,0 x 7,0 centimetri cubici che occupa il fegato destro. L'esame obiettivo e i test di laboratorio non hanno rivelato anomalie significative.
La diagnosi di ricovero ha rivelato un tumore epatico destro primario e abbiamo eseguito LARH. Vietare al paziente di mangiare e bere prima dell'intervento chirurgico. Utilizzare l'intubazione tracheale in anestesia generale.
Sterilizzare la pelle con uno scrub a base di iodio allo 0,5% e trattare il paziente con pelle sterilizzata convenzionale e lenzuola sterili. Posizionare il paziente in posizione supina con la testata del letto sollevata, i piedi del letto abbassati e il lato destro del corpo del paziente inclinato di 15 gradi. Fai cinque diverse incisioni curve.
Utilizzare l'ago per pneumoperitoneo per penetrare nella cavità addominale attraverso l'incisione e impostare la pressione del pneumoperitoneo a 13 millimetri di mercurio. Si consideri l'incisione curva sull'ombelico come foro laparoscopico, A, due incisioni curve di un centimetro, B ed E, come fori operativi principali, e due incisioni curve da cinque millimetri, C e D, come fori operatori ausiliari. Il trocar di cinque, dieci, dieci, cinque e cinque millimetri è stato perforato l'ombelico, A, sotto il processo xifoideo, B, la linea medioclavicolare, E, linea ascellare anteriore sotto il margine costale destro, C, e tra le incisioni dell'operazione A e B, D. Eseguire l'esplorazione addominale penetrando nella cavità addominale.
Sezionare l'incavo tra la radice della vena epatica media, MHV, e la vena epatica destra, RHV. Separare il triangolo della cistifellea con un coltello ad ultrasuoni per esporre il dotto e l'arteria della cistifellea. Tagliali e rimuovi la cistifellea.
Assicurarsi che l'assistente assista nel sollevamento del fegato e che l'operatore separi l'arteria epatica destra e il ramo destro della vena porta con un coltello a ultrasuoni e un aspiratore. Quindi utilizzare una sutura per legare l'RPV ma non sezionarlo prima, e utilizzare un blocco omo per bloccare l'RHA. Tracciare l'IVC dal basso verso l'alto e, per le vene epatiche corte, avvolgerle e legarle e poi bloccarle utilizzando un coltello ad ultrasuoni per accedere all'area avascolare dietro il fegato.
Inserire il dissettore Goldfinger attraverso lo spazio posteriore epatico ed uscire attraverso l'incavo della vena epatica. Fissare un catetere urinario al dissettore Goldfinger e bypassare il fegato per stabilire un tunnel retroepatico. Utilizzare il catetere urinario per sollevare il fegato e aiutare a esporre il piano di resezione epatica durante la dissezione epatica.
Tranciare il parenchima epatico con un coltello ad ultrasuoni lungo la linea ischemica epatica e non si è verificato alcun sanguinamento significativo fino a quando il tumore non è stato rimosso insieme al fegato destro. In primo luogo, aprire il legamento epatoduodenale inferiore con un coltello ad ultrasuoni e utilizzare il braccialetto sterile per bypassare il legamento epatoduodenale come fascia di pre-blocco per eseguire la prima occlusione ilare e ridurre il sanguinamento se necessario. Quando possibile, utilizzare un coltello ad ultrasuoni per sezionare il parenchima epatico lungo l'MHV e durante il processo, i tubi più spessi che si incontrano possono essere tagliati dalla legatura della sutura e dal clipping homo lock.
Liberare separatamente i luccichii anteriori e posteriori destri e successivamente tranciarli con Endo-GIA. Transect l'RHV utilizzando Endo-GIA. Dopo aver tagliato completamente il parenchima epatico, esaminare la presenza di vasi di reflusso dal basso verso l'alto e separare e legare i vasi uno per uno.
Separare i legamenti coronarici e triangolari epatici destri utilizzando un coltello a ultrasuoni con l'aiuto dell'assistente per garantire l'esposizione. Posizionare il campione in una sacca per campioni e praticare un'incisione trasversale all'intersezione della linea medioclavicolare destra e della linea ombelicale, linea rossa, per rimuovere del tutto il campione. Posizionare un tubo di drenaggio laparoscopico nella sezione del fegato e uscire dall'addome inferiore destro dopo aver confermato l'assenza di sanguinamento attivo nella cavità addominale.
La TC potenziata postoperatoria ha mostrato cambiamenti dopo la resezione del carcinoma epatocellulare destro, suggerendo un fegato destro resecato diverso con rientranza del tubo di drenaggio esterno nell'area operatoria rispetto a quello osservato durante l'imaging preoperatorio. I risultati rilevanti di LARH sono riportati nella prima tabella. Il paziente presente nel video si è ripreso bene dopo l'intervento ed è stato rimandato in reparto.
L'intervento è durato 180 minuti con una perdita di sangue intraoperatoria di circa 150 millilitri che non ha richiesto trasfusioni di sangue. La produzione urinaria intraoperatoria è stata di 800 millilitri. Il tempo di creazione del tunnel retroepatico e di transezione del parenchima epatico è rispettivamente di 15 minuti e 35 minuti, e i tempi di Pringle sono due.
Il paziente si è ripreso bene senza complicanze postoperatorie ed è stato dimesso l'ottavo giorno postoperatorio. Il periodo di sopravvivenza libera da malattia del paziente è stato di 17 mesi ed era ancora vivo. La figura uno e otto hanno mostrato la differenza tra TC preoperatoria e postoperatoria del paziente.
La perdita di sangue intraoperatoria tra i pazienti nel gruppo LARH è stata inferiore a quella dei pazienti nel gruppo epatectomia destra convenzionale laparoscopica, gruppo LCRH. Il tunnel retroepatico è stato stabilito con successo nei pazienti sottoposti a LARH senza emorragia massiva e il catetere è stato utilizzato per completare la manovra di sospensione. Il tempo mediano per la creazione del tunnel retroepatico nei pazienti nel gruppo LARH è stato di 15 minuti.
Il tempo di transezione del parenchima epatico tra i pazienti nel gruppo LARH è stato inferiore. Inoltre, i pazienti del gruppo LARH hanno avuto degenze ospedaliere postoperatorie più brevi. I tassi di complicanze nel gruppo LARH erano migliori di quelli nel gruppo LCRH.
I due gruppi di pazienti hanno completato con successo l'operazione e non si è verificato alcun decesso dopo l'operazione. Quattro degli 82 pazienti sono stati persi al follow-up e 78 pazienti sono stati inclusi in un'analisi di sopravvivenza a un follow-up da otto a 69 mesi con un follow-up mediano di 32 mesi. Nel gruppo LARH, i tassi di DFS a uno, tre e cinque anni erano migliori di quelli del gruppo LCRH dalla figura 10.
I tassi di OS a uno, tre e cinque anni erano migliori nel gruppo LARH rispetto a quelli nel gruppo LCRH dalla figura 11. L'analisi multivariata ha indicato che LARH, e nessun trombo tumorale vascolare e perdita di sangue inferiore a 250 millilitri erano associati a DFS più lunghi dalla tabella quattro. Conclusione: Sulla base dei nostri risultati, abbiamo concluso che l'LARH può ridurre efficacemente la perdita di sangue, accelerare la transezione del fegato e ridurre la recidiva del tumore rispetto all'LCRH.
L'LARH comporta meno contatto ed estrusione, il che concorda con il principio dell'assenza di tumore"Pertanto, proponiamo che l'LARH possa essere un'utile strategia di trattamento per il carcinoma epatocellulare destro di grandi dimensioni.
